Բացել գլխավոր ցանկը

Քաղցկեղ

ուռուցք, որը վտանգ է ներկայացնում օրգանիզմի կյանքի համար

Քաղցկեղ, հիվանդությունների խումբ, որի հիմքում բջջի չկանոնակարգված բազմացումն է և դեպի այլ օրգաններ տարածվելու պոտենցիալ ունակությունը[2][3]։ Ի հակադրություն քաղցկեղի, բարորակ ուռուցքների մեծամասնությունը չի տարածվում օրգանիզմի այլ մասեր[3] (բացառ.՝ արգանդի բարորակ լեյոմիոմա[4])։ Հնարավոր ախտանիշներն են՝ արյունահոսություն, ձգձգվող հազ, առանց ակնհայտ պատճառի քաշի կորուստ և այլն[5]։ Այս ախտանիշները կարող են ի հայտ գալ ինչպես քաղցկեղի, այնպես էլ այլ հիվանդությունների դեպքում[5]։ Մարդկանց շրջանում հանդիպում է քաղցկեղի ավելի քան 100 տեսակ[3]։

Քաղցկեղ
Cancer
Tumor Mesothelioma2 legend.jpg
Բջջի չկանոնակարգված բազմացման հետևանքով առաջացած ուռուցք, որը կարող է մետաստազավորվել օրգանիզմի այլ հատվածներ
Տեսակհիվանդություն[1]
Ենթադասdisease of cellular proliferation[1] և Մկանուռուցք
ՊատճառԺառանգական նախատրամադրվածություն, միջավայրի վնասակար գործոններ, ապրելակերպ
Բուն պատճառC9305[1]
Փոխանցման ձևՈչ վարակիչ
Հիվանդության ախտանշաններՑավ, արյունահոսություն, թուլություն, քաշի կորուստ և այլն
Հետևանքcancer pain
Վնասում էՈւռուցքի տեղակայման օրգանը, մետաստազների տեղակայման օրգանները, ընդհանուր օրգանիզմը
Բժշկական մասնագիտությունուռուցքաբանություն
ՀՄԴ-10C00-C97
Հիվանդությունների բազա28843
MedlinePlus001289
MeSHIDD009369
Disease OntologyDOID:162
NCI ThesaurusC9305[1]
Անվանվել էխեցգետնանմաններ
Հոմանիշներչարորակ ուռուցք, չարորակ նորագոյացություն
Ռիսկի գործոններտարիք, ծխել, ալկոհոլի չարաշահում, ֆիզիկական ակտիվության բացակայություն, սննդակարգում մրգերի ու բանջարեղենի աղքատություն և այլն
ԱխտորոշումՌենտգեն հետազոտությու, ուլտրաձայնային հետազոտություն, ՀՇ, ՄՌՇ, էնդոսկոպիա, բիոպսիա
Տարբերակիչ ախտորոշումԲարորակ նորագոյացություններից
Բուժումքիմիոթերապիա, ճառագայթային թերապիա, հորմոնալ թերապիա, թիրախային թերապիա, վիրահատություն
Բարդություններարյունահոսություն, աղիքային անանցանելիություն, ուռուցքային էմբոլիա և այլն
Հաճախություն90.5 միլիոն (2015թ.)
Մահացություն8.8 միլիոն (2015թ.)
Կանխատեսում5 տարվա ապրելիությունը՝ 66%
Cancer Վիքիպահեստում

Ծխախոտի օգտագործումը քաղցկեղից մահացության 22%-ի պատճառն է[2]։ Եվս 10% մահացության պատճառն է ճարպակալումը, ոչ ռացիոնալ սննդակարգը, ցածր ֆիզիկական ակտիվությունը, ալկոհոլի չարաշահումը[2][6][7]։ Այլ գործոններից են ինֆեկցիաները, իոնիզացնող ճառագայթումը և միջավայրի աղտոտվածությունը[8]։ Արդի աշխարհում քաղցկեղի 15%-ի պատճառը այնպիսի կենսաբանական ախտածիններն են, ինչպիսիք են հելիկոբակտեր պիլորին (Helicobacter pylori), հեպատիտ B-ն, հեպատիտ-C-ն, մարդու պապիլոմա վիրուսը (Human papillomavirus infection), Էպշտեյն-Բարր վիրուսը (Epstein-Barr virus), մարդու իմունային անբավարարության վիրուսը (ՄԻԱՎ, HIV)[2]։ Այս գործոններն իրենց ազդեցությունը թողնում են փոփոխելով բջջի գեները[9]։ Գենետիկ փոփոխությունները տեղի են ունենում նախքան քաղցկեղի զարգանալը[9]։ Մոտ 5-10% դեպքերում գենետիկ փոփոխույթունները ժառանգված են լինում ծնողներից[10]։ Քաղցկեղը կարող է հայտնաբերվել նշաններով, ախտանիշներով և հետազոտություններով։ Ախտորոշմանը նպաստում են նաև բժշկական տեսանակարահանող միջոցները և բիոպսիան[11]։

Քաղցկեղով կարող են տառապել անգամ չծխող, նորմալ քաշ ունեցող, ալկոհոլը չչարաշահող, մրգեր ու բանաջարեղեն օգտագործող, քաղցկեղածին ինֆեկցաների դեմ պատվաստված մարդիկ[12][13]։ Սկրինինգի օգնությամբ քաղցկեղի ախտորոշումը կիրառելի է արգանդի վզիկի և ուղիղ աղու քաղցկեղի դեպքում[14]։ Սկրինինգ թեստերի նպատակահարմարությունը կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքում հաստատված չէ[14][15]։ Քաղցկեղը հաճախ բուժվում է ճառագայթային թերապիայի, վիրաբուժական միջամտության, քիմիոթերապիայի և թիրախային թերապիայի համակցության միջոցով[2][16]։ Ցավի և այլ ախտանիշների թեթևացումը հիվանդի խնամքի կարևոր բաղադրիչն են։ Պալիատիվ խնամքը կարևոր է հիվանդության ծանր ընթացքի դեպքում[2]։ Ապրելիությունը կախված է քաղցկեղի տեսակից և բուժման սկզբում հիվանդության փուլից[9]։ Քաղցկեղ ունեցող 15 տարեկանից ցածր երեխաների 5 տարվա ապրելիության ցուցանիշը գերազանցում է 80 %-ը[17]։ ԱՄՆ-ում քաղցկեղ ունեցողների 5 տարվա ապրելիության ցուցանիշը 66% է[18]։

2015 թվականին քաղցկեղով էր տառապում 90,5 միլիոն մարդ։ Տարեկան գրանցվում է 14,1 միլիոն նոր դեպք (այս թիվը մաշկային քաղցկեղներից ներառում է միայն մելանոման )[9]։ Քաղցկեղի պատճառով տարեկան մահանում է 8,8 միլիոն մարդ (ընդհանուր մահացության 15,7%-ը)։ Տղամարդկանց մոտ քաղցկեղի ամենահաճախ հանդիպող տեսակներն են թոքի քաղցկեղը, շագանակագեղձի քաղցկեղը, հաստ աղու և ուղիղ աղու քաղցկեղը, ստամոքսի քաղցկեղը[19]։ Կանանց մոտ ամենահաճախ հանդիպող տեսակներն են կրծքագեղձի քաղցկեղը, հաստ աղու և ուղիղ աղու քաղցկեղը, թոքի քաղցկեղը և արգանդի վզիկի քաղցկեղը[9]։ Եթե մաշկային քաղցկեղի բոլոր տեսակները ներառվեին քաղցկեղի նոր դեպքերի տարեկան ցուցանիշում, ապա դեպքերը կաճեին 40 տոկոսով[20][21]։ Երեխաների մոտ սուր լիմֆոբլաստային լեյկեմիան և գլխուղեղի ուռուցքներն ամենահաճախն են հանդիպում (բացառությամբ Աֆրիկայի, որտեղ ոչ-Հոջկինի լիմֆոման հանդիպում է ավելի հաճախ)[17]։ 2012 թվականին 15 տարեկանից ցածր 165․000 երեխայի մոտ ախտորոշվել է քաղցկեղ[19]։ Քաղցկեղի ռիսկն աճում է տարիքի հետ, և քաղցկեղի շատ տեսակներ ավելի հաճախ հանդիպում են զարգացած երկրներում[9]։ Հաճախականությունն ավելանում է մարդկանց կյանքի տևողության ավելացման և զարգացած երկրներում ապրելակերպի փոփոխության հետ[22]։ Քացկեղի հետ կապված ֆինանսական ծախսերը 2010 թվականին աճել են մինչև 1,16 տրիլիոն դոլար[23]։

Բովանդակություն

ՍահմանումներԽմբագրել

Քաղցկեղները հիվանդությունների մեծ ընտանիք են, որոնք ներառում են բջջի չկարգավորված աճն ու օրագանիզմի այլ հատվածներ տարածվելու ունակությունը[2][3]։ Քաղցկեղի ժամանակ առաջանում են զանազան նորագոյացություններ։ Նորագոյացությունը կամ ուռուցքը բջիջների խումբ է, որոնք անվերահսկելիորեն բազմանում են և ունակ են ձևավորելու ուռուցք կամ դիֆուզ կերպով տարածվել[24][25]։

Բոլոր քաղցկեղային բջիջներին բնորոշ է 6 առանձնահատկություն։ Չարորակ ուռուցքի առաջացման համար անհրաժեշտ են հետևյալ առանձնահատկությունները[26]

  • Բջջի աճ և կիսում արտաքին ազդանշանման բացակայությամբ
  • Շարունակական աճ և բազմացում անգամ երբ կա հակառակ ազդանշանում
  • Բջջի ծրագրավորված մահվան բացակայություն
  • Բջջի բաժանման անսահման քանակ
  • Արյունատար անոթների առաջացման խթանում
  • Հյուվածքների ներսփռանք և մետաստազների առաջացում[27]

Նորմալ բջջից չարորակ ուռուցքի առաջացումը ներառում է բազմաթիվ քայլեր, որոնք հայտնի են չարորակացում անվամբ[27][28]։

Նշաններ և ախտանիշներԽմբագրել

Քաղցկեղի ապտանիշները կախված են ուռուցքի տեղակայումից

Քաղցկեղի առաջացման սկզբնական փուլերում ախտանիշներ չկան։ Նշաններն ու ախտանիշները հայտնվում են, երբ ուռուցքը մեծանում և/կամ խոցոտվում է։ Դրանք կախված են քաղցկեղի տեսակից և տեղակայումից։ Շատերն առաջանում են նաև այլ հիվանդությունների դեպքում։ Քաղցկեղին յուրահատուկ ախտանիշները քիչ են։ Քաղցկեղը «մեծ նմանակող» է, քանի որ կարող է կրկնել այլ հիվանդությունների ախտանիշները։ Քաղցկեղ ունեցող շատ մարդիկ նախ բուժում են ստացել այլ հիվանդության համար, որը կարող էր իրենց ախտանիշների պատճառ հանդիսանալ[29]։

Ախտորոշումից հետո մարդիկ կարող են դառնալ մտահոգ և դեպրեսիվ։ Քաղցկեղով տառապող մարդկանց մոտ ինքնասպանությունների հաճախականությունը կրկնակի աճում է[30]։

Տեղային ախտանիշներԽմբագրել

Տեղային ախտանիշները կարող են պայմանավորված լինել ուռուցքի զանգվածով և խոցոտման առկայությամբ։ Օրինակ` թոքի քաղցկեղի դեպքում ուռուցքը կարող է ճնշել բրոնխը առաջացնելով հազ և թոքաբորբ։ Կերակրափողի քաղցկեղը կարող է նեղացնել դրա լուսանցքը և կուլ տալը դարձնել դժվար ու ցավոտ։ Հաստ աղու քաղցկեղը կարող է առաջացնել աղու լուսանցքի նեղացում կամ խցանում, որը կբերի աղիքի ֆունկցիաների խանգարման։ Կրծքագեղձի և ամորձիների քաղցկեղը կարող է առաջացնել տեսանելի կույտ մաշկի տակ ։ Խոցոտման հետևանքով կարող է առաջանալ արյունահոսություն, որը եթե լինի թոքերում կառաջանա արյունախառն հազ։ Աղիներում տեղակայվելու դեպքում արյունահոսության հետևանքով կառաջանա սակավարյունություն, միզապարկի դեպքում՝ արյունամիզություն, արգանդի դեպքում՝ հեշտոցային արյունահոսություն։ Տեղային ցավը առաջանում է հիվանդության առավել ուշ փուլերում։ Քաղցկեղի որոշ տեսակներ կարող են հանգեցնել հեղուկի կուտակման կրծքավանդակի կամ որովայնի խոռոչում[29]։

Համակարգային ախտանիշներԽմբագրել

Համակարգային ախտանիշները անմիջականորեն պայմանավորված չեն ուռուցքով և մետաստազներով։ Դրանք կարող են ներառել անհայտ պատճառով քաշի կորուստ, տենդ, ճարպակալում, մաշկային փոփոխություններ[31]։ Հոջկինի լիմֆոման, սպիտակարյունությունները և լյարդի կամ երիկամի քաղցկեղները կարող են ուղեկցվել կայուն տենդով[29]։


Որոշ քաղցկեղներ կարղ են հարուցել սպեցիֆիկ համակարգային ախտանիշներ, որոնք ստացել են «պարանեոպլաստիկ համախտանիշ» անվանումը։ Օրինակ՝ միասթենիա գրավիսի առաջացումը թիմոմայի դեպքում[29]։

ՄետաստազներԽմբագրել

Քաղցկեղը կարող է տարածվել հարևան օրգանների վրա անմիջականորեն, իսկ ավշային հանգույցների միջոցով և արյունային ճանապարհով դեպի հեռադիր օրգաններ։ Այս երևույթը կոչվում է մետաստազավորում։ Երբ քաղցկեղը տարածվում է արյան միջոցով այն ախտահարում է ամբողջ օրգանիզմը։ Մետաստատիկ քաղցկեղի ախտանիշները կախված են ուռուցքի տեղակայումից և կարող են ներառել ավշային հանգույցների մեծացում (որոնք հաճախ շոշափվում են մաշկի տակից և ունեն կոշտացած կազմություն), լյարդի մեծացում, փայծաղի մեծացում, որոնք կարող են շոշափվել որովայնում, ախտահարված ոսկրերի ցավ կամ կոտրվածքներ, նյարդաբանական ախտանիշներ[29]։

ՊատճառներԽմբագրել

Քաղցկեղների 90-95%-ը միջավայրի գործոնների ազդեցությամբ առաջացած գենային մուտացիաների հետևանք են[8]։ Մնացած 5-10%-ը ժառանգվել են ծնողների գեներից[8]։ Միջավայրի գործոն է համարվում ցանկացած գործոն, որը չի ժառանգվել ծնողներից[32]։ Միջավայրի ամենատարածված քաղցկեղային գործոններն են ծխախոտը (25-30%), սննդակարգը և ճարպակալումը(30-35%), ինֆեկցիաները (15-20%), ճառագայթումը (և՛ իոնիզացնող, և՛ ոչ-իոնիզացնող, մինչև 10%), սթրեսը, ֆիզիկական ակտիվության պակասը և աղտոտվածությունը[8][33]։

Ընդհանուր առմամբ հնարավոր չէ պարզել, թե կոնկրետ տվյալ քաղցկեղն ինչից է առաջացել, քանի որ քաղցկեղածին ոչ մի գործոն չունի իր սպեցիֆիկ նշանը։ Օրինակ՝ եթե տվյալ մարդը ծխում է և ունի թոքի քաղցկեղ, ապա մեծ հավանականությամբ քաղցկեղն առաջացել է ծխախոտի հետևանքով, սակայն յուրաքանչյուր մարդ էլ ունի թոքի քաղցկեղի առաջացման հավանականություն միջավայրի աղտոտվածության, ռադիացիայի և այլ պատճառներով, հետևաբար հնարավոր է, որ այդ մարդու քաղցկեղը պայմանավորված լինի այլ պատճառներով ևս։ Քաղցկեղը վարակիչ հիվանդություն չէ[34]։

ՔիմիկատներԽմբագրել

 
Թոքի քաղցկեղի հաճախականությունը ուղիղ համեմատական է ծխախոտի օգտագործմանը

Թոքի քաղցկեղի զարգացումը սերտորեն կապված է ծխելու հետ։

Այն նյութերը որոնք առաջացնում են քաղցկեղի որոշակի տեսակներ կոչվում են քաղցկեղածին նյութեր (կանցերոգեններ)։ Օրինակ` ծխախոտի ծուխը պայմանավորում է թոքի քաղցկեղի դեպքերի 90%-ը[35]։ Այն առաջացնում է նաև կոկորդի, ստամոքսի, միզապարկի, կերակրափողի և ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ։ Ծխախոտի ծուխը պարունակում է ավելի քան 50 քաղցկեղածին նյութ, ներառյալ նիտրոզոամինները և պոլիցիկլիկ արոմատային ածխաջրածինները[36]։

Ծխախոտի ծուխը «պատասխանատու է» քաղցկեղի հետևանքով մահվան յուրաքանչյուր 5 դեպքից 1-ի համար[37] և 3-ից 1-ի համար՝ զարգացած երկրներում[38]։ Թոքի քաղցկեղից մահվան դեպքերը հայելային կերպով արտացոլում են ծխախոտի օգտագործման մասշտաբներն ԱՄՆ-ում։ Ծխողների թվաքանակի ավելացմանը զուգընթաց ավելանում է նաև թոքի քաղցկեղից մահացությունը և հակառակը[39][40]։

Արևմտյան Եվրոպայում տղամարկանց քաղցկեղի 10%-ը և կանանց քաղցկեղի 3%-ը պայմանավորված են ակոհոլի չարաշահմամբ։ Ալկոհոի չարաշահումից մեծանում է լյարդի և աղեստամոքսային ուղու քաղցկեղի հավանականությունը[41]։ Աշխատանքի հետ կապված նյութերի հետևանքով առաջացող քաղցկեղը կազմում է դեպքերի 2-20%-ը[42], հանգեցնելով 200,000-ից ավել մահվան դեպքերի[43]։ Թոքի քաղցկեղը և մեզոթելիոման կարող են առաջանալ ծխախոտի ծխի ներշնչումից և ասբեստից, սպիտակարյունությունը կարող է առաջանալ բենզենից[43]։

Սննդակարգ և մարմնամարզությունԽմբագրել

Սննդակարգը, ֆիզիկական ակտիվության բացակայությունը և ճարպակալումը մեծացնում են քաղցկեղից մահացությունը 30-35%-ով[8][44]։ Միացյալ նահանգներում մարմնի ավելորդ քաշը ռիսկի գործոն է հանդիսանում քաղցկեղի շատ տեսակների զարգացման համար և մեծ դեր է խաղում 14-20% մահացության մեջ[44]։ Միացյալ թագավորությունում արված հետազոտությունը, որը ներառել է 5 միլիոն մարդ, ցույց է տվել, որ մարմնի զանգվածի ինդեքսի բարձրացումը ռիսկի գործոն է քաղցկեղի 10-ից ավելի տեսակների համար և պայամանավորում է տարեկան 12,000 նոր դեպք այդ երկրում[45]։ Ֆիզիկական ակտիվության բացակայությունը ևս նպաստում է քաղցկեղի զարգացմանը ոչ միայն ազդելով մարմնի զանգվածի վրա, այլ նաև իմունային և էնդոկրին համակարգերի վրա ունեցած բացասական ազդեցության շնորհիվ[44]։ Սննդակարգի բացասական էֆեկտների կեսից ավելին բաժին է ընկնում գերսնուցմանը (չափից դուրս շատ ուտել), ավելի հազվադեպ եմ հանդիպում չափից դուրս քիչ բուսական սննդամթերքի և այլ առողջարար սննդի օգտագործումը։

Որոշ սննդատեսակներ կապված են քաղցկեղի կոնկրետ տեսակի հետ։ Աղի մեծ քանակությունն ասոցացված է ստամոքսի քաղցկեղի հետ, մեծ քանակությամբ սննդային հավելումներն առաջացնում են լյարդի քաղցկեղ[46]: Սննդակարգերի ազգային առանձնահատկությունները կարող են մասնակիորեն բացատրել քաղցկեղի դրսևորումների տարբերությունները տարբեր ազգերի մոտ։ Օրինակ՝ ստամոքսի քաղցկեղն առավել տարածված է Ճապոնիայում, որտեղ սննունդը պարունակում է մեծ քանակությամբ աղ, իսկ հաստ աղու քաղցկեղն առավել տարածված է Միացյալ Նահանգներում։ Էմիգրանտների քաղցկեղային պրոֆիլը սկսում է կրկնօրինակել իրենց նոր երկրի քաղցկեղային պրոֆիլին անգամ առաջին սերնդի մոտ[47]։

ԻնֆեկցիաԽմբագրել

Քաղցկեղից մահացության 18% դեպքերը պայմանավորված են վիրուսային ինֆեկցիայով[8]: Սակայն վիրուսային ինֆեկցիայից քաղցկեղի առաջացման հաճախականությունը տատանվում է ըստ աշխարհագրական դիրքի: Աֆրիկայում այն հասնում է 25%-ի, իսկ զարգացած երկրներում չի գերազանցում 10%-ը[8]: Քաղցկեղ կարող են առաջացնել նաև բակտերիաներն ու պարազիտները:

Օնկովիրուսների (քաղցկեղածին վիրուսների) թվին են պատկանում մարդու պապիլոմավիրուսը (Human papillomavirus) (արգանդի վզիկի քացկեղ), Էպշտեյն-Բարր վիրուսը (B-բջջային լիմֆոպրոլիֆերատիվ հիվանդություն և քթըմպանային կարցինոմա), հերպես-վիրուսը (Կապոշիի սարկոմա և լիմֆոմա), հեպատիտ-B և հեպատիտ-C վիրուսները (լյարդաբջջային կարցինոմա) և մարդու T-բջջային լեյկեմիայի վիրուս-1-ը (T-բջջային լեյկեմիաներ): Բակտերիալ ինֆեկցիաները նույնպես մեծացնում են քաղցկեղի ռիսկը (հելիկոբակտեր պիլորին մեծացնում է ստամոքսի կարցինոմայի հավանականությունը)[48][49]: Քաղցկեղ առաջացնող պարազիտներից են շիստոսոմիա հեմատոբիումը (Schistosoma haematobium) (միզապարկի եղջրացող-ջջային կարցինոմա), լյարդի ծծանը (liver flukes), օպիստորխիս վիվերինին (Opisthorchis viverrini) և կլոնորխիս սինենզիսը (լեղուղիների կարցինոմա)[50]:

ՃառագայթումԽմբագրել

Մետաստազավորվող քաղցկեղի ավելի քանի 10%-ը կապված է ճառագայթման հետ, որը ներառում է ինչպես իոնիզացնող, այնպես էլ ոչ-իոնիզացնող ուլտրամանուշակագույն ճառագայթները[8]։ Իոնացնող ճառագայթման աղբյուր են բժշկական պատկերումը և ռադոն գազը։ Իոնացնող ճառագայթումը առանձնապես հզոր մուտագեն չէ[51]։ Օրինակ՝ բնակչության վրա ռադոն գազի քաղցկեղածին ազդեցությունը համարժեք է պասիվ ծխելուն[51]։ Ճառագայթումը դառնում է ավելի հզոր քաղցկեղածին գործոն, երբ միավորվում է այլ քաղցկեղածին գործոնների հետ։ Օրինակ՝ ռադոն + ծխել[51]։

Ճառագայթումը կարող է առաջացնել քաղցկեղ օրգանիզմի բոլոր հատվածներում, ցանկացած կենդանատեսակի մոտ և ցանկացած տարիքում։ Երեխաների և ծերերի շրջանում ռադիացիայի հետևանքով սպիտակարյունության զարգացման ռիսկը կրկնակի մեծ է հասուն մարդկանց համեմատ։ Նախածննդյան շրջանում ճառագայթման ենթարկվելը տասնապատկում է քաղցկեղագոյացման ռիսկը[51]։

Բժկության մեջ օգտագործվող իոնացնող ճառագայթները փոքր, սակայն գնալով աճող դեր ունեն քաղցկեղի առաջացման գործում։ Իոնացնող ճառագայթումը կարող է օգտագործվել այլ տեսակի քաղցկեղի բուժման համար, սակայն որոշ դեպքերում կարող է հանգեցնել երկրորդ տեսակի ուռուցքի առաջացման[51]։ Իոնացնող ճառագայթումն օգտագործվում է նաև տեսապատկերող հետազոտության մեթոդների համար[52]։

Արևի ճառագայթերի երկարատև ազդեցությունը կարող է հանգեցնել մելանոմայի և մաշկի այլ չարորակ նորագոյացությունների առաջացման[53]։ Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ կարճալիք ուլրտրամանուշակագույն ճառագայթները մաշկի ոչ-մելանոմային չարորակ ուռուցքների հիմնական պատճառն են [53]։

Ոչ իոնիզացնող ռադիոալիքներով ճառագայթումը բջջային հեռախոսներից, էլեկտրաէներգիայի փոխարկիչներից և այլ համանման սարքերից, նկարագրվել է որպես քաղցկեղածին գործոն առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության քաղցկեղի հետազոտության միջազգային գործակալության կողմից[54]։ Այնուամենայնիվ գիտությունը դեռ չի ապացուցել բջջային հեռախոսների և քաղցկեղագոյացման ռիսկի միջև առկա կապը[55]։

ԺառանգականությունԽմբագրել

Քաղցկեղների գերագույն մեծամասնությունը ժառանգական չեն։ Ժառանգական քացկեղները պայմանավորված են ժառանգաբար փոխանցվող գենտիկ դեֆեկտով։ Պոպուլյացիայի 0,3%-ը կրում է գենետիկ մուտցիա, որը մեծապես ազդում է քաղցկեղագոյացման ռիսկի վրա և պայմանավորում քաղցկեղի 3-10%-ը[56]։ Դրանցից մի քանիսն են․ BRCA1 և BRCA2 գեների ժառանգվող մուտացիա, որը 75%-ով մեծացնում է կրծքագեղձի և ձվարանի քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը [56], հաստ աղու ժառանգական ոչ-պոլիպային քաղցկեղ (HNPCC կամ Լինչի սինդրոմ), որը հանդիպում է հաստ աղու քաղցկեղ ունեցող մարդկանց 3%-ի մոտ[57] և այլն։

Ամենամահացու քաղցկեղների ստատիստիկան․ հաստ աղու քաղցկեղի առաջացման հարաբերական ռիսկը, եթե առաջին աստիճանի հարազատի մոտ (ծնող, քույր, եղբայր, երեխա) ախտորոշվել է հիվանդությունը, կազմում է 2[58]։ Նույն ռիսկը թոքի քաղցկեղի համար՝ 1,5 [59] և 1,9՝ շագանակագեղձի քաղցկեղի համար[60]։ Կրծքագեղձի քաղցկեղի հարաբերական ռիսկը 1,8 է, եթե առաջին աստիճանի հարազատի մոտ այն ախտորոշվել է 50 տարեկանում կամ ավելի ուշ, և 3,3 է, եթե այն ախտոտորշվել է ավելի շուտ[61]։

Բարձրահասակ մարդկանց մոտ քաղցկեղի զարգացման ռիսկն ավելի մեծ է, քան ցածրահասակների մոտ, քանի որ նրանք ավելի մեծ թվով բջիջներ ունեն։ Քանի որ հասակը ժառանգականությամբ պայմանավորված լայնորեն տատանվում է, բարձրահասակ մարդկանց մոտ քաղցկեղի զարգացման ռիսկն ավելի մեծ է[62]։

Ֆիզիկական գործոններԽմբագրել

Որոշ նյութեր առաջացնում են քաղցկեղ ավելի շատ իրենց ֆիզիկական հատկությունների պատճառով, քան՝ քիմիական[63]։ Սրա վառ օրինակն է ասբեստի երարատև ազդեցությունը, որն առաջացնում է հանքային թելիկներ, որոնք մեզոթելիոմայի (շճային թաղանթների քաղցկեղի) առաջացման գլխավոր պատճառն են։ Մեզոթելիոմա առավել հաճախ ախտահարում է թոքերը պատող շճային թաղանթը[63]։ Այս դասի մուս նյութերը, բնական և արհեստական ասբեստանման նյութերը, ևս ունեն համանման ազդեցություն[63]։ Թելիկային կազմ չունեցող քաղցկեղածին նյութերից են փոշիացված մետաղական կոբալտը, նիկելը և բյուրեղային սիլիցիումը (կվարց, կրիստոբալիտ, տրիդիմիտ)[63]։ Ֆիզիկական քաղցկեղածինները պետք է հայտնվեն մարդու օրգանիզմում (օրինակ՝ ներշնչման միջոցով) և տարիներ շարունակ կուտակվեն այնտեղ, որպեսզի առաջացնեն քաղցկեղ[63]։

Քաղցկեղի առաջացման հանգեցնող ֆիզիկական տրավմաները հազվադեպ են[64]։ Չեն հայտնաբերվել տվյալներ, որ օրինակ՝ ոսկրի կոտրվածքի հետևանքով առաջանա ոսկրային քաղցկեղ[64]։ Ֆիզիկական տրավման նաև չի համարվում արգանդի վզիկի, կրծքագեղձի, գլխուղեղի քաղցկեղի պատճառ[64]։ Ընդունված է տաք առարկաների քացկեղածին ազդեցությունը։ Հնարավոր է, որ մարմնի նույն հատվածում կրկնվող այրվածքները կարող են առաջացնել մաշկի քաղցկեղ, հատկապես, եթե առկա են նաև քաղցկեղածին քիմիական նյութեր[64]։ Շատ տաք թեյի հաճախակի օգտագործումը կարող է առաջացնել կերակրափողի քաղցկեղ[64]։ Ընդհանուր առմամբ կարծիք կա, որ քաղցկեղն առաջանում է ոչ թե անմիջականորեն վնասվածքի, այլ դրա բուժման հետևանքով[64]։ Ամեն դեպքում նույն հյուսվածքի կրկնվղ վնասումը կարող է նպաստել փոփոխված բջիջների առաջացման, բազմացման և չարորակացնող մուտացիաների առաջացման։

Քրոնիկ բորբոքումը համարվում է մուտացիաների անմիջական պատճառ[64][65]։ Բորբոքումը կարող է նպաստել բջիջների բազմացմանը, գոյատևմանը, արյունատար անոթների առաջացմանը և քաղցկեղային բջիջների տարածմանը [66][67]։ Օնկոգենները ստեղծում են բորբոքային, նախաուռուցքային միկրոմիջավայր[68]։

ՀորմոններԽմբագրել

Մի շարք հորմոններ կարևոր դեր ունեն քաղցկեղագոյացման գործում, քանի որ առաջացնում են բջիջների բազմացում[69]։ Ինսուլինանման աճի գործոնները և այն կապող սպիտակուցները որոշիչ դեր են խաղում բջջի բազմացման, տարբերակման, ապոպտոզի հարցում հնարավոր դարձնելով քաղցկեղագոյացումը[70]։

Հորմոնները կարևոր գործոններ են սեռով պայմանավորված քաղցկեղների համար։ Օրինակ՝ կրծքագեղձի, էնդոմետրիումի, շագանակագեղձի, ձվարանների, ամորձիների քացկեղ, վահանագղձի քաղցկեղ, ոսկերի քաղցկեղ [69]։ Օրինակ՝ կրծքագեղձի քաղցկեղ ունեցող կանանց դուստրերի մոտ էստրոգենների և պրոգեստերոնի մակարդակն ավելի բարձր է, քան կրծքագեղձի քաղցկեղ չունեցող կանանց դուստրերի։ Այդ հորմոնների բարձր քանակը կարող է բացատրել նրանց մոտ կրծքագեղձի քաղցկեղի առաջացման ավելի բարձր հավանականությունը, անգամ եթե առկա չէ կրծքագեղձի քաղցկեղը պայմանավորող գենի մուտացիան[69]։ Նմանապես Աֆրիկյան ծագման տղամարդիկ ունեն տեստոստերոնի ավելի բարձր մակարդակ, քան Եվրոպական ծագում ունեցող տղամարդիկ և համապատասխանաբար ունեն շագանակագեղձի քաղցկեղի զարգացման ավելի մեծ հավանականություն[69]։ Ասիական ծագում ունեցող տղամարդիկ ունեն տեստոստերոն-ակտիվացնող հորմոնի՝ անրոստենդիոլ գլյուկուրոնիդի ցածր մակարդակ և շագանակագեղձի աղցկեղի զարգացման ամենացածր ռիսկ[69]։

Առկա են այլ գործոններ ևս․ ճարպակալում ունեցող մարդիկ ունեն որոշ հորմոնների ավելի բարձր մակարդակ և քաղցկեղի զարգացման ավելի մեծ հավանականություն[69]։ Մյուս կողմից մարդիկ, ովքեր մարզվում են շատ ավելի շատ, քան ուրիշները, ունեն այդ հորմոնների ցածր մակարդակ և քաղցեղի ցածր ռիսկ[69]։ Օստեոսարկոման կարող է հարուցվել աճի հորմոնի կողմից[69]։ Բուժման որոշ եղանակների ժամանակ արհեստականորեն իջեցնում են այս հորմոնների մակարդակը՝ դրանով նպաստելով հորմոն-զգայուն ուռուցքների բուժմանը[69]։

Աուտոիմուն հիվանդություններԽմբագրել

Գոյություն ունի կապ ցելիակիայի և բոլոր տեսակի քաղցկեղների առաջացման միջև։ Չբուժված ցելիակիայով մարդիկ ունեն քաղցկեղի առաջացման ավելի բարձր ռիսկ, բայց այդ ռիսկն իջնում է ախտորոշումից և գլյուտեն չպարունակող սննդակարգի միջոցով բուժումից հետո, որն ունի պաշտպանական նշանակություն ցելիակիա ունեցող մարդկանց մոտ չարորակ նորագոյացությունների առաջացումից։ Բուժման ուշացումը մեծացնում է քաղցկեղի ռիսկը[71]։ Ստամոքսաղիքային քաղցկեղների հավանականությունը մեծանում է Կրոնի հիվանդություն և խոցային կոլիտ ունեցողների մոտ՝ քրոնիկ բորբոքման պատճառով։ Այս հիվանդությունների բուժման համար կիրառվող իմունոմոդուլյատորները և կենսաբանական ագենտները կարող են հանգեցնել արտաստամոքսաղիքային քաղցկեղների առաջացման[72]։

ԱխտաֆիզիոլոգիաԽմբագրել

 
Քաղցկեղի պատճառ կարող են հանդիսանալ մուտագեն վիրուսները: Յուրաքանչյուր մուտացիա վնասում է բջջի ԴՆԹ-ն և բջջին տալիս նոր հատկություններ.

ԳենետիկաԽմբագրել

Քաղցկեղը հյուսվածքի աճի խանգարման հիվանդություն է։ Որպեսզի նորմալ բջիջը դառնա քաղցկեղային, պարտադիր պայման է բջջի աճն ու տարբերակումն ապահովող գեների վնասումը[73]։

Վնասված գեները բաժանվում են 2 խմբի։ Օնկոգեներն այն գեներն են, որոնք կագավորում են բջջի աճն ու բազմացումը։ Ուռուցքաճնշիչ (սուպրեսոր) գեներն այն գեներն են, որոնք արգելակում են բջջի բաժանումն ու «կյանքը»։ Չարորակացումը տեղի է ունենում նոր օնկոգեների առաջացման, նորմալ օնկոգեների գերարտահայտման, կամ ուռուցքաճնշիչ գեների թերարտահայտման կամ «անջատման» հետևանքով։ Նորմալ բջջի քաղցկեղային տրանսֆորմացիայի համար անհրաժեշտ են մի քանի մուտացիաներ[74]։

Գենետիկ փոփոխությունները կարող են լինել բջջի զարգացման տարբեր փուլերում և տարբեր մեխանիզմներով։ Մեկ ամբողջական քրոմոսոմի կորուստը կամ ավելացումը կարող է լինել միտոզի խանգարման հետևանքով։ Ավելի հաճախակի են գենոմային ԴՆԹ-ի նուկլեոտիդային հաջորդականության փոփոխությամբ ընթացող մուտացիաները։

Մեծամասշտաբ մուտացիաները ներառում են քրոմոսոմի հատվածի կորուստը կամ կրկնապատկումը։ Գենի ամպլիֆիկացիա է կոչվում քրոմոսոմի որոշակի հատվածի ու դրա հարևան մասերի մի քանի պատճենների առաջացումը (հաճախ 20-ից ավելի)։ Դրանք կարող են նաև պարունակել օնկոգեներ։ Տրանսլոկացիան 2 քրոմոսոմների որոշակի հատվածի «սոսնձումն» է միմյանց։ Սովորաբար դա տեղի է ունենում որևէ տիպիկ տեղում։ Սրա հայտնի օրինակ է Ֆիլադելֆիան քրոմոսոմը (9-րդ և 22-րդ քրոմոսոմների տրանսլոկացիա, որը հանգեցնում է քրոնիկ միելոգենային սպիտակարյունության, որի արդյունքնում արտադրվում է BCR-abl կոչվող կապակցող պրոտեին և օնկոգեն թիրոզին-կինազ)։

Փոքրամասշտաբ մուտացիաները կետային մուտացիաներ են, դելեցիաները և ինսերցիաները, որոնք կարող են լինել քրոմոսոմի պրոմոտեր կոչվող հատվածում և ազդել դրա բազմացման վրա, կամ կարող են լինել գենի կոդավորող հատվածներում և ազդել դրա կոդավորած սպիտակուցի ֆունկցիայի և կայունության վրա։ Եզակի գենի վնասում կարող է լինել նաև բջջի ԴՆԹ-ի մեջ վիրուսային ԴՆԹ-ի կամ ռետրովիրուսի գենի ներդրման հետևանքով, որը հանգեցնում է տվյալ բջջում իր նորմալ սպիտակուցի փոխարեն վիրուսային սպիտակուցի արտադրությանը, վիրուսների բազմացմանը ախտահարված բջջում և դրա «մահվանը»։

ԴՆԹ-ում կոդավորված ինֆորմացիայից սպիտակուցի սինթեզի գործընթացում կա սխալների առաջացման հավանականություն։ Սխալների կանխարգելման և շտկման մեխանիզմները պաշտպանում են նորմալ բջջին քաղցկեղային դառնալուց։ Եթե տեղի է ունենում նշանակալի սխալ, բջիջը կարող է «ինքնասպան լինել»՝ գործարկելով բջջի ծրագրավորված մահվան մեխանիզմը։ Եթե սխալների հսկողության մեխանիզմը չբավականացնի, մուտացված բջիջները կշարունակել կենսագործել և մուտացիան փոխանցել դուստր բջիջներին։

Միջավայրի մի շարք գործոնների ազդեցության հետևանքով մուտացված բջիջների «ապրելու» հավանականությունը մեծանում է։ Այդ գործոններից են ուռուցքածինները, կրկնվող ֆիզիկական վնասվածքները, շոգը, իոնացնող ճառագայթումը, հիպօքսիան[75]։

Քաղցկեղածին սխալները ինքնուրույն բազմապատկվում են և կուտակվում օրինակ․

  • սխալները շտկող մեխանիզմների մուտացիան կարող է հանգեցնել դուստր բջիջների մոտ սխալների ավելի արագ կուտակմանը
  • Օնկոգենի հետագա մուտացիաները կարող են հանգեցնել բջիջների առավել արագ բազմացմանը
  • Այնուհետև, մուտացիայի հետևանքով բջիջը կարող է ազատվել ուռուցքաճնշիչ գեներից, խաթարելով ապոպտոզի ազդանշանային ուղին և դառնալով «անմահ»
  • Ազդանշանային մեխանիզմի մուտացիայի հետևանքսվ բջիջը կարող է սխալներ առաջացնող ազդանշաններ ուղարկել հարևան բջիջներին

Նորմալ բջջից քաղցկեղայինի առաջացումը շղթայական ռեակցիա է, որն առաջանում է որևէ կոնկրետ սխալի պատճառով, որից հետո առաջանում ու կուտակվում են նորանոր, ավելի ծանր սխալներ, որոնցից յուրաքանչյուրը թույլ է տալիս բջջին ավելի ու ավելի խուսափել հյուսվածքների աճը սահմանափակող մեխանիզմներից։ Քաղցկեղի առաջացումից հետո այս պրոցեսը, որն անվանում են կլոնալ էվոլյուցիա, ընթանում է ավելի ու ավելի ինվազիվ փուլի առաջացման ուղղությամբ[76]: Կլոնալ էվոլյուցիան հանգեցնում է ներուռուցքային հետերոգենության (ուռուցքի ներսում տարբեր բջիջներ ունեն տարբեր մուտացիաներ), որը հանգեցնում է էֆեկտիվ բուժման մեթոդների ստեղծման դժվարությանը։

Քաղցկեղի յուրահատուկ հատկանիշները բաժանվում են խմբերի․ խուսափում ապոպտոզից, աճի ազդանշանման ինքնաբավություն, աճը ճնշող ազդանշանների հանդեպ անընկալունակություն, խթանված անոթագոյացում, անսահմանափակ բազմացման ունակություն, մետաստազավորում, էներգիայի փոխանակության վերածրագրավորում և իմուն համակարգը խաթարելու ունակություն[27][28]։

ԷպիգենետիկաԽմբագրել

 
ԴՆԹ-ի վերականգնման համակարգի գեների վնասումների և էպիգենետիկ դեֆեկտների կենտրոնական դերը քաղցկեղագոյացման մեջ

Քաղցկեղը դիտվում է որպես հիվանդությունների խումբ, որոնք զարգանում են ուռուցքաճնշիչ գեների, օնկոգեների և քրոմոսոմների մուտացիաների հետևանքով։ Էպիգենետիկ վնասումների դերը բացահայտվել է ավելի ուշ[77]։

էպիգենետիկ վնասումները ֆունկցիոնալ ակտիվ մուտացիաներ են, որոնք փոխում են բջջի հատկությունները, առաց սպիտակուց կոդավորող գեների փոփոխության։ Դրա օրինակ են ԴՆԹ-ի մեթիլացման փոփոխությունները (հիպերմեթիլացում, հիպոմեթիլացում), հիստոնների մոդիֆիկացիան[78] և քրոմոսոմի կառուցվածքի փոփոխությունները (HMGA1 կամ HMGA2 սպիտակուցների անհամապատասխան էքսպրեսիայի պատճառով)[79]։ Սրանք բոլորն էլ ազդում են գենից սպիտակուցի սինթեզի վրա, սակայն բուն գենի կառուցվածքը չեն շոշափում։ Այս փոփոխությունները կարող են ազդել բջջի բաժանման վրա նաև տվյալ բջջի սերունդներում։ Այս մուտացիաները հայտնի են որպես էպիմուտացիաներ։

Էպիգենետիկ մուտացիաները հաճախ են առաջանում քաղցկեղագոյացման պրոցեսում։ Մի հետազոտություն բացահայտել է սպիտակուցներ, որոնց մեթիլացման խանգարումները կապված են հաստ աղու քաղցկեղի հետ։ Այդ խանգարումները ներառում են 147 հիպերմեթիլացում և 27 հիպոմեթիլացում։ Իպերմեթիլացված գեների 10-ը հայտնաբերվել են հաստ աղու քաղցկեղի 100% դեպքերում, իսկ մյուս հիպերմեթիլացվածները հայտնաբերվում են ավելի քան 50% դեպքերում[80]։

Մինչ էպիգենետիկ վնասումները հայտնաբերվում են քաղցկեղի ժամանակ, էպիգենետիկ վնասումները ԴՆԹ-ռեպարատիվ համակարգի գեներում, որոնք հանգեցնում են ԴՆԹ-ն վերականգնող սպիտակուցների սինթեզի նվազմանը հատկապես կարևորվում են։ Կարծում են որ այդպիսի վնասումները տեղի են ունենում քաղցկեղագոյացման վաղ փուլերում և դառնում են քաղցկեղային բջջին բնորոշ գենային անկայունության պատճառը[81][82][83][84]։

ԴՆԹ-ն վերականգնող սպիտակուցների նվազած սինթեզը խաթարում է ԴՆԹ-ի վերականգնման գործընթացը։ Երբ ԴՆԹ-ի վերանորոգումը չի բավարարում, ԴՆԹ-ի վնասվածքները կուտակվում են գերազանցելով նորման և դառնում մուտացիաների և էպիմուտացիաների հաճախացման[85][86][87]։ Քրոմոսոմալ փոփոխություններն ու անեուպլոիդիան ևս մեծացնում են վնասված գենետիկայով անկայուն բջիջներում[88]։

ԴՆԹ-ի վնասվածքների մեծ թիվը հանգեցնում է մուտացիաների և էպիմուտացիաների ավելացման։ ԴՆԹ-ի կրկնակի շղթաների կամ ԴՆԹ-ի վնասվածքների վերականգնման ժամանակ ոչ լրիվ վերանորոգված մասերը կարող են հանգեցնել էպիգենետիկ եղանակով գենի լռեցման[89][90]։

Ժառանգական մուտացիայի պատճառով ԴՆԹ-ն վերականգնող սպիտակուցների ցածր մակարդակը կարող է նպաստել քաղցկեղի զարգացման։ Այն մարդիկ, ովքեր ունեն ԴՆԹ-ն վերականգնող 34 սպիտակուցներից մեկի դեֆեկտ, ունեն քաղցկեղագոյացման մեծացած ռիսկ։ Որոշ դեֆեկտներ անգամ պայմանավորում են կյանքի ընթացքում քաղցկեղագոյացման 100% հավանականություն (օրինակ՝ p53-ի մուտացիաները)[91][92]:

Քաղցկեղի առանձին դեպքերում ԴՆԹ-ի վերականգնման անբավարարությունը պայմանավորված է ոչ թե ԴՆԹ-ն վերանորոգող սպիտակուցի գենի վնասմամբ, այլ էպիգենետիկ վնասումով, որը հանգեցնում է այդ սպիտակուցի սինթեզի նվազման կամ դադարեցման։ Ծանր մետաղներով հարուցված քաղցկեղագոյացման դեպքերի հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ այդ մետաղներն առաջացնում են ԴՆԹ-ն վերանորոգող սպիտակուցների սինթեզի նվազում, երբեմն էպիգենետիկ մեխանիզմներով։ ԴՆԹ-ի վերանորոգման արգելակումը ծանր մետաղներով հարուցված քաղցկեղի գլխավոր մեխանիզմն է։ Մի շարք էպիգենետիկ մուտացիաների թիրախ են ԴՆԹ-ի այն հատվածները, որոնք կոդավորում են միկրո-ՌՆԹ։ Միկրո-ՌՆԹ-երը սպիտակուց չեն կոդավորում, բայց կարող են կապվել սպիտակուց կոդավորող գեների հետ և ընկճել դրանց ակտիվությունը։

Քաղցկեղը զարգանում է մուտացիաների շնորհիվ, որոնք հնարավորություն են տալիս ձեռք բերել քաղցկեղային բջջի համար կենսական կարևոր այն հատկանիշները, որոնք թույլ կտան անվերջ բազմանալ և ձեռք բերել իրենց բնորոշ բոլոր առանձնահատկությունները։ Գեների մուտացիաները այնքան հաճախ տեղի չեն ունենում, որքան էպիգենետիկ վնասումները։ Կրծքագեղձի կամ հաստ աղու քաղցկեղի դեպքում կարող է առկա լինել 60-70 մուտացիա, որոնցից 3-4-ը գեների մուտացիաներ են, իսկ մնացածը՝ քպիգենետիկ մուտացիաներ[93]։

ՄետաստազներԽմբագրել

Մետաստազավորումը քաղցկեղի սփռումն է օրգանիզմի այլ մասեր: Հիմնական ուռուցքը, որն առկա էր սկզբում կոչվում է առաջնային, իսկ դրա տարածումից առաջացածները՝ մետաստատիկ ուռուցքներ: Ըստ էության բոլոր քաղցկեղները կարող են մետաստազավորվել[94]: Մահացության ավելի բարձր ցուցանիշներ ունեն մետաստազավորված քաղցկեղները[95]:

Մետաստազավորումն առավել բնութագրական է քաղցկեղի ուշ փուլերին և կարող է տեղի ունենալ արյան և/կամ ավշի միջոցով: Մետաստազավորման փուլերն են.

  • տեղային տարածում
  • անցում արյունատար կամ ավշային անոթ
  • շրջանառում մարմնով
  • անցում անոթից դեպի նոր հյուսվածք
  • բազմացում և անոթագոյացում

Քաղցկեղի տարբեր տեսակներ հակված են մետաստազավորվելու այս կամ այն օրգանում, բայց առավել հաճախ ախտահարվում են թոքերը, լյարդը, գլխուղեղը և ոսկրերը[94]:

ԱխտորոշումԽմբագրել

 
Կրծքավանդակի ռենտգեն նկար, որը ցույց է տալիս ձախ թոքում տեղակայված ուռուցք

Քաղցկեղի դեպքերի մեծամասնությունը հայտանաբերվում են կա՛մ ախտանիշների ի հայտ գալուց հետո, կա՛մ սկրինինգային հետազոտությունների ժամանակ: Դրանց հաջորդում է տարբերակիչ ախտորոշումը, որն անպայման պետք է ներառի քաղցկեղի հյուսվածքի հետազոտությունը հյուսվածաբանի կողմից: Այն մարդիկ, ում մոտ կասկածում են քաղցկեղի առկայություն, ենթարկվում են բազմաթիվ բժշկական հետազոտությունների: Դրանք ներառում են արյան հետազոտություններ, ռենտգեն հետազոտություն, կոնտրաստային համակարգչային շերտագրություն (ՀՇ, CT), էնդոսկոպիա և այլն:

Բիոպսիոն հյուսվածքի հետազոտությունը հնարավորություն է տալիս որոշել բազմացող բջջի տեսակը, տարբերակման աստիճանը, գենետիկ փոփոխությունները և այլ կրիտերիաներ, որոնք միասին հնարավորություն են տալիս ճիշտ կանխատեսում անել և որոշել բուժման լավագույն եղանակը:

Ցիտոգենետիկան և իմունոհիստոքիմիան ևս հյուսվածքի հետազոտության եղանակներ են: Այս թեստերը տալիս են տեղեկություն բջջի մոլեկուլյար փոփոխությունների մասին (մուտացիաներ, գեների միաձուլում, քրոմոսմների թվաքանակի փոփոխություններ) և նույնպես օգտագործվում են կանխատեսման և բուժման մեթոդի ընտրության համար:

ԴասակարգումԽմբագրել

Քաղցկեղները դասակարգվում են ըստ այն բջիջների տեսակի, որոնք կազմավորում են ուռուցքը: Քաղցկեղի տեսակներն են.

  • Կարցինոմա. Քաղցկեղ, որն առաջացել է էպիթելիալ բջիջներից: Այս խումբը ներառում է քաղցկեղի այնպիսի տարածված տեսակներ, ինչպիսիք են կրծքագեղձի, շագանակագեղձի, թոքերի, հաստ աղու, ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղները և այլն:
  • Սարկոմա. Շարակցական հյուսվածքի (ոսկոր, աճառ, ճարպ...) քաղցկեղն է: Սրա յուրաքանչյուր տեսակ առաջանում է ոսկրածուծից դուրս գտնվող մեզենքիմալ բջիջներից:
  • Լիմֆոմա և լեյկեմիա. Այս 2 տեսակներն առաջանում են արյունագոյացնող բջիջներից, որոնք տեղակայված են ոսկրածուծում և հասունանում են ավշային հանգույցներում ու արյան մեջ:
  • Սաղմնային բջիջների ուռուցք. Զարգանում է պլյուրիպոտենտ բջիջներից, ամենից հաճախ տեղակայվում է ամորձիներում և ձվարաններում (սեմինոմա, դիսհերմինոմա):
  • Բլաստոմա. Առաջանում է սաղմի չտարբերակված բջիջներից:

Քաղցկեղները սովորաբար անվանվում են -կարցինոմա, -սարկոմա կամ -բլաստոմա վերջավորություններով, սկզբում ավելացնելով այն օրգանի լատիներեն կամ հունարեն անվանումը, որտեղ տեղակայված է քաղցկեղը: Օրինակ՝ լյարդի պարենքիմայի չարորակ ուռուցքը, որն առաջացել է չարորակ էպիթելային բջիջներից, կոչվում է հեպատոկարցինոմա, իսկ լյարդի ծլական բջիջներից առաջացող քաղցկեղը՝ հեպատոբլաստոմա: Ճարպային հյուսվածքից առաջացած քաղցկեղը կոչվում է լիպոսարկոմա:

Բարորակ ուռուցքները (չեն համարվում քաղցկեղ) իրենց անունը ստանում են տեղակայման օրգանի անվանն ավելացնելով -ոմա վերջավորությունը: Օրինակ՝ ճարպային հյուսվածքի բարորակ ուռուցքը կոչվում է լիպոմա: Քաղցկեղի որոշ տեսակներ ունեն -նոմա վերջավորությունը (մելանոմա, սեմինոմա):

ԿանխարգելումԽմբագրել

Քաղցկեղի կանխարգելումը ակտիվ միջոցառումների խումբ է, ուղղված քաղցկեղագոյացման ռիսկի նվազեցմանը[96]: Քաղցկեղի դեպքերի 70-90%-ը միջավայրի վնասակար գործոնների ազդեցության հետևանք են: Այդ գործոններից շատերը մարդու կողմից կառավարելի են ցանկության դեպքում: Հետևաբար քաղցկեղը պոտենցիալ կանխարգելելի է[97][98]:

Քաղցկեղից մահացության 30%-ը հնարավոր է կանխարգելել բացառելով հետևյալ ռիսկի գործոնները. ծխախոտ, ավելորդ քաշ/ճարպակալում, սխալ սննդակարգ, ֆիզիկական ակտիվության բացակայություն, ալկոհոլ, սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակներ և միջավայրի աղտոտվածություն[99]: Միջավայրի բոլոր վնասակար գործոնները չէ, որ կառավարելի են: Օրինակ՝ երկրագնդի ընդերքից եկող ճառագայթումը կամ ժառանգական գենային խանգարումների հետևանքով առաջացող քաղցկեղները: Սրանք անձի կենսակերպով պայմանավորված չեն:

ՍննդակարգԽմբագրել

Գոյություն ունեն բազմաթիվ խորհուրդներ քաղցկեղը կանխարգելող սննդակարգի վերաբերյալ, սակայն դրանցից ոչ մեկի արդյունավետությունը վերջնական ապացուցված չէ[12][100]: Առաջնային քաղցկեղածին սննդային գործոնները ճարպակալում առաջացնող մթերքներն են և ալկոհոլը: Մրգերով ու բանջարեղենով աղքատ և կարմիր մսով հարուստ սննդակարգը ևս համարվում է պոտենցիալ քաղցկեղածին, սակայն հետազոտողներն այս հարցում վերջնական համաձայնության չեն եկել[101][102]: 2014թվականին կատարված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ մրգերի ու բանջարեղենի օգտագործման և քաղցկեղագոյացման միջև ուղիղ կապ չկա[103]: Սուրճն ասոցացվում է լյարդի քաղցկեղի ռիսկի մեծացման հետ[104]: Ապացուցվել է կապը կարմիր և գործարանային մշակում անցած մսի օգտագործման և կրծքագեղձի քաղցկեղի, հաստ աղու քաղցկեղի ու ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղի միջև, որը կարող է հետևանք լինել ջերմային մշակում անցած մսի մեջ քաղցկեղածին նյութերի առկայության[105][106]: 2015թվականին քաղցկեղի հետազոտման միջազգային գործակալությունը (IRAC) հաղորդեց, որ գործարանային մշակում անցած միսը (բեկոն, նրբերշիկ և այլն) և կարմիր միսը մեծացնում են մի քանի տեսակի քաղցկեղների առաջացման ռիսկը[107][108]:

Քաղցկեղագոյացման ռիսկը նվազեցնելու համար խորհուրդ է տրվում բանջարեղենի, մրգերի, ամբողջական հացահատիկի և ձկնամթերքի վրա հիմնված սննդակարգ և խուսափում գործարանային մշակում անցած և կարմիր մսից, կենդանական ճարպերից, մարինացված սննդից և ռաֆինացված ածխաջրերից [12][100]:

ԴեղորայքԽմբագրել

Որոշ դեպքերում դեղորայքը կարող է նպաստել քաղցկեղի կանխարգելմանը[109]:Ընդհանուր պոպուլյացիայում ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային միջոցների (ՈՍՀԲԴ) օգտագործումը նվազեցնում է հաստ աղու քաղցկեղի հավանականությունը, սակայն աղեստամոքսային և սիրտանոթային կողմնակի էֆեկտների պատճառով դրանք չեն կարող օգտագործվել քաղցկեղի կանխարգելման համար, քանի որ վնասն օգուտից մեծ կլինի[110]: Ասպիրինը նվազեցնում է քաղցկեղից մահացության ռիսկը 7%-ով[111]: ՑՕԳ-2-ի պաշարիչները նվազեցնում են պոլիպառաջացման ռիսկը ընտանեկան ադենոմատոզ պոլիպոզ ունեցողների մոտ, սակայն դրանք ունեն նույն կողմնակի էֆեկտները ինչ ՈՍՀԲԴ-ները[112]: Տամոքսիֆենի կամ ռալոքսիֆենի ամենօրյա կիրառումը նվազեցնում է կրծքագեղձի քաղցկեղի հավանականությունը[113]: 5-ալֆա-ռեդուկտազի ինհիբիտորի կիրառման դրական և բացասական կողմերի փոխհարաբերությունը դեռ պարզ չէ[114]:

Վիտամինների օգտագործումը կարծես թե էֆեկտիվ չէ քաղցկեղի կանխարգելման համար[115]: Դրան հակառակ, վիտամին D-ի ցածր մակարդակն արյան մեջ մեծացնում է քաղցկեղի հավանականությունը[116][117][118], սակայն ապացուցված չէ վիտամին D-ի ընդունման միջոցով քաղցկեղագոյացման ռիսկի իջեցումը[119][120][121]:

Բետա-կարոտինների հավելյալ ընդունումը մեծացնում է թոքի քաղցկեղի հավանականությունը ռիսկի խումբ հանդիսացող մարդկանց մոտ[122]: Ֆոլաթթվի ընդունումը չի նվազեցնում քաղցկեղի ռիսկը, բայց մեծացնում է հաստ աղում պոլիպների առաջացման հավանականությունը[123]: Դեռ պարզ չէ սելենի օգտագործումը էֆեկտիվ է, թե ոչ[124]:

ՊատվաստումԽմբագրել

Պատվաստման միջոցով հնարավոր է կանխել քաղցկեղածին վիրուսներով վարակումը[125]: Մարդու պապիլոմավիրուսի պատվաստանյութը (Գարդասիլ կամ Ցերվարիքս) կանխարգելում է արգանդի վզիկի քաղցկեղի առաջացումը[125]: Հեպատիտ-Բ-ի դեմ պատվաստումը նվազեցնում է հեպատիտ-Բ-ով պայմանավորված լյարդի քաղցկեղի առաջացման ռիսկը[125]: Եթե առկա են համապատասխան ռեսուրսներ, ապա հեպատիտ-Բ-ի և մարդու պապիլոմավիրուսի դեմ պատվաստումները խորհուրդ է տրվում իրականացնել քաղցկեղագոյացումը կանխելու համար[126]:

ՍկրինինգԽմբագրել

Սկրինինգի նպատակը քաղցկեղի հայտնաբերումն է դրա առաջացումից հետո, սակայն նախքան դրա նկատելի ախտանշանների առաջացումը[127]: Այն կարող է ներառել ֆիզիկալ զննում, արյան կամ մեզի հետազոտություն կամ բժշկական պատկերավորման միջոցներ[127]:

Սկրինինգը հասանելի չէ քաղցկեղի շատ տեսակների համար և ցուցված չէ բոլորին: Այն լինում է 2 տեսակի. ունիվերսալ կամ մասսայական սկրինինգ, որը նախատեսված է բոլորի համար[128], կամ ընտրողական, որը վերաբերվում է նարձր ռիսկի խմբում ընդգրկված անձանց, ինչպիսիք են ժառանգական նախատրամադրվածություն ունեցողները[128]: Հաշվարկելու համար արդյոք սկրինինգի ռիսկերն ու ծախսերը գերակշռում են օգուտին, թե ոչ, հաշվի են առնվում բազմաթիվ գործոններ[127]: Այդ գործոններն են.

  • Սկրինինգ թեստի հնարավոր վնասը: Օրինակ՝ ռենտգեն հետազոտությունը իոնացնող ճառագայթման է ենթարկում հետազոտվողին
  • Քաղցկեղը ճիշտ տարբերակելու թեստի ունակությունը
  • Քաղցկեղի առաջացման հավանականությունը. սկրինինգը պիտանի չէ քաղցկեղի հազվագյուտ տեսակների հայտնաբերման համար
  • Սկրինինգին հաջորդող իրադարձությունների հնարավոր վնասը
  • Պոտենցիալ հայտնաբերվելիք հիվանդության բուժման հասանելիությունը
  • Արդյոք վաղ հայտնաբերումը նպաստում է բուժման առավել արդյունավետությանը
  • Արդյոք քաղցկեղի տվյալ տեսակը ենթակա է բուժման
  • Արդյոք թեստը ընդունելի է մարդկանց համար։ Օրինակ՝ սկրինինգ թեստի ցավոտ լինելու հետևանքով մարդիկ կարող են հրաժարվել մասնակցությունից[128]
  • Արժեքը

ՑուցումներԽմբագրել

ԱՄՆ-ի կանխարգելիչ ծառայությունների օպերատիվ խումբ

ԱՄՆ-ի կանխարգելիչ ծառայությունների օպերատիվ խումբը (USPSTF) ստեղծել է ցուցումներ տարբեր տեսակի քաղցկեղների համար.

  • Խիստ ցուցված է արգանդի վզիկի քաղցկեղի սկրինինգ սեքսուալ ակտիվ կանանց համար, առնվազն մինչև 65 տարեկանը[129]:
  • Ամերիկացիներին խորհուրդ է տրվում իրականացնել հաստ աղու քաղցկեղի սկրինինգ կղանքի թաքնված արյան հետազոտությամբ, սիգմոիդոսկոպիայով կամ կոլոնոսկոպիայով սկսած 50 տարեկանից մինչև 75 տարեկանը[130]։
  • Բավարար ապացույցներ չկան մաշկի[131], բերանի խոռոչի[132], թոքի[133] կամ 75 տարեկանից երիտասարդ տղամարդկանց շագանակագեղձի քաղցկեղի[134] սկրինինգ իրականացնելու կամ ընդհակառակը՝ չիրականացնելու համար:
  • Պարտադիր սկրինինգ ցուցված չէ միզապարկի[135], ամորձիների[136], ձվարանների[137], ենթաստամոքսային գեղձի[138][139]։
  • Խորհուրդ է տրվում մամոգրաֆիա յուրաքանչյուր 2 տարին մեկ 50-74 տարեկանում[140]։ Սակայն մամոգրաֆիայի սկրինինգային հետազոտության հետևանքով հնարավոր են հիպերդիագնոստիկայի դեպքեր[141]:

Ճապոնիա

Ճապոնիայում իրականացնում են ստամոքսի քաղցկեղի սկրինինգ ֆոտոֆլյուորոգրաֆիայի միջոցով, քանի որ քաղցկեղի այդ տեսակն այնտեղ շատ տարածված է[22]:

Գենետիկ հետազոտությունԽմբագրել

Գենետիկ հետազոտությունները խորհուրդ են տրվում բարձր ռիսկի խմբում գտնվող անձանց[126][142]: Այս մուտացիաների կրողները հետագայում կարող են անցնել ուժեղացված վերահսկողության, կամ կատարել կանխարգելիչ վիրահատություն՝ նվազեցնելով քաղցկեղագոյացման ռիսկը[142]:

Գեն Քաղցկեղի տեսակ
BRCA1 BRCA2 կրծքագեղձի, ձվարանների, ենթաստամոքսային գեղձի քաղցկեղ
HNPCC, MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2 հաստ աղու, միզապարկի, արգանդի, բերանի խոռոչի, միզուղիների քաղցկեղ

ԲուժումԽմբագրել

Գոյություն ունեն քաղցկեղի բուժման բազմաթիվ տարբերակներ: Դրանցից առաջնայիններն են վիրահատությունը, քիմիաթերապիան, ճառագայթային թերապիան, հորմոնալ թերապիան, թիրախային թերապիան և ամոքիչ խնամքը: Բուժման տեսակի ընտրությունը կախված է քաղցկեղի տեսակից, տեղակայումից և ստադիայից, ինչպես նաև պացիենտի ընդհանուր վիճակից և նախընտրությունից:

ՔիմիաթերապիաԽմբագրել

Քիմիոթերապիան քաղցկեղի բուժման տեսակ է՝ ցիտոտոքսիկ դեղամիջոցներով: Այն ներառում է դեղանյութերի տարբեր տեսակներ, որոնցից են ալկիլացնող ագենտներն ու հակամետաբոլիտները[143]: Դասական քիմիոթերապևտիկ միջոցները սպանում են արագ բազմացող բջիջները, ինչը հատկանշական է քաղցկեղային բջիջներին:

Թիրախային թերապիան քիմիաթերապիայի տեսակ է, որի թիրախն են այն մոլեկուլները, որոնցով քաղցկեղային բջիջները տարբերվում են նորմալ բջիջներից:

Թիրախային թերապիայի առաջին դեղերը պաշարում էին էստրոգենային ընկալիչները՝ կանխարգելելով կրծքագեղձի քաղցկեղի աճը: Այլ օրինակ en BCR-ABL-ի պաշարիչները, որոնք օգտագործվում են քրոնիկ միելոիդային լեյկեմիայի բուժման համար (CML)[16]: Ներկայումս թիրախային թերապիա գոյություն ունի քաղցկեղի առավել տարածված տեսակներից շատերի համար: Օրինակ՝ միզապարկի, կրծքագեղձի, հաստ աղու և ուղիղ աղու, երիկամի, լյարդի, թոքերի, ենթաստամոքսային գեղձի, շագանակագեղձի, մաշկի, վահանագեղձի քաղցկեղի, լեյկեմիայի և լիմֆոմայի համար[144]:

Քիմիոթերապիայի արդյունավետությունը կախված է քաղցկեղի տեսակից և ստադիայից: Վիրահատական բուժման հետ համատեղ, քիմիոթերապիան արդյունավետ է կրծքագեղձի, հաստ աղու և ուղիղ աղու, ենթաստամոքսային գեղձի, ամորձու, ձվարանի, թոքի քաղցկեղի և օստեոգեն սարկոմայի համար[145]: Քիմիոթերապիան քաղցկեղի մի շարք տեսակների համար (օրինակ՝ լեյկեմիաներ) վերջնական բուժման եղանակ է[146][147]: Հիմնականում ոչ էֆեկտիվ է գլխուղեղի ուռուցքների համար[148] և անօգուտ է մաշկի ոչ-մելանոմային քաղցկեղների համար [149]: Քիմիոթերապիայի արդյունավետությունը երբեմն սահմանփակվում է մարմնի այլ հյուսվածքների վրա թունավոր ազդեցությամբ: Եթե անգամ քիմիոթերապևտիկ պրեպարատը չի կարող հասցնել վերջնական բուժման, այն կարող է օգտակար լինել ցավային ախտանիշները թեթևացնելու կամ վիրահատության չենթակա ուռուցքի չափերը փոքրացնելու համար այն հույսով, որ դրանից հետո վիրահատությունը հնարավոր կդառնա:

Ճառագայթային թերապիաԽմբագրել

Ճառագայթային թերապիան օգտագործում է իոնիզացնող ճառագաթները քաղցկեղի բուժման կամ ախտանիշների նվազեցման համար: Հիմքում ընկած է քաղցկեղածին բջիջների ԴՆԹ-ն վնասելու միջոցով դրանց սպանելը: Քանի որ ճառագայթները մինչև ուռուցքին հասնելը պետք է անցնեն մաշկով և այլ օրգաններով, դրանք ուղղվում են տարբեր անկյունների տակ այնպես, որ դրանց հատման կետը համընկնի ուռուցքի հետ՝ այդպիսով ապահովելով մաքսիմալ մեծ դոզա ուռուցքի համար, սակայն պաշտպանելով մաշկն ու օրգանները ճառագայթային վնասումից: Քիմիոթերապիայի հետ համակցելիս քաղցկեղային հյուսվածքը փոխում է զգայունությունը ճառագայթային թերապիայի հանդեպ[150]:

Ճառագայթային թերապիան օգտագործվում է քաղցկեղի դեպքերի գրեթե կեսի համար: Այն կիրառում է ցածր ինտենսիվության ռենտգեն ճառագայթ մաշկային քաղցկեղի բուժման համար և բարձր ինտենսիվության ռենտգեն ճառագայթ՝ այլ օրգանների քաղցկեղների բուժման համար[151]: Ճառագայթումը հիմանակնում կիրառվում է վիրահատական բուժման և/կամ քիմիոթերապիայի հետ համատեղ: Քաղցկեղի որոշ տեսակների համար (գլխի և պարանոցի վաղ ստադիայի քաղցկեղ) այն կարող է օգտագործվել միայնակ[152]: Ոսկրային ցավոտ մետաստազների դեպքում ճառագայթային թերապիան օգնում է պացիենտների 70%-ին[152]:

Վիրահատական բուժումԽմբագրել

Վիրահատությունը բուժման առաջնային եղանակ է մեկուսացված, «ամուր» ուռուցքների համար, սակայն կարող է նաև կիրառվել որպես ամոքիչ և հիվանդի կյանքը երկարաձգող բուժում: Այն խիստ կարևոր նշանակություն ունի ուռուցքի տարբերակիչ ախտորոշման և ստադիայի որոշման համար, քանի որ դրանք արվում են բիոպսիայի միջոցով: Մեկուսացված քաղցկեղի դեպքում վիրահատության միջոցով հնարավոր է հեռացնել ամբողջ ուռուցքային զանգվածն ու եթե անհրաժեշտ է նաև շրջակա ավշային հանգույցները: Քաղցկեղի որոշ տեսակներ «արմատախիլ» անելու համար սա պարտադիր է[145]:

Ամոքիչ խնամքԽմբագրել

Ամոքիչ բուժման նպատակը հիվանդի ինքնազգացողությունը լավացնելն է: Այն կարող է համատեղվել քաղցկեղի արմատական բուժման պրոցեսի հետ: Ամոքիչ խնամքը ներառում է հիվանդի ֆիզիկական, էմոցիոնալ, հոգեկան և սոցիալական դիսթրեսի դեմ պայքարը: Ի տարբերություն քաղցկեղի բուժման, որի նպատակն է «արմատախիլ անել» քաղցկեղը, պալիատիվ բուժման նպատակը հիվանդի կյանքի որակի բարձրացումն է:

Սովորաբար ցանկացած փուլի քաղցկեղով տառապող մարդիկ բուժման ամբողջ ընթացքում ստանում են որոշակի պալիատիվ խնամք: Որոշ դեպքերում բժիշկները խորհուրդ են տալիս ենթարկվել միայն պալիատիվ բուժման[153]: Ամոքիչ բուժման ենթակա են[154]

  • Սեփական անձի խնամքի հնարավորությունների սահմանափակում ունեցող հիվանդները[153]
  • Բուժման արդյուքում դեպի բարելավում չգնացող հիվանդները[153]
  • Չեն հանդիսանում որևէ կլինիկական փորձարկման ենթարկվող[153]
  • Չկան հավաստի տվյալներ բուժման արդյունավետության մասին[153]

Պալիատիվ խնամքը կարող է կազմակերպվել հոսպիսներում, ինչը ցուցված է արդեն կյանքի ավարտին մոտ գտնվող հիվանդների համար: Պալիատիվ և հոսպիսային խնամքները նախատեսված են հիվանդի կարիքները հոգալու և հարմարավետությունն ապահովելու համար: Ի տարբերություն հոսպիսային խնամքի, պալիատիվ խնամքը չի ենթադրում բուժման դադարեցում:

Մի շարք ուղեցույցներ խորհուրդ են տալիս սկսել հիվանդի պալիատիվ խնամքը, որբ հիվանդի մոտ առաջանում են սթրեսային ախտանիշներ և հիվանդության հաղթահարման դժվարություններ: Մետաստազներ ունեցող մարդկանց պալիատիվ խնամքն սկսվում է անմիջապես: Ամոքիչ խնամքը ցուցված է այն պացիենտներին, որոնց մնացել է 12 ամսից քիչ կյանք անգամ ագրեսիվ թերապիայից հետո[155][156][157]:

ԻմունաթերապիաԽմբագրել

Բուժման մի շարք ծրագրեր օգտագործում են իմունաթերապիան՝ խթանելով կամ օգնելով իմունային համակարգին պայքարել քաղցկեցի դեմ: Այս մեթոդն օգտագործվում է 1997 թվականից: Իմունաթերապիայի միջոցներն են հակամարմինները, «ստուգման կետերի» թերապիան և ընկալունակ բջիջների փոխադրումը[158]:

Լազերային թերապիաԽմբագրել

Լազերային թերապիան օգտագործում է բարձր ինտենսիվության լուսային ճառագայթները՝ քայքայելու համար ուռուցքները և նախաքաղցկեղային գոյացությունները: Լազերային ճառագայթները հիմնականում օգտագործվում են մարմնի մակերեսին գտնվող քաղցկեղի բուժման համար: Այն կարող է օգտագործվել մաշկի բազալ բջջային քաղցկեղի և արգանդի վզիկի, առնանդամի, հեշտոցի վաղ ստադիայում գտնվող քաղցկեղների, ինչպես նաև թոքերի խոշոր-բջջային քաղցկեղի բուժման համար: Այն սովորաբար զուգակցվում է բուժման մյուս մեթոդների հետ: Լազեր-ասոցացված ինտերստիցիալ թերմոթերապիան (LITT), կամ ինտերստիցիալ լազերային ֆոտոկոագուլյացիան օգտագործվում է քաղցկեղի որոշ տեսակներ բարձր ջերմության ազդեցությամբ բուժելու համար: Լազերն ավելի ճշգրիտ է և ավելի քիչ վնաս, ցավ, արյունահոսություն և սպիեր է առաջացնում, քան վիրահատությունը:Թերություններից է այն, որ բժիշկները պետք է հատուկ մասնագիտացում անցնեն և լազերային բուժումն ավելի թանկ արժե, քան վիրաբուժական միջամտությունը[159]:

Այլընտրանքային բժշկությունԽմբագրել

Քաղցկեղի բուժման ալտերնատիվ եղանակները ընդգրկում են բուժման մեթոդների մեծ խումբ, որոնք չեն մտնում ապացուցողական բժշկության մեջ[160]։ Ավանդական բժշկությունը օգտվում է ապացուցողական բժշկության մեթողներից և նյութերից, սակայն ալտերնատիվ բժշկությունը օգտվում է միայն սեփական մեթոդներից[161]: Ավանդական և ալտերնատիվ բժշկության մեթոդներն ու արդյունավետությունը ապացուցված չեն գիտական հետազոտություններով: Մի շարք այլընտրանքային մեթոդներ հետազոտվել են, և ապացուցվել է դրանց անարդյունավետությունը քաղցկեղի բուժման համար, սակայն դրանք շարունակում են գովազդվել և վաճառվել: Քաղցկեղի հետազոտող Էնդրյու Ջ. Վիքերսը ասել է.««Չապացուցված» պիտակը այլևս տեղին չէ, ժամանակն է հաստատել, որ շատ այլընտրանքային միջոցների արդյունավետությունը հերքված է»[162]:

ԿանխատեսումԽմբագրել

Ապրելիության մակարդակը փոփոխվում է կախված քաղցկեղի տեսակից, տեղակայումից և ստադիայից: Եթե քացկեղը մետաստազավորվել է, կանխատեսումը վատանում է: Ինվազիվ քաղցկեղի կապակցությամբ բուժում ստացող պացիենտների կեսը մահանում է այդ հիվանդությունից, կամ բուժման բարդություններից[22]:

Զարագացող երկրներում ապրելիությունն ավելի ցածր է[22], մասամբ այն պայմանավորված է նրանով, որ այդ երկրներում քաղցկեղի առավել տարածված տեսակներն ավելի վատ են ենթարկվում բուժման, քան զարգացած երկրներում տարածվածները[163]:

Նրանք, ովքեր վերապրել են քաղցկեղ, ունեն երկրորդ անգամ քաղցկեղի առաջացման կրկնակի մեծ ռիսկ, քան այն մարդիկ, ովքեր երբեք քաղցկեղ չեն ունեցել[164]: Դա պայմանավորված է առաջին քաղցկեղի ժամանակ բուժման կողմնակի էֆեկտներով և այլ գործոններով: Այդ մարդիկ պետք է անցնեն սկրինինգ հետազոտություններ[164]:

Ապրելիության կարճատև և երկարատև կանխատեսումները կախված են շատ գործոններից: Ամենակարևորները քաղցկեղի տեսակը, հիվանդի տարիքը և ուղեկցող հիվանդություններն են: Նրանք, ովքեր ունեն այլ առողջական խնդիրներ ևս, ունեն ավելի ցածր ապրելիություն: Մարդիկ, ովքեր ունեն կյանքի ավելի բարձր որակ, ավելի երկար են ապրում[165]: Կյանքի ցածր որակ ունեցող մարդիկ ավելի հակված են սթրեսների և այլ հիվանդությունների, որոնք բարդացնում են քաղցկեղի բուժման ընթացքը և նվազեցնում ապրելիությունը: Վատ կանխատեսում ունեցող պացիենտներից շատերը մտածում են, որ դատապարտված են մահվան և ենթարկվում են դեպրեսիայի վնասակար ազդեցությանը, որը ևս նվազեցնում է կյանքի տևողությունը:

Քաղցկեղով տառապող մարդիկ ունեն անոթներում թրոմբագոյացման ավելի բարձր ռիսկ: Հեպարինի օգտագործումը կանխում է թրոմբագոյացումը և լավացնում ապրելիության մակարդակը[166]:

ՀամաճարակաբանությունԽմբագրել

 
Քաղցկեղից մահացությունը 1 միլիոն մարդու հաշվով 2012թ.-ին
     135–367     368–443     444–521     522–588     589–736     737–968     969–1,567     1,568–2,085     2,086–2,567     2,568–3,320

2018 թվականին քաղցկեղի 18.1 միլիոն նոր դեպք է գրանցվել և 9.6 միլիոն մահ՝ քաղցկեղի հետևանքով[167]: Տղամարդկանց 20%-ը և կանանց 17%-ը կյանքի ընթացքում երբևէ կունենան քաղցկեղ: Տղամարդկանց 13%-ը և կանանց 9%-ը կմահանան դրա հետևանքով[167]:

2008 թվականին ախտորոշվել էր քաղցկեղի 12.7 միլիոն դեպք, 2010թ.-ին 7.98 միլիոն մարդ մահացել են դրանից[168]:

Քաղցկեղից մահացությունը կազմում է ընդհանուր մահացության 16%-ը: 2018 թվականի տվյալներով ամենատարածվածներն են թոքի քաղցկեղը (1.76 միլիոն մահ), հաստ աղու քաղցկեղը (860.000 մահ), ստամոքսի քաղցկեղը (780.000 մահ), լյարդի քաղցկեղը (780.000 մահ) և կրծքագեղձի քաղցկեղը (620.000 մահ)[2]:

1990թվականին գրանցվել է քաղցկեղից մահվան 5.8 միլիոն դեպք[168]: Մահվան դեպքեը շարունակական աճ են արձանագրում կյանքի երկարացման և զարգացող երկրներում ապրելակերպի փոփոխությունների հետ կապված[22]: Քաղցկեղագոյավման ամենանշանակալի գործոնը տարիքն է[169]: Չնայած քաղցկեղը ունակ է թիրախավորել ցանկացած տարիքի մարդու, չարորակ ուռուցք ունեցողների մեծ մասը 65-ն անց են[169]: Ըստ քաղցկեղի հետազոտող Ռոբերտ Ա. Վեյնբերգի. «Եթե մենք ապրենք բավականաչափ երկար, ապա վաղ թե ուշ բոլորս էլ քաղցկեղ կունենանք»[170]: Տարիքի և քաղցկեղի միջև առկա կապի բացատրություններից են իմունային համակարգի փոփոխությունները[171], տարիների ընթացքում ԴՆԹ-ում կուտակված վնասումները[172] և էնդոկրին համակարգի տարիքից կախված փոփոխությունները[173]: Քաղցկեղագոյացման գործում տարիքի դերը խիստ բարդ է և ներառում է ԴՆԹ-ի վնասումներն ու դրանք առաջացնող բորբոքային գործոնները, ինչպես նաև անոթային ու էնդոկրին վերակառուցումները[174]:

Որոշ դանդաղ աճող քաղցկեղներ տարածված են, սակայն հաճախ մահացու չեն: Եվրոպայում և Ասիայում դիահերձման ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ մարդկանց 36%-ը մահանալու պահին ունեցել է վահանագեղձի չախտորոշված և ըստ երևույթին առողջությանը վնաս չհասցրած քացկեղ և որ 80 տարեկանում տղամարդկանց 80%-ն ունի շագանակագեղձի քաղցկեղ[175][176]: Քանի որ այդ քաղցկեղները չեն առաջացնում պացիենտի մահ, դրանց հայտնաբերումն ու ախտորոշումը ավելի ճիշտ է համարել հիպերդիագնոստիկա, քան օգտակար բժշկական միջամտություն:

Ամենատարածված մանկական քաղցկեղներն են լեյկեմիան (34%), գլխուղեղի ուռուցքները (23%) և լիմֆոմաները (12%)[177]: ԱՄՆ-ում քաղցկեղն ախտահարում է յուրաքանչյուր 285 երեխայից 1-ին[178]: Այնտեղ 1975-2002 թվականներին դիտվել է մանկական քաղցկեղի 0.6% աճ յուչաքանչյուր տարի[179], իսկ Եվրոպայում տարեկան աճը 1978-1997 թվականներին կազմել է 1.1%[177]: Մանկական քաղցկեղից մահացությունը կիսով չափ կրճատվել է Միացյալ Նահանգներում 1975-2002 թվականներին[178]:

ՊատմությունԽմբագրել

 
Փորագրված է հոլանդացի կնոջ 2 պատկեր՝ պարանոցի ուռուցքի հեռացումից առաջ և հետո (1689թ.)

Քաղցկեղը գոյություն է ունեցել մարդկության ողջ պատմության ընթացքում[180]: Քաղցկեղի մասին առաջին գրավոր տեղեկությունը մեզ է հասել ՔԱ 1600 թվականից՝ եգիպտական Էդվին Սմիթ պապիրուսում: Այն նկարագրում է կրծքագեղձի քաղցկեղ[180]: Հիպոկրատը (ՔԱ 460-370թթ.) նկարագրել է քաղցկեղի մի քանի տեսակներ, տալով նրանց հունարեն καρκίνος (խեցգետին) անունը[180]: Այս անունը նա տվել նմանեցնելով ուռուցքի հատած մակերեսը խեցգետնի, քանի որ «երակները պատել են ուռուցքի շուրջ բոլորն այնպես, ինչպես խեցգետինն իր ոտքերով բռնում է զոհին»[181]: Գալենը գրել է, որ կրծքագեղձի քաղցկեղը ստացել է «խեցգետին» անվանումը, քանի որ ուռուցքը տվել է կողմնային ճյուղավորումներ այնպես, ինչպես խեցգետնի ոտքերն են դուրս գալիս մարնի կողմնային մակերեսներից[182]։ Ցելսիուսը (ՔԱ 25-50 ՔՀ թթ.) թարգմանել է հունարեն καρκίνος-ը լատիներեն՝ քաղցկեղ, որը նույնպես նշանակում է խեցգետին: Նա նաև որպես բուժման եղանակ խորհուրդ է տվել վիրահատությունը[180]: Գալենը (ՔՀ 2-րդ դար) ժխտում էր վիրահատության օգտակարությունն ու խորհուրդ տալիս կիրառել լուծողականներ[180]: Այս խորհուրդները լայնորեն կիրառվել են ավելի քան 1000 տարի[180]:

15-17 դդ. բժիշկներին թույլատրվեց կատարել դիահերձումներ, պարզելու համար մահվան պատճառը[183]: Գերմանացի պրոֆեսոր Վիլհելմ Ֆաբրին կարծում էր, որ կրծքագեղձի քաղցկեղն առաջանում է կաթնագեղձի ծորաննում մնացած կաթից: Հոլանդացի պրոֆեսոր Ֆրանկոիս դե լա Բոե Սիլվիուսը գտնում էր, որ բոլոր հիվանդությունները քիմիական փոփոխությունների արդյունք էն, և որ քաղցկեղն առաջանում է ավշի թթվայնացման պատճառով: Նրա ժամանակակիցներից Նիկոլաս Տուլպը կարծում էր, որ քաղցկեղը թույն է, որը դանդաղորեն տարածվում է մարմնով և եզրակացնում էր, որ այն վարակիչ է[184]:

Բժիշկ Ջոն Հիլլը 1761թվականին բացահայտել է, որ ծխախոտի ծուխը քթի քաղցկեղի առաջացման պատճառն է [183]: Սրան հաջորդեց 1775 թվականին բրիտանացի վիրաբույժ Փերսիվալ Փոթթի բացահայտումն առ այն, որ ամորձապարկի կարցինոման խիստ տարածված է ծխնելույզ մաքրողների մոտ[185]: Մանրադիտակի կիրառման միջոցով 18-րդ դարում հայտնաբերվեց, որ ուռուցքի բջիջները ավշային համակարգի միջոցով տարածվում են մարմնով մեկ և առաջացնում են մետաստազներ: Այս տեսակետը հիվանդության մասին առաջին անգամ ձևակերպվել է անգլիացի վիրաբույժ Քեմփբել Դե Մորգանի կողմից 1871-1874 թվականներին[186]:

Հասարակություն և մշակույթԽմբագրել

Չնայած շատ հիվանդություններ (օրինակ՝ սրտային անբավարարությունը) ունեն ավելի վատ կանխատեսում, քան քաղցկեղի դեպքերից շատերը, այն հանդիսանում է համատարած վախի և տաբուների պատճառ[187]: Նիգերիայում քաղցկեղ հիվանդության անվանումը թարգմանվում է որպես «անբուժելի հիվանդություն»[188]: Քաղցկեղի՝ բարդ և մահացու հիվանդություն լինելու մասին խորքային հավատը բեկվում է վիճակագրությունն ուսումնասիրելիս. քաղցկեղի ամենատարածված տեսակը՝ մաշկի ոչ-մելանոմային քաղցկեղը (կազմում է դեպքերի 1/3 մասը, սակայն մահվան դեպքերը չափազանց քիչ են[189][190]) դիտավորյալ դուրս են բերվել քաղցկեղի վիճակագրությունից, քանի որ դրանք հեշտությամբ բուժվում են, հաճախ կարճատև պրոցեդուրայի միջոցով[191]:

Արևմտյան երկրների մոտեցումը քաղցկեղ ունեցող պացիենտենրի իրավուքների վերաբերյալ հետևյալն է. պացիենտը պիտի հնարավորինս լավ տեղեկացվի իր հիվանդության մասին և մասնակցի որոշումների կայացմանը: Անհրաժեշտ է հարգել պացիենտի կամքը: Այլ երկրներում ընդունված է, որ որոշումները կայացնեն այլ մարդիկ: Օրինակ՝ աֆրիկյան երկրներում ընտանիքի կարծիքն ավելի է կարևորվում, քան անհատինը: Աֆրիկայի շատ երկրներում ախտորոշումը դրվում է այնքան ուշ, որ բուժման արդյունավետությունը լինում է խիստ ցածր, իսկ բուժումն ինքնին կարող է սնանկացնել ընտանիքին: Արդյունքում աֆրիկյան առողջապահական մարմինները ստիպված են թույլատրել ընտանիքի անդամներին որոշել, թե երբ և ինչպես բացահայտել հիվանդի ախտորոշումը[188]: Ասիական և հարավամերիկյան երկրներում նախընտրում են երկար ժամանակ հիվանդին չասել ախտոտոշման մասին, նրանք անգամ կարծում են, որ հիվանդին ախտորոշումն ընդհանրապես չասելն ավելի նպատակահարմար է[188]: Ընդհանուր առմամբ հիվանդի համար ախտորոշման բացահայտման մշակույթն ավելի է տարածվել, քան 20-րդ դարում էր, սակայն իրական կանխատեսման բացահայտումը խորհուրդ չի տրվում հիվանդներից շատերի համար[188]:

ԱՄՆ-ում և մի շարք այլ հասարակություններում քաղցկեղը դիտարկվում է որպես հիվանդություն, որի դեմ պետք է պայքարել մինչև վերջ՝ «քաղաքակիրթ անհնազանդությամբ»: «Պատերազմ ընդդեմ քաղցկեղի» արտահայտությունը ստեղծվել է ԱՄՆ-ում: Այս ռազմական տերմինները հաճախ են կիրառվում նկարագրելու համար քաղցկեղի ունեցած ազդեցությունը մարդկանց վրա: Դրանք ցույց են տալիս, որ քաղցկեղը մի վիճակ է, երբ հիվանդը պետք է պայքարի ու միաժամանակ կայացնի արագ ու կտրուկ որոշումներ, ոչ թե անտեսի իրավիճակն ու այն բարդի այլ մարդկանց վրա: Ռազմական տերմինները օգնում են նաև ընկալելի դարձնել բուժման ռադիկալ տեսակները, որոնք կարող են որոշ չափով վնասել օրգանիզմին[192][193]:

1970-ականներին ԱՄՆ-ում խիստ տարածված էր քաղցկեղի խոսքային թերապիան՝ հիմնված այն մտքի վրա, որ քաղցկեղը բացասական ապրումների հետևանք է[194]: «Քաղցկեղային անհատականությամբ» մարդիկ դեպրեսված են, ճնշված, սեփական անձի հանդեպ խղճահարությամբ և վախենում են արտահայտել իրենց զգացմունքները: Մի շարք ֆիզիոթերապևտներ կարծում են, որ քաղցկեղը հնարավոր է բուժել, եթե փոխվի հիվանդի վերաբերմունքը կյանքի և իր իրավիճակի հանդեպ[194]: Այս հավատը հնարավորություն տվեց որոշակիորեն փոխել վերաբերմունքը քաղցկեղի նկատմամբ. նվազեցնել վախը հիվանդությունից և չդառնալ չափից դուրս հոգատար և բարի հիվանդների հանդեպ, որոնց վրա ավելորդ ուշադրությունը կարող է բացասական ազդեցություն ունենալ[195]: Այն նաև հիվանդներին դարձնում է ավելի նախաձեռնող, քանի որ նրանք մտածում են, որ իրենց վատ էմոցիաներն ու վախերը կարճացնում են կյանքը[195]: Գաղափարը Սուսան Սոնթագինն է, որը կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժումից հետո, վերականգնողական կուրսեր անցնելիս, հրատարակեց «Հիվանդությունը փոխաբերություն է» աշխատությունը՝ 1978թվականին[194]: Չնայած ընդհանուր գաղափարը հիմա հերքվել է, մասնակիորեն այն դեռ գոյություն ունի և հիմք է տալիս պացիենտներին դրական էմոցիաների ձգտել[195]:

Համարվում է, որ քաղցկեղով հիվանդներին պիտակավորողներն ու քննադատողներն այն մարդիկ են, ովքեր կարծում են, թե այս աշխարհում ցանկացած հիվանդություն պատիժ է որևէ մեղքի համար և, որ լավ մարդկանց հետ նման բաներ չեն լինում[196]:

Տնտեսական էֆեկտԽմբագրել

2015 թվականին ԱՄՆ-ում քաղցկեղի հետ կապված ընդհանուր ծախսերը կազմել են 80.2 միլիարդ դոլար[197]: 1960թվականից սկսած քաղցկեղի հետ ասոցացված ծախսերն աճում են յուրաքանչյուր տարի՝ 2004 թվականին հասնելով ընդհանուր առողջապահական բյուջեի 5%-ին[198][199]: Նմանատիպ իրավիճակ է նաև Եվրոպայում, որտեղ քաղցկեղի բուժման ծախսերը կազմում են առողջապահության ընդհանուր բյուջեի 6%-ը[200]: Բուժման ծախսերից բացի քաղկեղը նաև առաջացնում է անուղղակի ծախսեր՝ կապված հիվանդին մատչելի տեղեկատվության տրամադրման հետևանքով աշխատանքային ժամանակի կորստի և վաղաժամ մահացության հետ: Այդ անուղղակի ծախսերը գերազանցում են այն գումարը, որն անմիջականորեն ծախսվում է հիվանդների բուժման համար[201]:

ԱշխատատեղերԽմբագրել

ԱՄՆ-ում քաղցկեղ ունեցող մարդիկ ընդգրկված է EEOC-ի (Equal Employment Opportunity Commission) պաշտպանության ոլորտում, անգամ այն դեպքում, որ քաղցկեղը կարող է վատ անդրադառնալ հիվանդի աշխատունակության վրա[202]: Գործատուները կարող են առավելություն տալ առողջ մարդկանց միայն այն դեպքում, երբ քաղցկեղով հիվանդ մարդու աշխատունակությունը տուժում է մեծ չափով: Մշակվել են հատուկ ուղեցույցներ գործատուների համար, թե ինչպես վարեն հարցազրույցը քաղցկեղ ունեցող անձանց հետ[203]:

ՀետազոտություններԽմբագրել

 
Ֆլորիդայի համալսարանի ուռուցքաբանական հիվանդանոց

Քանի որ քաղցկեղը հիվանդությունների մեծ խումբ է[204][205], հնարավոր չէ, որ մի օր ստեղծվի մեկ կոնկրետ բուժում քաղցկեղի համար, ինչպես հնարավոր չէ գտնել մեկ բուժում բոլոր ինֆեկցիոն հիվանդությունների համար[206]: Անոթագոյացման արգելակիչները սխալմամբ համարվել են «արծաթե բանալի» քաղցկեղի բոլոր տեսակները բուժելու համար[207]: Անոթագոյացման արգելակիչներն ու մյուս միջոցներն օգտագործվում են կոմբինացված կանխարգելելու համար մահացությունը[208]:

Քաղցկեղի բուժման փորձարարական եղանակները ստեղծվում են հետազոտական կլինիկաներում, որտեղ նոր ստեղծվող մեթոդների արդյունավետությունը համեմատվում է արդեն գոյություն ունեցողների հետ: Բուժման մեթոդը, որը լավ արդյունավետություն է ունեցել քաղցկեղի որևէ տեսակի համար, կարող է փորձարկվել այլ տեսակների համար ևս[209]: Հետազոտության մեթոդները գնալով կատարելագործվում են՝ նպատակ ունենալով գտնել ավելի դիպուկ թիրախներ ճիշտ բուժում կազմակերպելու համար՝ հաշվի առնելով տվյալ անհատի կենսաբանական առանձնահատկությունները[210]:

Քաղցկեղի բուժումը հիմնված է հետևյալ կետերի վրա.

  • Գործոնները (օրինակ՝ վիրուսներ) և իրադարձությունները (օրինակ՝ մուտացիաներ), որոնք հանգեցնում են նորմալ բջջից քաղցկեղային բջջի առաջացմանը
  • Գենետիկ վնասվածքի բնույթն ու տուժած գեները
  • Գենետիկ փոփոխությունների ազդեցությունը բջջի ֆիզիոլոգիայի վրա և՛ քաղցկեղային բջջի առաջացման փուլում, և՛ դրա հետագա փոփոխությունների ժամանակ

Մոլեկուլային և բջջային կենսաբանությունից առավել ընդլայնված գիտելիքները, որոնք բացահայտվել են քաղցկեղի հետազոտությունների ժամանակ, հնարավորություն են տվել գտնել բուժման տարբեր նորանոր մեթոդներ սկսած 1971թ.-ից, երբ ԱՄՆ նախագահ Ռիչարդ Նիքսոնի հայտարարեց «պատերազմ ընդդեմ քաղցկեղի»: Դրանից հետո ԱՄՆ-ն ծախսել է մոտ 200 միլիարդ դոլար քաղցկեղի հետազոտման համար[211]: 1950-2005 թվականներին քաղցկեղից մահացությունը նշանակալիորեն նվազել է[212]:

Ֆինանսական ռեսուրսների համար մրցակցությունը ճնշող ազդեցություն է ունենում կրեատիվության, ռիսկի դիմելու և օրիգինալ մտածողության վրա, որոնք կարող էին ֆունդամենտալ բացահայտումների հանգեցնել: Դրանք իրենց տեղը զիջում են ցածր-ռիսկային հետազոտություններին[213][214][215][216]:

Ընթացքի մեջ են վիրուսաթերապիայի հետազոտությունները, որն օգտագործում է վիրուսները որպես բուժման մեթոդ:

ՀղիությունԽմբագրել

Քաղցկեղն ախտահարում է յուրաքանչյուր 1000 հղի կնոջից 1-ին: Հղիության ընթացքում ևս կանանց մոտ քաղցկեղի ամենատարածված տեսակներն են կրծքագեղձի քաղցկեղը, արգանի վզիկի քաղցկեղը, լեյկեմիան, լիմֆոման, մելանոման, ձվարանի քաղցկեղը և հաստ աղու քաղցկեղը[217]:

Հղիության ընթացքում նոր քաղցկեղի ախտորոշումը բարդ է, քանի որ մի շարք սիմպտոմներ քողարկվում են հղիությունից առաջացած դիսկոմֆորտի ներքո: Դրա հետևանքով քաղցկեղը սովորաբար հայտնաբերվում է ավելի ուշ փուլերում: Հղիության ընթացքում հետազոտության մի շարք միջոցներ անվտանգ են (օր.՝ ՄՌՇ, ուլտրաձայնային հետազոտություն), իսկ մյուսները՝ ոչ (PET սկանավորում)[217]:

Բուժումն ընդհանուր առմամբ նույնն է, ինչ ոչ հղի պացիենտների դեպքում, սակայն անհրաժեշտ է խուսափել ճառագայթային թերապիայից, քանի որ ճառագայթման նորման գերազանցող դոզաներն ունեն խիստ վնասակար ազդեցություն պտղի վրա: Որոշ դեպքերում բուժական բոլոր միջոցառումները հետաձգվում են ծննդաբերությունից հետո, եթե քաղցկեղի ախտորոշումը դրվում է հղիության ուշ փուլերում: Եթե այն հայտնաբերվում է հղիության վաղ փուլերում, սովորաբար բուժումը սկսում են անմիջապես: Վիրահատությունը սովորաբար անվտանգ է, սակայն կոնքում կատարվելիք վիրահատությունները հղիության առաջին եռամսյակում կարող են հանգեցնել վիժման: Հղիության ընթացքում քիմիոթերապիան մեծացնում է բարդությունների ու արատներով երեխա ունենալու հավանականությունը (ինքնաբեր վիժումներ, վաղաժամ ծննդաբերություն)[217]։

Աբորտ անելը պարտադիր չէ և քաղցկեղի հիմնական տեսակների դեպքում չի մեծացնում մոր ապրելիությունը: Որոշ դեպքերում արգանդի քաղցկեղի առկայության պարագայում հիվանդն ի վիճակի չէ հղիությունը շարունակել, որոշ դեպքերում էլ հիվանդն ինքը որոշում է աբորտ անել և սկսել ագրեսիվ քիմիոթերապիան[217]:

Բուժման որոշ տեսակներ կարող են մորը զրկել բնական ճանապարհով ծննդաբերելու և կրծքով կերակրելու հնարավորությունից[217]: Արգանդի վզիկի քաղցկեղի դեպքում ծննդալուծումն իրականացվում է կեսարյան հատման եղանակով: Կրծքագեղձի ճառագայթումից հետո այն այլևս չի կարող կաթ արտադրել և հակված է մաստիտների առաջացման: Եթե քիմիոթերապիան իրականացվում է ծննդաբերությունից հետո, տոքսիկ նյութերն անցնում են կաթ և կարող են վնասել երեխային[217]:

Այլ կենդանատեսակներԽմբագրել

Անասնաբուժական ուռուցքաբանությունը, հիմնված հիմնականում շների ու կատուների վրա, զարգացած երկրներում զարգացող ճյուղ է, և մարդու քաղցկեղի համար կիրառվող բուժման եղանակներն այս դեպքում ևս կարող են արդյունավետ լինել: Քաղցկեղի առավել տարածված տեսակները ընտանի կենդանիների մոտ այլ են, սակայն ընհանրապես քաղցկեղի տարածվածությունը կարծես թե նույնն է, ինչ մարդկանց մոտ: Կենդանիները՝ հատկապես կրծողները, օգտագործվում են ուսումնասիրությունների համար, որոնք հետագայում հիմք են հանդիսանում մարդու քաղցկեղի վերաբերյալ հայտնագործություններ անելու համար[218]:

Կենդանիների մոտ հայտնաբերվել են վարակիչ քաղցկեղի մի քանի տեսակ, երբ քաղցկեղային բջիջները փոխանցվում են մի կենդանուց մյուսին: Այս երևույթը նկատվել է Ստիկերի սարկոմա ունեցող (Sticker's sarcoma) շների մոտ (հայտնի է նաև որպես շների վարակիչ սեռական ուռուցք)[219]:

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 «Cancer Fact sheet N°297»։ World Health Organization։ February 2018։ Վերցված է 21 March 2018 
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 «Defining Cancer»։ National Cancer Institute։ 17 September 2007։ Վերցված է 28 March 2018 
  4. Barnaś Edyta, Książek Mariusz, Raś Renata, Skręt Andrzej, Skręt- Magierło Joanna, Dmoch- Gajzlerska Ewa (2017-04-20)։ «Benign metastasizing leiomyoma: A review of current literature in respect to the time and type of previous gynecological surgery»։ PLoS ONE 12 (4)։ ISSN 1932-6203։ PMC PMCPMC5398563 ։ PMID 28426767։ doi:10.1371/journal.pone.0175875 
  5. 5,0 5,1 «Cancer – Signs and symptoms»։ NHS Choices։ Արխիվացված օրիգինալից 8 June 2014-ին։ Վերցված է 10 June 2014 
  6. «Obesity and Cancer Risk»։ National Cancer Institute։ January 3, 2012։ Արխիվացված օրիգինալից 4 July 2015-ին։ Վերցված է 4 July 2015 
  7. «Long-Term Alcohol Consumption and Breast, Upper Aero-Digestive Tract and Colorectal Cancer Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis»։ Alcohol and Alcoholism 51 (3): 315–30։ May 2016։ PMID 26400678։ doi:10.1093/alcalc/agv110 
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 «Cancer is a preventable disease that requires major lifestyle changes»։ Pharmaceutical Research 25 (9): 2097–116։ September 2008։ PMC 2515569։ PMID 18626751։ doi:10.1007/s11095-008-9661-9 
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ էջեր Chapter 1.1։ ISBN 978-9283204299։ Արխիվացված օրիգինալից 12 July 2017-ին 
  10. «Heredity and Cancer»։ American Cancer Society։ Արխիվացված օրիգինալից 2 August 2013-ին։ Վերցված է July 22, 2013 
  11. «How is cancer diagnosed?»։ American Cancer Society։ 29 January 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 14 July 2014-ին։ Վերցված է 10 June 2014 
  12. 12,0 12,1 12,2 «American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity»։ CA Cancer J Clin 62 (1): 30–67։ 2012։ PMID 22237782։ doi:10.3322/caac.20140 
  13. «16. The fraction of cancer attributable to lifestyle and environmental factors in the UK in 2010»։ British Journal of Cancer։ 105 Suppl 2: S77–81։ December 2011։ PMC 3252065։ PMID 22158327։ doi:10.1038/bjc.2011.489 
  14. 14,0 14,1 World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ էջեր Chapter 4.7։ ISBN 978-9283204299։ Արխիվացված օրիգինալից 12 July 2017-ին 
  15. «Screening for breast cancer with mammography»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 6 (6): CD001877։ June 2013։ PMID 23737396։ doi:10.1002/14651858.CD001877.pub5 
  16. 16,0 16,1 National Cancer Institute (26 February 2018)։ «Targeted Cancer Therapies»։ www.cancer.gov։ Վերցված է 28 March 2018 
  17. 17,0 17,1 World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ էջեր Chapter 1.3։ ISBN 978-9283204299։ Արխիվացված օրիգինալից 12 July 2017-ին 
  18. «SEER Stat Fact Sheets: All Cancer Sites»։ National Cancer Institute։ Արխիվացված օրիգինալից 26 September 2010-ին։ Վերցված է 18 June 2014 
  19. 19,0 19,1 World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ էջեր Chapter 1.1։ ISBN 978-9283204299 
  20. «Nonmelanoma skin cancer»։ Facial Plastic Surgery Clinics of North America 21 (1): 43–53։ February 2013։ PMID 23369588։ doi:10.1016/j.fsc.2012.10.003 
  21. «Epidemiology and economic burden of nonmelanoma skin cancer»։ Facial Plastic Surgery Clinics of North America 20 (4): 419–22։ November 2012։ PMID 23084294։ doi:10.1016/j.fsc.2012.07.004 
  22. 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 «Global cancer statistics»։ Ca 61 (2): 69–90։ February 2011։ PMID 21296855։ doi:10.3322/caac.20107 
  23. World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ էջեր Chapter 6.7։ ISBN 978-9283204299։ Արխիվացված օրիգինալից 12 July 2017-ին 
  24. «Cancer Glossary»։ cancer.org։ American Cancer Society։ Արխիվացված օրիգինալից 1 September 2013-ին։ Վերցված է September 11, 2013 
  25. «What is cancer?»։ cancer.gov։ National Cancer Institute։ 17 September 2007։ Վերցված է 28 March 2018 
  26. «The hallmarks of cancer»։ Cell 100 (1): 57–70։ January 2000։ PMID 10647931։ doi:10.1016/s0092-8674(00)81683-9 
  27. 27,0 27,1 27,2 «The hallmarks of cancer»։ Cell 100 (1): 57–70։ January 2000։ PMID 10647931։ doi:10.1016/S0092-8674(00)81683-9 
  28. 28,0 28,1 «Hallmarks of cancer: the next generation»։ Cell 144 (5): 646–74։ March 2011։ PMID 21376230։ doi:10.1016/j.cell.2011.02.013 
  29. 29,0 29,1 29,2 29,3 29,4 Holland Chp. 1
  30. «A literature review of suicide in cancer patients»։ Cancer Nursing 35 (4): E14–26։ Jul–Aug 2012։ PMID 21946906։ doi:10.1097/NCC.0b013e31822fc76c 
  31. O'Dell edited by Michael D. Stubblefield, Michael W. (2009)։ Cancer rehabilitation principles and practice։ New York: Demos Medical։ էջ 983։ ISBN 978-1-933864-33-4 
  32. Manton KG, Akushevich I, Kravchenko J (28 December 2008)։ Cancer Mortality and Morbidity Patterns in the U.S. Population: An Interdisciplinary Approach։ Springer Science & Business Media։ ISBN 978-0-387-78193-8։ «Միջավայրի գործոնները ներառում են ոչ միայն օդը, ջուրը, հողը, այլ նաև տանը և աշխատավայրում առկա նյութերն ու պայմանները, ներառյալ սննդակարգը, ծխելը, ալկոհոլը, իոնիզացնող ճառագայթումը, էլեկտրամագնիսական դաշտը, ինֆեկցիոն գործոնները և այլն։ Ապրելակերպը, տնտեսական և վարքային գործոնները ևս միջավայրի գործոններ են» 
  33. «Proportion and number of cancer cases and deaths attributable to potentially modifiable risk factors in the United States»։ Ca 68 (1): 31–54։ January 2018։ PMID 29160902։ doi:10.3322/caac.21440 
  34. «Transplacental and other routes of cancer transmission between individuals»։ Journal of Pediatric Hematology/Oncology 25 (6): 430–4։ June 2003։ PMID 12794519։ doi:10.1097/00043426-200306000-00002 
  35. «European Consensus Statement on Lung Cancer: risk factors and prevention. Lung Cancer Panel»։ Ca 48 (3): 167–76; discussion 164–6։ 1998։ PMID 9594919։ doi:10.3322/canjclin.48.3.167 
  36. «Tobacco use and cancer causation: association by tumour type»։ Journal of Internal Medicine 252 (3): 206–24։ September 2002։ PMID 12270001։ doi:10.1046/j.1365-2796.2002.01022.x 
  37. «Tobacco use, cancer causation and public health impact»։ Journal of Internal Medicine 251 (6): 455–66։ June 2002։ PMID 12028500։ doi:10.1046/j.1365-2796.2002.00993.x 
  38. «Tobacco smoking and cancer: a brief review of recent epidemiological evidence»։ Lung Cancer։ 45 Suppl 2: S3–9։ August 2004։ PMID 15552776։ doi:10.1016/j.lungcan.2004.07.998 
  39. «How much of the decrease in cancer death rates in the United States is attributable to reductions in tobacco smoking?»։ Tobacco Control 15 (5): 345–7։ October 2006։ PMC 2563648։ PMID 16998161։ doi:10.1136/tc.2006.017749 
  40. «Update in lung cancer 2007»։ American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 177 (9): 941–6։ May 2008։ PMC 2720127։ PMID 18434333։ doi:10.1164/rccm.200801-107UP 
  41. «Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study»։ BMJ 342: d1584։ April 2011։ PMC 3072472։ PMID 21474525։ doi:10.1136/bmj.d1584 
  42. «Lifestyle-related factors and environmental agents causing cancer: an overview»։ Biomedicine & Pharmacotherapy = Biomedecine & Pharmacotherapie 61 (10): 640–58։ December 2007։ PMID 18055160։ doi:10.1016/j.biopha.2007.10.006 
  43. 43,0 43,1 «WHO calls for prevention of cancer through healthy workplaces» (Press release)։ World Health Organization։ 27 April 2007։ Արխիվացված օրիգինալից 12 October 2007-ին։ Վերցված է 13 October 2007 
  44. 44,0 44,1 44,2 «American Cancer Society Guidelines on Nutrition and Physical Activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity»։ Ca 56 (5): 254–81; quiz 313–4։ 2006։ PMID 17005596։ doi:10.3322/canjclin.56.5.254 
  45. «Body-mass index and risk of 22 specific cancers: a population-based cohort study of 5·24 million UK adults»։ Lancet 384 (9945): 755–65։ August 2014։ PMC 4151483։ PMID 25129328։ doi:10.1016/S0140-6736(14)60892-8 
  46. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ pmid18990005 անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  47. «CANCER MORTALITY AMONG JAPANESE ISSEI AND NISEI OF CALIFORNIA»։ Cancer 18 (5): 656–64։ May 1965։ PMID 14278899։ doi:10.1002/1097-0142(196505)18:5<656::AID-CNCR2820180515>3.0.CO;2-3 
  48. «Infectious agents and cancer: criteria for a causal relation»։ Seminars in Cancer Biology 14 (6): 453–71։ December 2004։ Bibcode:2004SCB....16...13G։ PMID 15489139։ doi:10.1016/j.semcancer.2004.06.009 
  49. «HPV-associated diseases»։ Clinics in Dermatology 32 (2): 227–34։ 2014։ PMID 24559558։ doi:10.1016/j.clindermatol.2013.08.007 
  50. «Chronic bacterial and parasitic infections and cancer: a review» (PDF)։ Journal of Infection in Developing Countries 4 (5): 267–81։ June 2010։ PMID 20539059։ doi:10.3855/jidc.819։ Արխիվացված օրիգինալից 4 October 2011-ին 
  51. 51,0 51,1 51,2 51,3 51,4 «Chapter 14: Ionizing Radiation»։ Cancer medicine (6th ed.)։ Hamilton, Ont: B.C. Decker։ 2000։ ISBN 978-1-55009-113-7։ Արխիվացված օրիգինալից 2 January 2016-ին 
  52. «Computed tomography—an increasing source of radiation exposure»։ The New England Journal of Medicine 357 (22): 2277–84։ November 2007։ PMID 18046031։ doi:10.1056/NEJMra072149 
  53. 53,0 53,1 «15. Ultraviolet Radiation Carcinogenesis»։ Holland-Frei Cancer Medicine (5th ed.)։ Hamilton, Ontario: B.C. Decker։ 2000։ ISBN 978-1-55009-113-7։ Արխիվացված օրիգինալից 4 September 2015-ին։ Վերցված է 31 January 2011 
  54. «IARC classifies radiofrequency electromagnetic fields as possibly carcinogenic to humans»։ World Health Organization։ Արխիվացված օրիգինալից 1 June 2011-ին 
  55. «Cell Phones and Cancer Risk – National Cancer Institute»։ Cancer.gov։ 8 May 2013։ Վերցված է 28 March 2018 
  56. 56,0 56,1 «Genome-wide association studies: how predictable is a person's cancer risk?»։ Expert Review of Anticancer Therapy 9 (4): 389–92։ April 2009։ PMID 19374592։ doi:10.1586/era.09.12 
  57. «Colorectal cancer»։ Lancet 375 (9719): 1030–47։ March 2010։ PMID 20304247։ doi:10.1016/S0140-6736(10)60353-4 
  58. Kampman E. (2007)։ «A First-Degree Relative with Colorectal Cancer: What Are We Missing?»։ Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 16 (1): 1–3։ ISSN 1055-9965։ PMID 17220324։ doi:10.1158/1055-9965.EPI-06-0984 
  59. «Increased risk of lung cancer in individuals with a family history of the disease: a pooled analysis from the International Lung Cancer Consortium»։ European Journal of Cancer 48 (13): 1957–68։ September 2012։ PMC 3445438։ PMID 22436981։ doi:10.1016/j.ejca.2012.01.038 
  60. «Relative risk of prostate cancer for men with affected relatives: systematic review and meta-analysis»։ International Journal of Cancer 107 (5): 797–803։ December 2003։ PMID 14566830։ doi:10.1002/ijc.11466 
  61. Singletary S. Eva (2003)։ «Rating the Risk Factors for Breast Cancer»։ Annals of Surgery 237 (4): 474–482։ ISSN 0003-4932։ PMC 1514477։ PMID 12677142։ doi:10.1097/01.SLA.0000059969.64262.87 
  62. «Height and cancer incidence in the Million Women Study: prospective cohort, and meta-analysis of prospective studies of height and total cancer risk»։ The Lancet. Oncology 12 (8): 785–94։ August 2011։ PMC 3148429։ PMID 21782509։ doi:10.1016/S1470-2045(11)70154-1 
  63. 63,0 63,1 63,2 63,3 63,4 «Chapter 16: Physical Carcinogens»։ Holland-Frei Cancer Medicine (5th ed.)։ Hamilton, Ontario: B.C. Decker։ 2000։ ISBN 978-1-55009-113-7։ Արխիվացված օրիգինալից 4 September 2015-ին։ Վերցված է 31 January 2011 
  64. 64,0 64,1 64,2 64,3 64,4 64,5 64,6 Gaeta JF (2000)։ «Chapter 17: Trauma and Inflammation»։ Holland-Frei Cancer Medicine (5th ed.)։ Hamilton, Ontario: B.C. Decker։ ISBN 978-1-55009-113-7։ Արխիվացված օրիգինալից 4 September 2015-ին։ Վերցված է 27 January 2011 
  65. «Cancer-related inflammation, the seventh hallmark of cancer: links to genetic instability»։ Carcinogenesis (review) 30 (7): 1073–81։ July 2009։ PMID 19468060։ doi:10.1093/carcin/bgp127 
  66. «Interaction of tumor cells with the microenvironment»։ Cell Communication and Signaling 9 (18): 18։ September 2011։ PMC 3180438։ PMID 21914164։ doi:10.1186/1478-811X-9-18։ Արխիվացված օրիգինալից 22 February 2014-ին 
  67. «Molecular pathways linking inflammation and cancer»։ Current Molecular Medicine (review) 10 (4): 369–73։ June 2010։ PMID 20455855։ doi:10.2174/156652410791316968 
  68. «Inflammation and cancer: the oncogene-driven connection»։ Cancer Letters (review) 267 (2): 262–70։ August 2008։ PMID 18502035։ doi:10.1016/j.canlet.2008.03.060 
  69. 69,0 69,1 69,2 69,3 69,4 69,5 69,6 69,7 69,8 «Chapter 13: Hormones and the Etiology of Cancer»։ Holland-Frei Cancer Medicine (5th ed.)։ Hamilton, Ontario: B.C. Decker։ 2000։ ISBN 978-1-55009-113-7։ Արխիվացված օրիգինալից 10 September 2017-ին։ Վերցված է 27 January 2011 
  70. «Circulating insulin-like growth factor peptides and prostate cancer risk: a systematic review and meta-analysis»։ International Journal of Cancer 124 (10): 2416–29։ May 2009։ PMC 2743036։ PMID 19142965։ doi:10.1002/ijc.24202 
  71. «Association Between Coeliac Disease and Risk of Any Malignancy and Gastrointestinal Malignancy: A Meta-Analysis»։ Medicine 94 (38): e1612։ September 2015։ PMC 4635766։ PMID 26402826։ doi:10.1097/MD.0000000000001612 
  72. «Inflammatory bowel disease and cancer: The role of inflammation, immunosuppression, and cancer treatment»։ World Journal of Gastroenterology 22 (20): 4794–801։ May 2016։ PMC 4873872։ PMID 27239106։ doi:10.3748/wjg.v22.i20.4794 
  73. «Oncogenes and cancer»։ The New England Journal of Medicine 358 (5): 502–11։ January 2008։ PMID 18234754։ doi:10.1056/NEJMra072367 
  74. «Two genetic hits (more or less) to cancer»։ Nature Reviews. Cancer 1 (2): 157–62։ November 2001։ PMID 11905807։ doi:10.1038/35101031 
  75. «Hypoxia and defective apoptosis drive genomic instability and tumorigenesis»։ Genes & Development 18 (17): 2095–107։ September 2004։ PMC 515288։ PMID 15314031։ doi:10.1101/gad.1204904 
  76. «Cancer as an evolutionary and ecological process»։ Nature Reviews. Cancer 6 (12): 924–35։ December 2006։ PMID 17109012։ doi:10.1038/nrc2013 
  77. «Epigenetic gene silencing in cancer – a mechanism for early oncogenic pathway addiction?»։ Nature Reviews. Cancer 6 (2): 107–16։ February 2006։ PMID 16491070։ doi:10.1038/nrc1799 
  78. «Epigenetic modifications in cancer»։ Clinical Genetics 81 (4): 303–11։ April 2012։ PMC 3590802։ PMID 22082348։ doi:10.1111/j.1399-0004.2011.01809.x 
  79. «Negative regulation of BRCA1 gene expression by HMGA1 proteins accounts for the reduced BRCA1 protein levels in sporadic breast carcinoma»։ Molecular and Cellular Biology 23 (7): 2225–38։ April 2003։ PMC 150734։ PMID 12640109։ doi:10.1128/MCB.23.7.2225-2238.2003  /
  80. «Epigenetics Offer New Horizons for Colorectal Cancer Prevention»։ Current Colorectal Cancer Reports 8 (1): 66–81։ March 2012։ PMC 3277709։ PMID 22389639։ doi:10.1007/s11888-011-0116-z 
  81. «Mutator pathways unleashed by epigenetic silencing in human cancer»։ Mutagenesis 22 (4): 247–53։ July 2007։ PMID 17412712։ doi:10.1093/mutage/gem009։ Արխիվացված օրիգինալից 4 September 2015-ին 
  82. «Epigenetic changes of DNA repair genes in cancer»։ Journal of Molecular Cell Biology 3 (1): 51–8։ February 2011։ PMC 3030973։ PMID 21278452։ doi:10.1093/jmcb/mjq053։ Արխիվացված օրիգինալից 16 October 2015-ին 
  83. «Epigenetic field defects in progression to cancer»։ World Journal of Gastrointestinal Oncology 5 (3): 43–9։ March 2013։ PMC 3648662։ PMID 23671730։ doi:10.4251/wjgo.v5.i3.43։ Արխիվացված օրիգինալից 15 December 2013-ին 
  84. Bernstein C, Prasad AR, Nfonsam V, Bernstein H (2013)։ «DNA Damage, DNA Repair and Cancer»։ in Chen C։ New Research Directions in DNA Repair։ InTech։ ISBN 978-953-51-1114-6։ doi:10.5772/53919։ Արխիվացված օրիգինալից 24 September 2015-ին 
  85. «Elevated levels of mutation in multiple tissues of mice deficient in the DNA mismatch repair gene Pms2»։ Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 94 (7): 3122–7։ April 1997։ Bibcode:1997PNAS...94.3122N։ PMC 20332։ PMID 9096356։ doi:10.1073/pnas.94.7.3122 
  86. «Differing patterns of genetic instability in mice deficient in the mismatch repair genes Pms2, Mlh1, Msh2, Msh3 and Msh6»։ Carcinogenesis 27 (12): 2402–8։ December 2006։ PMC 2612936։ PMID 16728433։ doi:10.1093/carcin/bgl079 
  87. «Disruption of Brca2 increases the spontaneous mutation rate in vivo: synergism with ionizing radiation»։ EMBO Reports 3 (3): 255–60։ March 2002։ PMC 1084010։ PMID 11850397։ doi:10.1093/embo-reports/kvf037 
  88. «Bloom's syndrome. I. Genetical and clinical observations in the first twenty-seven patients»։ American Journal of Human Genetics 21 (2): 196–227։ March 1969։ PMC 1706430։ PMID 5770175 
  89. Lee Jeannie T, ed. (August 2008)։ «Double strand breaks can initiate gene silencing and SIRT1-dependent onset of DNA methylation in an exogenous promoter CpG island»։ PLoS Genetics 4 (8): e1000155։ PMC 2491723։ PMID 18704159։ doi:10.1371/journal.pgen.1000155 
  90. «DNA damage, homology-directed repair, and DNA methylation»։ PLoS Genetics 3 (7): e110։ July 2007։ PMC 1913100։ PMID 17616978։ doi:10.1371/journal.pgen.0030110 
  91. «Li-fraumeni syndrome»։ Genes & Cancer 2 (4): 475–84։ April 2011։ PMC 3135649։ PMID 21779515։ doi:10.1177/1947601911413466 
  92. «Human cancer syndromes: clues to the origin and nature of cancer»։ Science 278 (5340): 1043–50։ November 1997։ Bibcode:1997Sci...278.1043F։ PMID 9353177։ doi:10.1126/science.278.5340.1043 
  93. «Cancer genome landscapes»։ Science 339 (6127): 1546–58։ March 2013։ Bibcode:2013Sci...339.1546V։ PMC 3749880։ PMID 23539594։ doi:10.1126/science.1235122 
  94. 94,0 94,1 «Metastatic Cancer: Questions and Answers»։ National Cancer Institute։ 12 May 2015։ Վերցված է 28 March 2018 
  95. «What is Metastasized Cancer?»։ National Comprehensive Cancer Network։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 7 July 2013-ին։ Վերցված է 18 July 2013 
  96. «Cancer prevention: 7 steps to reduce your risk»։ Mayo Clinic։ 27 September 2008։ Արխիվացված օրիգինալից 8 February 2010-ին։ Վերցված է 30 January 2010 
  97. «Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors»։ Lancet 366 (9499): 1784–93։ November 2005։ PMID 16298215։ doi:10.1016/S0140-6736(05)67725-2 
  98. «Substantial contribution of extrinsic risk factors to cancer development»։ Nature 529 (7584): 43–7։ January 2016։ Bibcode:2016Natur.529...43W։ PMC 4836858։ PMID 26675728։ doi:10.1038/nature16166 
  99. «Cancer»։ World Health Organization։ Արխիվացված օրիգինալից 29 December 2010-ին։ Վերցված է 9 January 2011 
  100. 100,0 100,1 «Diet and cancer»։ Swiss Medical Weekly 141: w13250։ September 2011։ PMID 21904992։ doi:10.4414/smw.2011.13250 
  101. «Diet, obesity and breast cancer: an update»։ Frontiers in Bioscience 4: 90–108։ January 2012։ PMID 22202045։ doi:10.2741/253 
  102. «Fruit and vegetables and cancer risk»։ British Journal of Cancer 104 (1): 6–11։ January 2011։ PMC 3039795։ PMID 21119663։ doi:10.1038/sj.bjc.6606032 
  103. «Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies»։ BMJ 349: g4490։ July 2014։ PMC 4115152։ PMID 25073782։ doi:10.1136/bmj.g4490 
  104. «Coffee consumption and risk of liver cancer: a meta-analysis»։ Gastroenterology 132 (5): 1740–5։ May 2007։ PMID 17484871։ doi:10.1053/j.gastro.2007.03.044 
  105. «Well-done meat intake, heterocyclic amine exposure, and cancer risk»։ Nutrition and Cancer 61 (4): 437–46։ 2009։ PMC 2769029։ PMID 19838915։ doi:10.1080/01635580802710741 
  106. «Meat and cancer»։ Meat Science 84 (2): 308–13։ February 2010։ PMID 20374790։ doi:10.1016/j.meatsci.2009.06.032 
  107. Staff (26 October 2015)։ «World Health Organization – IARC Monographs evaluate consumption of red meat and processed meat» (PDF)։ International Agency for Research on Cancer։ Արխիվացված օրիգինալից 26 October 2015-ին։ Վերցված է 26 October 2015 
  108. Hauser Christine (26 October 2015)։ «W.H.O. Report Links Some Cancers With Processed or Red Meat»։ The New York Times։ Արխիվացված օրիգինալից 26 October 2015-ին։ Վերցված է 26 October 2015 
  109. Holland Chp.33
  110. «Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors for primary prevention of colorectal cancer: a systematic review prepared for the U.S. Preventive Services Task Force»։ Annals of Internal Medicine 146 (5): 376–89։ March 2007։ PMID 17339623։ doi:10.7326/0003-4819-146-5-200703060-00010 
  111. «Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials»։ Lancet 377 (9759): 31–41։ January 2011։ PMID 21144578։ doi:10.1016/S0140-6736(10)62110-1 
  112. «Chemoprevention of colorectal cancer: systematic review and economic evaluation»։ Health Technology Assessment 14 (32): 1–206։ June 2010։ PMID 20594533։ doi:10.3310/hta14320 
  113. «Chemoprevention of breast cancer»։ American Journal of Health-System Pharmacy 65 (23): 2221–28։ December 2008։ PMID 19020189։ doi:10.2146/ajhp070663 
  114. Wilt Timothy J, ed. (April 2008)։ «Five-alpha-reductase Inhibitors for prostate cancer prevention»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD007091։ PMID 18425978։ doi:10.1002/14651858.CD007091 
  115. «Vitamins and minerals: not for cancer or cardiovascular prevention»։ Prescrire International 19 (108): 182։ August 2010։ PMID 20939459։ Արխիվացված օրիգինալից 25 May 2012-ին 
  116. «Prospective study of predictors of vitamin D status and cancer incidence and mortality in men»։ Journal of the National Cancer Institute 98 (7): 451–59։ April 2006։ PMID 16595781։ doi:10.1093/jnci/djj101 
  117. «Vitamin D Has Role in Colon Cancer Prevention»։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 4 December 2006-ին։ Վերցված է 27 July 2007 
  118. «Vitamin D, sunlight and cancer connection»։ Anti-Cancer Agents in Medicinal Chemistry 13 (1): 70–82։ January 2013։ PMID 23094923։ doi:10.2174/187152013804487308 
  119. «Vitamin D status and cancer incidence and mortality: something new under the sun»։ Journal of the National Cancer Institute 98 (7): 428–30։ April 2006։ PMID 16595770։ doi:10.1093/jnci/djj127 
  120. «The effect of vitamin D supplementation on skeletal, vascular, or cancer outcomes: a trial sequential meta-analysis»։ The Lancet. Diabetes & Endocrinology 2 (4): 307–20։ April 2014։ PMID 24703049։ doi:10.1016/S2213-8587(13)70212-2 
  121. «Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 1 (1): CD007470։ January 2014։ PMID 24414552։ doi:10.1002/14651858.cd007470.pub3 
  122. Minna John D, ed. (2011)։ «Vitamin A and retinoid derivatives for lung cancer: a systematic review and meta analysis»։ PLOS ONE 6 (6): e21107։ Bibcode:2011PLoSO...6E1107F։ PMC 3124481։ PMID 21738614։ doi:10.1371/journal.pone.0021107 
  123. «Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial»։ JAMA 297 (21): 2351–59։ June 2007։ PMID 17551129։ doi:10.1001/jama.297.21.2351 
  124. «Selenium for preventing cancer»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 3 (3): CD005195։ March 2014։ PMC 4441528։ PMID 24683040։ doi:10.1002/14651858.CD005195.pub3 
  125. 125,0 125,1 125,2 «Cancer Vaccine Fact Sheet»։ NCI։ 8 June 2006։ Վերցված է 28 March 2018 
  126. 126,0 126,1 «Cancer prevention in Asia: resource-stratified guidelines from the Asian Oncology Summit 2013»։ The Lancet. Oncology 14 (12): e497–507։ November 2013։ PMID 24176569։ doi:10.1016/S1470-2045(13)70350-4 
  127. 127,0 127,1 127,2 «Cancer Screening Overview (PDQ®)–Patient Version»։ National Cancer Institute։ 13 January 2010։ Վերցված է 28 March 2018 
  128. 128,0 128,1 128,2 Wilson JMG, Jungner G. (1968) Principles and practice of screening for disease. Geneva:World Health Organization. Public Health Papers, #34.
  129. «Screening for Cervical Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2003։ Արխիվացված օրիգինալից 23 December 2010-ին 
  130. «Screening for Colorectal Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2008։ Արխիվացված օրիգինալից 7 February 2015-ին 
  131. «Screening for Skin Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2009։ Արխիվացված օրիգինալից 8 January 2011-ին 
  132. «Screening for Oral Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2004։ Արխիվացված օրիգինալից 24 October 2010-ին 
  133. «Lung Cancer Screening»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2004։ Արխիվացված օրիգինալից 4 November 2010-ին 
  134. «Screening for Prostate Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2008։ Արխիվացված օրիգինալից 31 December 2010-ին 
  135. «Screening for Bladder Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2004։ Արխիվացված օրիգինալից 23 August 2010-ին 
  136. «Screening for Testicular Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2004։ Արխիվացված օրիգինալից 15 May 2016-ին 
  137. «Screening for Ovarian Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2004։ Արխիվացված օրիգինալից 23 October 2010-ին 
  138. «Screening for Pancreatic Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2004։ Արխիվացված օրիգինալից 21 November 2010-ին 
  139. Chou R, Croswell JM, Dana T, Bougatous C, Blazina I, Fu R, Gleitsmann K, Koenig HC և այլք: (7 October 2011)։ «Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force»։ United States Preventive Services Task Force։ Արխիվացված օրիգինալից 11 October 2011-ին։ Վերցված է 8 October 2011 
  140. «Screening for Breast Cancer»։ U.S. Preventive Services Task Force։ 2009։ Արխիվացված օրիգինալից 2 January 2013-ին 
  141. «Screening for breast cancer with mammography»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews (6): CD001877։ June 2013։ PMID 23737396։ doi:10.1002/14651858.CD001877.pub5 
  142. 142,0 142,1 «The clinical management of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers»։ Current Oncology Reports 10 (1): 47–53։ January 2008։ PMID 18366960։ doi:10.1007/s11912-008-0008-9 
  143. Lind M.J. M.J. (2008)։ «Principles of cytotoxic chemotherapy»։ Medicine 36 (1): 19–23։ doi:10.1016/j.mpmed.2007.10.003 
  144. «Targeted Cancer Therapies»։ About Cancer։ National Cancer Institute։ 26 February 2018։ Վերցված է 28 March 2018 
  145. 145,0 145,1 Holland Chp. 40
  146. «Diffuse large B-cell lymphoma: current treatment approaches»։ Oncology 26 (5): 488–95։ May 2012։ PMID 22730604 
  147. «Follicular lymphoma: 2012 update on diagnosis and management»։ American Journal of Hematology 87 (10): 988–95։ October 2012։ PMID 23001911։ doi:10.1002/ajh.23313 
  148. «The present and future management of malignant brain tumours: surgery, radiotherapy, chemotherapy»։ Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry։ 75 Suppl 2 (Suppl 2): ii24–30։ June 2004։ PMC 1765659։ PMID 15146036։ doi:10.1136/jnnp.2004.040535 
  149. «Non-melanoma skin cancer»։ Lancet 375 (9715): 673–85։ February 2010։ PMC 3339125։ PMID 20171403։ doi:10.1016/S0140-6736(09)61196-X 
  150. Tidy C։ «Radiotherapy»։ Patient UK։ Արխիվացված օրիգինալից 9 July 2017-ին  Last Checked: 23 December 2015
  151. «Advances in kilovoltage x-ray beam dosimetry»։ Physics in Medicine and Biology 59 (6): R183–231։ March 2014։ Bibcode:2014PMB....59R.183H։ PMID 24584183։ doi:10.1088/0031-9155/59/6/r183 
  152. 152,0 152,1 Holland Chp. 41
  153. 153,0 153,1 153,2 153,3 153,4 American Society of Clinical Oncology։ «Five Things Physicians and Patients Should Question»։ Choosing Wisely: An Initiative of the ABIM Foundation։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 31 July 2012-ին։ Վերցված է 14 August 2012Կաղապար:Inconsistent citations 
  154. * The American Society of Clinical Oncology made this recommendation based on various cancers. See American Society of Clinical Oncology։ «Five Things Physicians and Patients Should Question»։ Choosing Wisely: An Initiative of the ABIM Foundation։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 31 July 2012-ին։ Վերցված է 14 August 2012Կաղապար:Inconsistent citations 
  155. «NCCN Guidelines»։ Արխիվացված օրիգինալից 14 May 2008-ին 
  156. «Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care»։ The National Consensus Project for Quality Palliative Care (NCP)։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 16 May 2011-ին 
  157. «Palliative care. Clinical practice guidelines in oncology»։ Journal of the National Comprehensive Cancer Network 4 (8): 776–818։ September 2006։ PMID 16948956 
  158. «Immunotherapy: past, present and future»։ Nature Medicine 9 (3): 269–77։ March 2003։ PMID 12612576։ doi:10.1038/nm0303-269 
  159. «Lasers in Cancer Treatment»։ National Institutes of Health, National Cancer Institute։ 13 September 2011։ Վերցված է 15 December 2017   This article incorporates text from this source, which is in the public domain.
  160. «Complementary and alternative therapies for cancer»։ The Oncologist 9 (1): 80–89։ 2004։ PMID 14755017։ doi:10.1634/theoncologist.9-1-80 
  161. What Is CAM? Archived 8 December 2005 at WebCite National Center for Complementary and Alternative Medicine. retrieved 3 February 2008.
  162. «Alternative cancer cures: "unproven" or "disproven"?»։ Ca 54 (2): 110–18։ 2004։ PMID 15061600։ doi:10.3322/canjclin.54.2.110 
  163. World Cancer Report 2014։ World Health Organization։ 2014։ էջ 22։ ISBN 978-92-832-0429-9։ Արխիվացված օրիգինալից 12 July 2017-ին 
  164. 164,0 164,1 Rheingold S, Neugut A, Meadows A (2003)։ «156: Secondary Cancers: Incidence, Risk Factors, and Management»։ in Frei E, Kufe DW, Holland JF։ Holland-Frei Cancer Medicine (6th ed.)։ Hamilton, Ont: BC Decker։ էջ 2399։ ISBN 978-1-55009-213-4 
  165. «Quality of life data as prognostic indicators of survival in cancer patients: an overview of the literature from 1982 to 2008»։ Health and Quality of Life Outcomes 7: 102։ December 2009։ PMC 2805623։ PMID 20030832։ doi:10.1186/1477-7525-7-102 
  166. «Parenteral anticoagulation in ambulatory patients with cancer»։ The Cochrane Database of Systematic Reviews 12 (12): CD006652։ December 2014։ PMID 25491949։ doi:10.1002/14651858.CD006652.pub4 
  167. 167,0 167,1 «Latest global cancer data: Cancer burden rises to 18.1 million new cases and 9.6 million cancer deaths in 2018»։ www.iarc.fr։ Վերցված է 5 December 2018 
  168. 168,0 168,1 «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010»։ Lancet 380 (9859): 2095–128։ December 2012։ PMID 23245604։ doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0 
  169. 169,0 169,1 Coleman WB, Rubinas TC (2009)։ «4»։ in Tsongalis GJ, Coleman WL։ Molecular Pathology: The Molecular Basis of Human Disease։ Amsterdam: Elsevier Academic Press։ էջ 66։ ISBN 978-0-12-374419-7 
  170. Johnson G (28 December 2010)։ «Unearthing Prehistoric Tumors, and Debate»։ The New York Times։ Արխիվացված օրիգինալից 24 June 2017-ին 
  171. «Immunosenescence and cancer»։ Critical Reviews in Oncology/Hematology 75 (2): 165–72։ August 2010։ PMID 20656212։ doi:10.1016/j.critrevonc.2010.06.012 
  172. «The Preventable Causes of Cancer»։ Molecular biology of the cell (4th ed.)։ New York: Garland Science։ 2002։ ISBN 978-0-8153-4072-0։ Արխիվացված օրիգինալից 2 January 2016-ին։ «A certain irreducible background incidence of cancer is to be expected regardless of circumstances: mutations can never be absolutely avoided, because they are an inescapable consequence of fundamental limitations on the accuracy of DNA replication, as discussed in Chapter 5. If a human could live long enough, it is inevitable that at least one of his or her cells would eventually accumulate a set of mutations sufficient for cancer to develop.» 
  173. «Relationships between cancer and aging: a multilevel approach»։ Biogerontology 10 (4): 323–38։ August 2009։ PMID 19156531։ doi:10.1007/s10522-008-9209-8 
  174. «How ageing processes influence cancer»։ Nature Reviews. Cancer 13 (5): 357–65։ May 2013։ PMID 23612461։ doi:10.1038/nrc3497 
  175. Schottenfeld D, Fraumeni JF (24 August 2006)։ Cancer Epidemiology and Prevention։ Oxford University Press։ էջ 977։ ISBN 978-0-19-974797-9 
  176. Bostwick DG, Eble JN (2007)։ Urological Surgical Pathology։ St. Louis: Mosby։ էջ 468։ ISBN 978-0-323-01970-5 
  177. 177,0 177,1 «Epidemiology of childhood cancer»։ Cancer Treatment Reviews 36 (4): 277–85։ June 2010։ PMID 20231056։ doi:10.1016/j.ctrv.2010.02.003 
  178. 178,0 178,1 «Childhood and adolescent cancer statistics, 2014»։ Ca 64 (2): 83–103։ January 2014։ PMID 24488779։ doi:10.3322/caac.21219 
  179. «Interpreting cancer trends»։ Annals of the New York Academy of Sciences 1076 (1): 29–53։ September 2006։ Bibcode:2006NYASA1076...29W։ PMID 17119192։ doi:10.1196/annals.1371.048 
  180. 180,0 180,1 180,2 180,3 180,4 180,5 «A note from history: landmarks in history of cancer, part 1»։ Cancer 117 (5): 1097–102։ March 2011։ PMID 20960499։ doi:10.1002/cncr.25553 
  181. Paul of Aegina, 7th Century AD, quoted in Moss Ralph W. (2004)։ «Galen on Cancer»։ CancerDecisions։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 16 July 2011-ին  Referenced from Michael Shimkin, Contrary to Nature, Washington, DC: Superintendent of Document, DHEW Publication No. (NIH) 79–720, p. 35.
  182. Majno G, Joris I (12 August 2004)։ Cells, Tissues, and Disease : Principles of General Pathology: Principles of General Pathology։ Oxford University Press։ ISBN 978-0-19-974892-1։ Վերցված է 11 September 2013 
  183. 183,0 183,1 «A note from history: landmarks in history of cancer, part 2»։ Cancer 117 (12): 2811–20։ June 2011։ PMID 21656759։ doi:10.1002/cncr.25825 
  184. Yalom Marilyn (1998)։ A history of the breast (1 ed.)։ New York: Ballantine Books։ ISBN 978-0-679-43459-7 
  185. «A note from history: landmarks in history of cancer, part 3»։ Cancer 118 (4): 1155–68։ February 2012։ PMID 21751192։ doi:10.1002/cncr.26320 
  186. «Campbell De Morgan's 'Observations on cancer', and their relevance today»։ Journal of the Royal Society of Medicine 95 (6): 296–99։ June 2002։ PMC 1279913։ PMID 12042378։ doi:10.1258/jrsm.95.6.296 
  187. Ehrenreich Barbara (November 2001)։ «Welcome to Cancerland»։ Harper's Magazine։ ISSN 0017-789X։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 8 November 2013-ին 
  188. 188,0 188,1 188,2 188,3 Chochinov HM, Breitbart W (2009)։ Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine (անգլերեն)։ Oxford University Press։ էջ 196։ ISBN 978-0-19-530107-6 
  189. Rapini RP, Bolognia JL, Jorizzo JL (2007)։ Dermatology: 2-Volume Set։ St. Louis: Mosby։ ISBN 978-1-4160-2999-1 
  190. «Skin cancers»։ World Health Organization։ Արխիվացված օրիգինալից 27 September 2010-ին։ Վերցված է 19 January 2011 
  191. McCulley M, Greenwell P (2007)։ Molecular therapeutics: 21st-century medicine։ London: J. Wiley։ էջ 207։ ISBN 978-0-470-01916-0 
  192. Low G, Cameron L (1999)։ «10»։ Researching and Applying Metaphor։ Cambridge University Press։ ISBN 978-0-521-64964-3 
  193. Sulik Gayle A. (2010)։ Pink Ribbon Blues: How Breast Cancer Culture Undermines Women's Health։ Oxford University Press։ էջեր 78–89։ ISBN 978-0-19-974993-5 
  194. 194,0 194,1 194,2 Olson JS (2005)։ Bathsheba's Breast: Women, Cancer, and History։ JHU Press։ էջեր 145–70։ ISBN 978-0-8018-8064-3։ OCLC 186453370 
  195. 195,0 195,1 195,2 Ehrenreich Barbara (2009)։ Bright-sided: How the Relentless Promotion of Positive Thinking Has Undermined America։ Henry Holt and Company։ էջեր 15–44։ ISBN 978-0-8050-8749-9 
  196. Huff C (24 September 2013)։ «A Sick Stigma: Why are cancer patients blamed for their illness?»։ Slate։ Արխիվացված օրիգինալից 11 October 2013-ին 
  197. «Economic Impact of Cancer»։ American Cancer Society։ 3 January 2018։ Վերցված է 5 July 2018 
  198. «The economics of cancer care in the UK»։ Lancet Oncology 5 (9): 568–74։ 2004։ PMID 15337487։ doi:10.1016/S1470-2045(04)01569-4 
  199. «Projections of the cost of cancer care in the United States: 2010-2020»։ Journal of the National Cancer Institute 103 (2): 117–28։ 2011։ PMC 3107566։ PMID 21228314։ doi:10.1093/jnci/djq495 
  200. «The cost and burden of cancer in the European Union 1995-2014»։ European Journal of Cancer 66 (Oct): 162–70։ 2016։ PMID 27589247։ doi:10.1016/j.ejca.2016.06.022 
  201. «Economic burden of cancer across the European Union: a population-based cost analysis»։ Lancet Oncology 14 (12): 1165–74։ 2013։ PMID 24131614։ doi:10.1016/S1470-2045(13)70442-X 
  202. «Economic Impact of Cancer»։ American Cancer Society։ 3 January 2018։ Վերցված է 5 July 2018 
  203. Քաղվածելու սխալ՝ Սխալ <ref> պիտակ՝ ”EEOC” անվանումով ref-երը տեքստ չեն պարունակում:
  204. «What Is Cancer?»։ National Cancer Institute։ 17 September 2007։ Վերցված է 28 March 2018 
  205. «Cancer Fact Sheet»։ Agency for Toxic Substances & Disease Registry։ 30 August 2002։ Արխիվացված օրիգինալից 13 August 2009-ին։ Վերցված է 17 August 2009 
  206. Wanjek C (16 September 2006)։ «Exciting New Cancer Treatments Emerge Amid Persistent Myths»։ Արխիվացված օրիգինալից 16 May 2008-ին։ Վերցված է 17 August 2009 
  207. «Cutting off cancer's supply lines»։ Nature 458 (7239): 686–87։ April 2009։ PMID 19360048։ doi:10.1038/458686b 
  208. «Use of anti-VEGF adjuvant therapy in cancer: challenges and rationale»։ Trends in Molecular Medicine 16 (3): 122–32։ March 2010։ PMID 20189876։ doi:10.1016/j.molmed.2010.01.004 
  209. «Repurposing Strategies for Therapeutics»։ Pharm Med 24 (3): 151–59։ 2010։ doi:10.2165/11536770-000000000-00000 (inactive 2018-12-29) 
  210. «Drug-Diagnostic Co-Development in Cancer»։ Pharm Med 24 (6): 363–75։ 2010։ doi:10.2165/11586320-000000000-00000 (inactive 2018-12-29) 
  211. Begley S (16 September 2008)։ «Rethinking the War on Cancer»։ Newsweek։ Արխիվացված օրիգինալից-ից 10 September 2008-ին։ Վերցված է 8 September 2008 
  212. Kolata G (23 April 2009)։ «Advances Elusive in the Drive to Cure Cancer»։ The New York Times։ Արխիվացված օրիգինալից 14 January 2012-ին։ Վերցված է 5 May 2009 
  213. Bruce Alberts, Marc W. Kirschner, Shirley Tilghman, and Harold Varmus (2014)։ «Rescuing US biomedical research from its systemic flaws»։ Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 111 (16): 5773–77։ Bibcode:2014PNAS..111.5773A։ PMC 4000813։ PMID 24733905։ doi:10.1073/pnas.1404402111։ Արխիվացված օրիգինալից 18 May 2014-ին 
  214. Kolata G (23 April 2009)։ «Advances Elusive in the Drive to Cure Cancer»։ The New York Times։ Արխիվացված օրիգինալից 14 January 2012-ին։ Վերցված է 29 December 2009 
  215. Kolata G (27 June 2009)։ «Grant System Leads Cancer Researchers to Play It Safe»։ The New York Times։ Արխիվացված օրիգինալից 8 June 2011-ին։ Վերցված է 29 December 2009 
  216. Powell K (2016)։ «Young, talented and fed-up: scientists tell their stories»։ Nature 538 (7626): 446–49։ Bibcode:2016Natur.538..446P։ PMID 27786221։ doi:10.1038/538446a։ Արխիվացված օրիգինալից 27 October 2016-ին 
  217. 217,0 217,1 217,2 217,3 217,4 217,5 Yarbro CH, Wujcik D, Gobel BH (2010)։ Cancer Nursing: Principles and Practice։ Jones & Bartlett Learning։ էջեր 901–05։ ISBN 978-0-7637-6357-2 
  218. Thamm Douglas (March 2009)։ «How companion animals contribute to the fight against cancer in humans»։ Veterinaria Italiana 54 (1): 111–20։ Արխիվացված օրիգինալից 23 July 2014-ին։ Վերցված է 18 July 2014 
  219. «Clonal origin and evolution of a transmissible cancer»։ Cell 126 (3): 477–87։ August 2006։ PMC 2593932։ PMID 16901782։ doi:10.1016/j.cell.2006.05.051 

ԳրականությունԽմբագրել

Արտաքին հղումներԽմբագրել