Բացել գլխավոր ցանկը

Լայմի հիվանդություն, հայտնի է նաև, որպես Լայմի բորելիոզ, վարակիչ հիվանդություն է, որը հարուցվում է բորելիա բակտերիայով, որը տարածվում է տզերով[4]։ Վարակի ամենահաճախ հանդիպող նշանը մեծացող մակերեսով մաշկի կարմրությունն է, որը կոչվում է էրիթեմա միգրանս, որն առաջանում է տզի խայթոցի հատվածում, վերջինիս խայթելուց հետո մոտ 1 շաբաթ անց[5]։ Ցանը հիմնականում չքորվող է, անցավ[5]։ Վարակված անձանց 70-80%-ի մոտ զարգանում է ցան[5]։ Այլ վաղ հանդիպող նշաններից են տենդը, գլխացավը և հոգնածությունը[5]։ Եթե չբուժվեց, կարող են դիտվել դեմքի մեկ կամ երկու կեսերի շարժման անհնարինություն, հոդացավեր, պարանոցային կարկամությամբ ծանր գլխացավեր, սրտխփոց և այլն[5]։ Ամիսներ և տարիներ անց կարող են դիտվել հոդացավերի և հոդերի այտուցի կրկնվող դրվագներ[5]։ Երբեմն, կարող է դիտվել նաև ձեռքերի և ոտքերի սուր ցավեր կամ ծակծկոցներ[5]։ Չնայած բուժմանը, մոտ 10-20% դեպքերում հոդացավերը, հիշողության խնդիրները և հոգնածությունը պահպանվում են առնվազն 6 ամսվա ընթացքում[5][6]։

Լայմի հիվանդություն
Erythema migrans - erythematous rash in Lyme disease - PHIL 9875.jpg
Տեսակհիվանդություն[1]
Ենթադասառաջնային բակտերիալ վարակիչ հիվանդություն[1] և բորելիոզ
ՊատճառBorrelia burgdorferi?
Բուն պատճառC45161[1] և C45161[2]
Փոխանցման ձևփոխանցում տզերի միջոցով, Ixodes pacificus?[1] և Ixodes scapularis?[1]
Հիվանդության ախտանշաններՔրոնիկական թափառող էրիթեմա[3], հոգնածություն[3], գլխացավ[3], Հոդացավ[3], միալգիա[3], Տիկ[3], թելիկախաղ[3], պարէսթեզիա[3], Գլխապտույտ[3], առիթմիա[3] և Քրոնիկական նեյրոպաթիկ ցավ
Բժշկական մասնագիտությունվարակաբանություն
Հիվանդությունների բազա1531
MedlinePlus001319
eMedicine330178, 965922 և 786767
MeSHIDD008193
Disease OntologyDOID:11729 և DOID:11729
NCI ThesaurusC45161[1] և C45161[2]
Borreliosis Վիքիպահեստում

Լայմի հիվանդությունը մարդուն փոխանցվում է Իքսոդես ցեղին պատկանող վարակված տզի խայթոցից[7]։ ԱՄՆ-ում հանդիպող հիմնական տեսակը Ixodes scapularis-ն է, որը բակտերիայի տարածման համար մարդուն կպած պետք է լինի առնվազն 36 ժամ[8]։ Եվրոպայում Ixodes ricinus-ն ավելի արագ է տարածում բակտերիան[9][10]։ Հյուսիսային ամերիկայում հարուցիչը Borrelia burgdorferi -ն և Borrelia mayonii-ն են[4][11]։ Եվրոպայում և Ասիայում հիվանդությունը հարուցում են նաև Borrelia afzelii-ն և Borrelia garinii[4]։ Հիվանդությունը չի փոխանցվում մարդուց մարդուն, այլ կենդանիներով կամ սննդի միջոցով[8]։ Ախտորոշումը հիմնված է ախտանշանների համակցման, տզի խայթելու պատմության և հնարավոր է նաև արյան մեջ սպեցիֆիկ հակամարմինների հայտնաբերման վրա[12][13]։ Հիվանդության վաղ փուլերում արյան հետազոտությունները հիմնականում բացասական են լինում[4]։ Առանձին տզերի հետազոտությունը այնքան էլ հարմար չէ ախտորոշման տեսանկյունից[14]։

Կանխարգելման համար պետք է զերծ մնալ տզի խայթոցից, օրինակ՝ ձեռքերը և ոտքերը ծածկող հատուկ հագուստ կրելով և դիէթիլտոլուամիդային հիմքով միջատասպաններ օգտագործելով[4]։ Պեստիցիդներով տզերի քանակի կրճատումը նույնպես արդյունավետ է[4]։ Տիզը կարելի է հեռացնել ունելիով[15]։ Եթե հեռացվող տիզը արյունով լցված է, վարակի առաջացման կանխարգելման համար կարելի է կիրառել 1 դեղաչափ դոքսիցիկլին, բայց քանի որ հիվանդության զարգացումը հազվադեպ է դիտվում, հիմնականում խորհուրդ չի տրվում[4]։ Հիվանդության զարգացման դեպքում կարելի է կիրառել մեծ քանակությամբ հակաբիոտիկներ, որոնք արդյունավետ են այս հիվանդության համար, ներառյալ՝ դոքսիցիկլինը, ամոքսիցիլինը և ցեֆուրոքսիմը[4]։ Ստանդարտ բուժումը տևում է երկուսից երեք շաբաթ[4]։ Որոշ մարդկանց մոտ բուժման ժամանակ դիտվում է տենդ, մկանային և հոդային ցավեր, որոնք անցնում են մեկ երկու օրվա ընթացքում[4]։ Մշտական ախտանշաններով հիվանդների մոտ երկարատև հակաբիոտիկային բուժումն անարդյունավետ է[4][16]։

Լայմի հիվանդությունը հյուսիսային կիսագնդում տզերով փոխանցվող ամենահաճախ հանդիպող հիվանդությունն է[17]։ Ըստ առկա տվյալների ԱՄՆ-ում տարեկան մոտ 300,000, իսկ եվրոպայում՝ մոտ 65,000 մարդ վարակվում է այս հիվանդությամբ[4][18]։ Վարակն առավել հաճախ հանդիպում է գարնանը և վաղ ամռանը[4]։ Որպես առանձին հիվանդություն, Լայմի հիվանդությունը առաջին անգամ ախտորոշվել է 1975թ․-ին Կոնեկտիկուտ նահանգի Հին Լայմում[19]։ Սկզբում հիվանդությունը ընդունում էին, որպես յուվենիլ ռևմատոիդ արթրիտ[19]։ Բակտերիան առաջին անգամ նկարագրվել է 1981թ․-ին Վիլլի Բուրգդորֆերի կողմից[20]։ Բուժումից հետո դիտվող քրոնիկական ախտանշանները ներառված են Լայմի հիվանդության հետբուժումային համախտանիշի մեջ (ԼՀՀԲՀ)[16]։ ԼՀՀԲՀ-ն տարբերվում է քրոնիկական Լայմի հիվանդությունից․ այս տերմինը այլևս չի ընդունվում գիտական հանրության կողմից սակայն որոշ խմբեր շարունակում են այն օգտագործել[16]։ Որոշ առողջապահության կազմակերպիչներ պնդում են, որ ԼՀՀԲՀ-ն պայմանավորված է պերսիստենտ վարակով, սակայն այս պնդումը հստակ չի կարող ապացուցվել, քանի որ ստանդարտ բուժումից հետո վարակիչ օրգանիզմների հայտնաբերումն անհնար է[21]։ ԱՄՆ-ում լայմի հիվանդության պատվաստանյութը վաճառքի հանվեց 1998-2002թթ․-ին, սակայն դուրս է մղվել շուկայից վատ վաճառքի պատճառով[4][22]։ Հետազոտություններ են կատարվում նոր պատվաստանյութ ստեղծելու համար[4]։

Նշաններ և ախտանիշներԽմբագրել

 
Այս դասական ցլան աչքի նշանը կոչվում է նաև էրիթեմա միգրանս։ Լայմի հիվանդությամբ պայմանավորված ցանը ոչ միշտ ունի այս տեսքը և մոտ 25% վարակվածների մոտ ցանը բացակայում է[23]։

Լայմի հիվանդությունը կարող է ախտահարել տարբեր օրգան-համակարգեր և արտահայտվել բազմաթիվ ախտանշաններով։ Լայմի հիվանդությամբ ոչ բոլոր հիվանդների մոտ են դիտվող այս բոլոր ախտանշանները, և ախտանշաններից շատերը նույնիսկ սպեցիֆիկ չեն Լայմի հիվանդությանը և առավել բնորոշ են այլ հիվանդություններին։ Հիվանդության գաղտնի շրջանը սովորաբար մեկից երկու շաբաթ է, սակայն կարող է լինել ավելի կարճատև (օրեր) կամ երկարատև (ամիսներից մինչև տարիներ)[24]։

Ախտանշանները շատ հաճախ դրսևորվում են մայիսից սեպտեմբեր ընկած ամիսների ընթացքում, քանի որ հիվանդության համար պատասխանատու են տզերի հարսնյակային ձևերը[24]։ Առկա է նաև հիվանդության անախտանիշ ձևը, սակայն ԱՄՆ-ում հանդիպում է վարակվածների ավելի քիչ, քան 7%-ի մոտ[25]։ Անախտանիշ ձևերն առավել հաճախ դիտվում են եվրոպայում[26]։

Վաղ տեղայնացված վարակԽմբագրել

Վաղ տեղայնացված վարակը առաջանում է, երբ վարակը դեռ չի տարածվել մարմնով մեկ։ Ախտահարվում է միայն այն հատվածը, որտեղ եղել է վարակի մուտքի դուռը։ Լայմի հիվանդության վաղ տեղայնացված վարակի դասական նշանը շրջանաձև, դեպի դուրս տարածվող ցանն է, որն անվանվում է էրիթեմա միգրանս (ԷՄ), որն առաջանում է տզի խայթոցի հատվածում երեքից մինչև 32 օրվա ընթացքում[4]։ Ցանը կարմիր է, երբեմն տաք, բայց հիմնականում անցավ։ Դասականորեն, ցանի ներքին հատվածը լինում է մուգ կարմիր և հետո՝ պնդանում (ավելի հաստ և հստակ եզրերով), արտաքին եզրերը կարմիր են, իսկ նրանց միջև եղած հատվածը մաքրվում է․ ցանավորմանը տալով ցլան աչքի տեսք, այլ կերպ՝ թիրախային ախտահարում։ Այնուամենայնիվ, մասնակի մաքրումը հազվադեպ է լինում և ցլան աչքի կենտրոնական հատվածները կարմիր են մնում[4]։

Վաղ վարակի հետ ասոցացված ԷՄ ցանը դիտվում է վարակվածների մոտ 70-80% մոտ[5]։ Այն կարող է արտահայտվել ինչպես ցլան աչքի ձևով, այնպես էլ ոչ թիրախային ախտահարումներով։ Այդ 20-30%-ը ում մոտ բացակայում են դասական ցլան աչքի նշանը և ոչ թիրախային ախտահարումները դժվարությամբ են ախտորոշվում[27]։ Վարակվածների մոտ կարող են դիտվել նաև գրիպանման երևույթներ, ինչպես գլխացավը, մկանացավերը, տենդը և թուլությունը[28]։ Լայմի հիվանդությունը կարող է հարաճել ուշ ձևերի նույնիսկ առանց ցանի առաջացման[26][29]։

Վաղ դիսսեմինացված վարակԽմբագրել

Տեղային վարակի սկսվելուց հետո օրեր և շաբաթներ անց Բորելիա բակտերիաները կարող են տարածվել արյան շրջանառությամբ։ ԷՄ ցանավորումները կարող են առաջանալ մարմնի տարբեր հատվածներում, որոնք կապ չունեն տզի առաջնային մուտքի դռան հետ[30]։ Այլ մաշկային դրսևորումներից է բորելիալ լիմֆոցիտոման՝ մանուշակագույն գնդաձև գոյացություն ականջաբլթակի, պտուկի կամ փոշտի վրա, որը բացակայում է հյուսիսային Ամերիկայի հիվանդների մոտ, սակայն դիտվում է Եվրոպայում[31]։ Տարատեսակ սուր նյարդաբանական խանգարումները՝ նեյրոբորելիոզը, դիտվում են չբուժվածների 10-15%-ի մոտ[28][32]։ Դրանցից են դեմքի պարալիզը, որն իրենից ներկայացնում է դեմքի մեկ կամ երկու կողմերում մկանային լարվածության կորուստ և մենինգիտը, որը դրսևորվում է ծանր գլխացավերով, պարանոցային կարկամությամբ և լուսազգայնությամբ։ Ողնուղեղային նյարդերի արմատիկների բորբոքումը կարող է բերել սուր ցավերի, որոնք խանգարում են հիվանդի քունը և մաշկային ախտաբանական զգացողությունների առաջացման։ Թեթև էնցեֆալիտը կարող է բերել հիշողության կորստի, քնի խանգարումների կամ տրամադրութայն փոփոխությունների։ Որպես լրացում, որոշ հետազոտություններում նկարագրված է խանգարված մենտալ ստատուսը, որպես վաղ նեյրոբորելիոզի միակ ախտանիշ[33]։ Այս հիվանդությունը կարող է ախտահարել նաև սրտի հաղորդչական համակարգը, բերելով սրտի ռիթմի խանգարումների, ինչպես օրինակ՝ նախասիրտփորոքային պաշարումը[34]։

Ուշ դիսսեմինացված վարակԽմբագրել

Ամիսներ անց, չբուժված կամ անբավարար բուժում ստացած հիվանդների մոտ զարգանում են ծանր և քրոնիկական ախտանշաններ, որոնք առաջանում են մարմնի տարբեր հատվածների ախտահարման պատճառով, ներառյալ՝ գլխուղեղը, նյարդերը, աչքերը, հոդերը և սիրտը։ Խիստ հազվադեպ կարող են դիտվել հաշմանդամության բերող ախտանշաններ՝ շարժական կամ զգացող ֆունկցիաների կայուն խանգարումներ ստորին վերջույթներում[26]։ Լայմի հիվանդությամբ պայմանավորված ողնաշարից ճառագայթող նյարդային ցավերը ներառված են Բենուորթի համախտանիշի մեջ[35], որն անվանվել է Ալֆրեդ Բենուորթի պատվին։

Ուշ դիսսմենիացված փուլում վարակն ամբողջությամբ տարածված է օրգանիզմում։ Չբուժված հիվանդների մինչև 5%-ի մոտ դիտվում են քրոնիկական նյարդաբանական ախտանշաններ[28]։ Կարող է զարգանալ պոլինեյրոպաթիա, որն արտահայտվում է սուր ցավերով, թմրածությամբ և ձեռքերի ու ոտքերի ծակծկոցներով։ Լայմի էնցեֆալոպաթիան, որպես նյարդաբանական համախտանիշ արտահայտվում է նուրբ ճանաչողական խանգարումներով, անքնությամբ, ընդհանուր ինքնազգացողության վատացումով և անձնային փոփոխություններով[36]։ Այլ խանգարումներից դեպրեսիան և ֆիբրոմիալգիան, Լայմի հիվանդությամբ հիվանդների և ընդհանուր պոպուլյացիայի մոտ հանդիպում է նույն հաճախականությամբ[37][38]։

Քրոնիկական էնցեֆալոմիելիտը կարող է լինել հարաճող և ներառել ճանաչողական խանգարումներ, գիտակցության մթագնում, միգրեն, հավասարակշռության խանգարումներ, ոտքերի թուլություն, տարօրինակ քայլվածք, դեմքի պարալիզ, խնդիրներ միզապարկի հետ, գլխապտույտ և մեջքի ցավեր։ Հազվադեպ, չբուժված Լայմի հիվանդությունը կարող է բերել հասարակ փսիխոզի, որը հաճախ շփոթվում է շիզոֆրենիայի կամ երկբևեռ խանգարման հետ։ Կարող են դիտվել նաև խուճապի գրոհներ, տագնապ, ինչպես նաև սոմատոֆորմ պատրանքներ, որոնք կարող են արտահայտվել դեպերսոնալիզացիայի և դեռեալիզացիայի համախտանիշներով, երբ բուժառուները ունենում են սեփական անձից կամ իրականությունից կտրվելու զգացողություն[39][40]։

Բազմաթիվ հետազոտություններում նյարդաբանական ախտանշաններով հիվանդների և՛ ուղեղաթաղանթներից, և՛ ուղեղանյութից անջատվել են Լայմի հիվանդության հարուցիչները՝ Borrelia burgdorferi[41]։

Լայմի արթրիտի ժամանակ հիմնականում ախտահարվում են ծնկները[42]։ Ավելի հազվադեպ կարող են ախտահարվել նաև այլ հոդեր, ներառյալ՝ ոտնաթաթի, արմնկային, դաստակային, կոնքային և ուսային հոդերը։ Ցավը հիմնականում թեթև կամ միջին ծանրության է, հաճախ ախտահարված հոդի այտուցով։ Կարող են առաջանալ և պատռվել Բեյկերի բշտեր։ Որոշ դեպքերում զարգանում է հոդի էռոզիաներ։

Քրոնիկական ապաճական ակրոդերմատիտը (ՔԱԱ) քրոնիկական մաշկային հիվանդություն, որն առաջին անգամ հայտնաբերվել է մեծահասակների մոտ Եվրոպայում[31]։ ՔԱԱ-ն սկսվում է գունափոխված մաշկի կարմրակապտավուն բծերով, հաճախ ձեռքերի և ոտքերի մեջքային մակերեսներին։ Մի քանի շաբաթվա կամ ամսվա ընթացքում մաշկի ախտահարված մասերը ենթարկվում են ապաճի, դարձնելով մաշկը սկզբից բարակ և կնճռոտված, իսկ հետո, եթե չբուժվեց, խիստ չորացած և մազազուրկ[43]։

ՊատճառներԽմբագրել

 
Եղնիկի տզի կլանքի ցիկլ
 
Borrelia բակտերիան Լայմի հիվանդության հարուցիչն է․ խոշորացված պատկեր
 
Ixodes scapularis, հյուսիսային Ամերիկայի արևելյան հատվածներում Լայմի հիվանդության հիմնական փոխանցողն է։
 
Ixodes ricinus տիզը, զարգացման փուլերը

Լայմի հիվանդությունը հարուցվում է սպիրոխետներին՝ պարուրաձև բակտերիաներին պատկանող Բորելիա ցեղի ներկայացուցիչներով։ Սպիրոխետներն ունեն գրամ բացասական բակտերիաների թաղանթներին նմանվող բջջաթաղանթ, շրջապատված պեպտիդոգլիկանով և մտրակներով։ Սպիրոխետներն իրենց երկթաղանթ ծածկով պայմանավորված, հաճախ շփոթմամբ ներառվում են գրամ բացասական բակտերիաների մեջ, չնայած թաղանթային կառուցվածքում հստակ տարբերությունների առկայությանը[44]։ Լայմի հետ ասոցացվող Բորելիաները հայտնի են, որպես Borrelia burgdorferi sensu lato և ունեն նկատելի գենետիկական տարբերություններ։

B. burgdorferi sensu lato -ն ներառում է մինչև 21 մոտ գտնվող տեսակներ, բայց նրանցից երեքն են հստակ առաջացնում Լայմի հիվանդություն՝ B. burgdorferi sensu stricto (գերակշռում է հյուսիսային Ամերիկայում, բայց առկա է նաև Եվրոպայում), B. afzelii և B. garinii (երկուսն էլ գերակշռում են Եվրասիայում)[45][46]։ Ըստ որոշ հետազոտությունների B. bissettii-ն և B. valaisiana-ն նույնպես կարող են վարակել մարդկանց, բայց այս տեսակներին հիվանդության հարուցման տեսանկյունից կարևորություն չի տրվում[47]>[48]։

ՓոխանցումԽմբագրել

Լայմի հիվանդությունը համարվում է զոոնոզ հիվանդություն, քանի որ մարդուն հիվանդությունը փոխանցվում է բնական ռեզերվուարներից՝ փոքր կաթնասուններից և թռչուններից տզերի միջոցով, եթե այն սնվում է երկու տերերի արյունով[49]։ Ամրակազմ Ixodes ցեղի տզերը հիվանդության հիմնական փոխանցողներն են (կարող են փոխանցել նաև Բաբեզիաներ)[50]։ Վարակների մեծ մասը փոխանցվում են տզերի հարսնյակային ձևերով, քանի որ դրանք շատ փոքր են և երկար ժամանակ առանց երևալու կարող են սնվել արյունով[49]։ ԱՄՆ, Նյու Ջերսիում տզերի հարսնյակային ձևերն ունեն կակաչի սերմերի չափեր և, երբեմն, մուգ գլուխ և թափանցիկ մարմին[51] (տզերի թրթուրների ամենաերիտասարդ ձևերը հազվադեպ են վարակվում[52])։ Չնայած հասուն եղնիկի տզերի համար ցանկալի տերը եղնիկներն են, և եղնիկների բացակայության պայմաններում տզերի պոպուլյացիան նվազում է, տզերը հիմնականում չեն վարակվում բորելիաներով եղնիկից, հակառակը՝ նրանք ստանում են բորելիաները վարակված մանր կաթնասուններից, ինչպես օրինակ՝ սպիտակաոտ մկներից, և երբեմն թռչուններից[53]։

Տզի միջնաղում, բորելիայի արտաքին մակերեսային սպիտակուց Ա-ն (OspA) կապվում է տզի OspA-ի ընկալչին՝ TROSPA-ին։ Երբ տիզը սնվում է, բորելիաները նվազեցնում են OspA-ն և ավելացնում OspC: Երբ բակտերիաներն անցնում են միջնաղուց թքագեղձերի մեջ, OspC-ն կապվում է Salp15-ին․ վերջինս թքի մեջ առկա սպիտակուց է, որն ունի իմունաճնշիչ ազդեցություններ, որը խթանում է վարակի զարգացումը[54]։ Կաթնասուն տիրոջ մոտ վարակի արտահայտվածությունը կախված է բակտերիայի կողմից OspC-ի էքսպրեսիայից[55]։

Տզերի խայթոցները հաճախ չեն երևում, պայմանավորված հարսնյակային փուլում տզերի փոքր չափերով, ինչպես նաև տզի արտազատած նյութերով, որոնք կանխում են տիրոջ մոտ քորի կամ ցավի առաջացումը։ Այնուամենայնիվ, հիվանդության փոխանցումը հազվադեպ է․ տզերի խայթոցներից միայն 1% դեպքերում է փոխանցվում Լայմի հիվանդությունը։

Եվրոպայում հիվանդության փոխանցողը Ixodes ricinus, որը կոչվում է նաև ոչխարի տիզ կամ գերչակի տիզ[56]։ Չինաստանում Ixodes persulcatus (տայգայի տիզ) ամենահաճախ հանդիպող փոխանցողն է[57]։ Հյուսիսային ամերիկայում սևաոտ տիզը կամ եղնիկի տիզ (Ixodes scapularis) ամենահաճախն են հանդիպում, հատկապես արևելյան հատվածներում[52]։

Միայնակ աստղի տիզը (Amblyomma americanum), որը հայտնաբերվում է ԱՄՆ-ի հարավարևելյան հատվածներում՝ Տեքսասից դեպի արևմուտք, չի կարող փոխանցել սպիրոխետներով հարուցված Լայմի հիվանդությունը[58], սակայն այն կարող է կապված լինել հարավային տզերով ասոցացված ցանային հիվանդության հետ, որը կլինիկորեն նմանվում է Լայմի հիվանդության թեթև ձևին[59]։

ԱՄՆ-ի արևմտյան հատվածներում, հիվանդության հիմնական փոխանցողը արևմտյան սևաոտ տիզն է (Ixodes pacificus)[60]։ Այս տզերի հակվածությունը սնվելու այնպիսի կենդանիներով, ինչպիսիք մողեսներն են, որոնք կայուն են բորելիաների նկատմամբ, պայմանավորում են հիվանդության տարածվածության նվազմանը արևմուտքում[61][62]։

Հիվանդությունը կարող է փոխանցվել մորից պտղին ընկերքի միջոցով, և, ինչպես այլ սպիրոխետոզների ժամանակ, հղիության վատ հետևանքները առավել հաճախ կարող են դիտվել չբուժված հիվանդների մոտ․ արագ անցկացվող հակաբիոտիկային բուժումը նվազեցնում կամ վերացնում է ռիսկը[63][64][65][66][67]։

Չնայած Լայմի սպիրոխետները հայտնաբերվում են միջատների մոտ, հատկապես տզերի[68], վարակի փոխանցումը հազվադեպ երևույթ է[69]։ Լայմի սպիրոխետի ԴՆԹ-ն հայտնաբերվել է սերմնահեղուկի[70] և կրծքի կաթի մեջ[71]։ Այնուամենայնիվ, ըստ հիվանդությունների վերահսկման կենտրոնի, կենդանի սպիրոխետները չեն հայտնաբերվում կրծքի կաթի, սերմնահեղուկի կամ մեզի մեջ, հետևաբար այս հիվանդությունը սեռական ճանապարհով չի փոխանցվում[72]։

Տզերով զուգահեռ փոխանցվող վարակներԽմբագրել

Տզերը, որոնք փոխանցում են B. burgdorferi, զուգահեռ կարող են կրել և փոխանցել նաև այլ մակաբույծներ, ինչպես օրինակ՝ Theileria microti և Anaplasma phagocytophilum, որոնք փոխանցում են համապատասխանաբար բաբեշիոզ և մարդու գրանուլոցիտար անապլազմոզ (ՄԳԱ)[73]։ Կախված աշխարհագրական տեղակայումից, վաղ շրջանում Լայմի հիվանդությամբ պացիենտներից 2-12%-ի մոտ կարող են դիտվել նաև ՄԳԱ, իսկ 2-40%-ի մոտ՝ բաբեշիոզ[74]։ Այնպիսի շրջաններում, ինչպես Բալտիկ ծովի արևելյան հողերն են, զուգահեռ կարող է փոխանցվել տզային էնցեֆալիտ[75]։

Զուգահեռ ընթացող վարակները բարդացնում են Լայմի հիվանդության ախտանշանները, ախտորոշումն ու բուժումը։ Հնարավոր է, որ տիզը փոխանցի վերոնշյալ Լայմին զուգահեռ վարակները առանց բորելիաների, դարձնելով ախտորոշումը առավել բարդ։ Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնը հետազոտել է Նյու Ջերսիի գյուղական հատվածներից 100 տզեր և հայտնաբերել, որ 55%-ի մոտ առկա է առնվազն մեկ ախտածին պաթոգեն[76]։

ԱխտաֆիզիոլոգիաԽմբագրել

Հիվանդության ընթացքում B. burgdorferi-ն կարող է տարածվել օրգանիզմով մեկ և հայտնաբերվել է մաշկի, սրտի, հոդերի, ծայրամասային և կենտրոնական նյարդային համակարգի մեջ[55][77]։ Լայմի հիվանդության ժամանակ դիտվող տարբեր նշաններ և ախտանշաններ սպիրոխետների դեմ տարվող իմուն պատասխանի արդյունք են[28]։

B. burgdorferi ներմուծվում է մաշկի մեջ վարակված Ixodes տզերի խայթոցից։ Տզերի թուքը, որով սպիրոխետների սնվելու ընթացքում շաղախվում է վերքը, պարունակում է նյութեր, որոնք ընկճում են տեղային իմունիտետը[78]։ Սա ապահովում է պաշտպանական միջավայր սպիրոխետի գոյության համար։ Սպիրոխետները բազմանում և տեղային ձևով տարածվում են բուն մաշկում։ Մաշկի ներսում տիրոջ նկատմամբ զարգացող բորբոքային պատասխանը պատճառ է դառնում բնորոշ շրջանաձև ԷՄ-ի առաջացման[55]։ Նեյտրոֆիլները, որոնք պետք է հեռացնեին սպիրոխետներին մաշկային հյուսվածքից, չեն կարողանում անել դա։ Սա պայմաններ է ստեղծում բակտերիայի գոյատևման և տարածման համար[79]։

Տզի խայթոցից օրեր և շաբաթներ անց սպիրոխետները հայտնաբերվում են արյան մեջ և տարածվում դեպի հոդեր, սիրտ, նյարդային համակարգ և մաշկի ավելի հեռու հատվածներ, որտեղ վերջիններիս առկայությամբ պայմանավորված դրսևորվում են հիվանդության դիսսեմինացված ձևի տարբեր ախտանշանները։ B. burgdorferi -ի տարածումը օրգանիզմով մեկ պայմանավորված է իրենց մակերեսի վրա տիրոջ օրգանիզմի պրոտեազներից մեկի՝ պլազմինի կապումով[80]։

Առանց բուժման բակտերիաները կարող են պերսիստել օրգանիզմում ամիսներ և նույնիսկ տարիներ շարունակ, չնայած իմուն համակարգի կողմից հակասպիրոխետային հակամարմինների արտադրությանը[81]։ Սպիրոխետներն ունեն հնարավորություն խուսափելու իմուն պատասխանից պայմանավորված մակերեսային սպիտակուցների էքսպրեսիայի նվազեցումով, որոնք համարվում են հակամարմինների թիրախներ, VlsE մակերեսային սպիտակուցի հակածնային տարբերակներով, իմուն համակարգի հիմնական օղակների, օրինակ՝ կոմպլեմենտի ինակտիվացումով և արտաբջջային մատրիքսում նրանց պաղկվելով, ինչի արդյունքում իմունային որոշ գործոններ չեն աշխատում[82][83]։

Գլխուղեղում B. burgdorferi-ն առաջացնում է աստրոգլիոզ (պրոլիֆերացիա ապոպտոզից հետո), որը կարող է բերել նեյրոդիսֆունկցիայի[84]։ Սպիրոխետները խթանում են նաև տիրոջ բջիջների կողմից խինոլինաթթվի արտադրությունը, ինչը խթանում է նյարդային բջիջների NMDA ընկալիչները, պատճառ դառնալով հոգնածության, թուլության առաջացման, որը դիտվում է Լայմի էնցեֆալոպաթիայի ժամանակ[85]։ Որպես լրացում, սպիտակ նյութի տարածուն ախտահարումը Լայմի էնցեֆալոպաթիայի ժամանակ կարող է բերել գորշ նյութում նեյրոնալ կապերի խախտման, ինչի հետևանքով կարող է դիտվել ուշադրության, հիշողության, տեսատարածական հնարավորությունների, կոմպլեքսային ճանաչման և հուզական վիճակի դեֆիցիտի։ Սպիտակի նյութի ախտահարումն ունի վերականգման ավելի մեծ պոտենցիալ, քան գորշ նյութի ախտահարումը, իհարկե պայմանավորված նեյրոնային կորստի ավելի հազվադեպ զարգացումով։ ՄՌՇ հետազոտությամբ հայտնաբերվող հիպերինտենս սպիտակ նյութի օջախները վերանում են հակաբիոտիկային բուժումից հետո[86]։

Տրիպոտոֆանի՝ սերոտոնինի նախորդի քանակը ԿՆՀ-ում իջնում է տարբեր վարակիչ հիվանդությունների, ներառյալ՝ Լայմի հիվանդության ժամանակ[87]։ Հետազոտողներն ուսումնասիրում են այս նյարդահորմոնի արտազատման փոփոխությունները, որպես բորելիոզով որոշ հիվանդների նյարդահոգեբուժական խանգարումների առաջացման պատճառ[88]։

Իմունաբանական հետազոտություններԽմբագրել

Լայմի հիվանդության ժամանակ օրգանիզմի վրա բորելիաների ազդեցությունը բերում է երկարատև և օրգանիզմին վնասող բորբոքային պատասխանի[89], որը պաթոգենով խթանված աուտոիմուն հիվանդության ձև է[90]։ Այս պատասխանի առաջացումը կարող է պայմանավորված լինել մոլեկուլային միմիկրիայով, երբ բորելիաները խուսափում են իմուն համակարգի ազդեցությունից՝ նմանակելով օրգանիզմի նորմալ հյուսվածքների հակածիններին[91][92]։

Աուտոիմուն ռեակցիայի քրոնիկական ախտանշանները կարող են պատասխանել այն հարցին, թե ինչու օրգանիզմից սպիրոխետների հեռացումից հետո որոշ ախտանշաններ պահպանվում են։ Այս տեսությունը կարող է բացատրել հակաբիոտիկային բուժումից հետո քրոնիկական արթրիտի պահպանումը, ինչպես օրինակ՝ ռևմատիզմի ժամանակ է, բայց վերջինիս համընդհանուր ընդունումը կասկածելի է[93][94]։

ԱխտորոշումԽմբագրել

Լայմի հիվանդության ախտորոշումը հիմնված է կլինիկական ախտանշանների, օբյեկտիվ ֆիզիկալ նշանների (օրինակ՝ ԷՄ, դիմային պարալիզ կամ արթրիտ) կամ վարակված տզերի հնարավոր խայթման, ինչպես նաև արյան շճաբանական հետազոտությունների վրա։ ԷՄ ցանը ոչ միշտ է ցլան աչքի տեսքով, երբեմն դիտվում է պարզապես ընդհանուր կարմրություն։ Ախտորոշման հստակեցման ժամանակ առողջապահության կազմակերպիչները պետք է դիտարկեն նաև նմանատիպ դրևորումներով ուղեկցվող այլ հիվանդությունների հնարավորությունը։ Լայմի հիվանդությամբ ոչ բոլոր հիվանդներն են ունենում ցլան աչքի ցանը, իսկ շատերը չեն նշում նույնիսկ տզի խայթոց[95]:

Պայմանավորված լաբորատորիաներում բորելիաների ցանքսի դժվարությամբ, Լայմի հիվանդության ախտորոշումը հիմնվում է կլինիկական հետազոտությամբ հայտնաբերված նշանների և Լայմի էնդեմիկ շրջաններում գտնվելու պատմության վրա[50]։ ԷՄ ցանը, որը միշտ չէ, որ հայտնաբերվում է, բավարար նշան է ախտորոշման հստակեցման համար, նույնիսկ շճաբանական թեստերի բացասական լինելու դեպքում[96][97]։ Շճաբանական թեստերը կարող են օգնել ախտորոշմանը կասկածելի դեպքերում, բայց ախտորոշման չափանիշ չէ[50]։

Ուշ փուլերում Լայմի հիվանդության ախտորոշումը բավականին բարդ է, պայմանավորված բազմազան ախտանշաններով և ոչ սպեցիֆիկ նշաններով, ինչն էլ պատճառ է հանդիսացել հետազոտողներից մեկի կողմից հիվանդությունը անվանել «գերագույն նմանակող»[98]։ Լայմի հիվանդությունը կարելի է շփոթել ցրված սկլերոզի, ռևմատոիդ արթրիտի, ֆիբրոմիալգիայի, քրոնիկական հոգնածության համախտանիշի, գայլախտի, Կրոնի հիվանդության, ՄԻԱՎ-ի և այլ աուտոիմուն և նեյրոդեգեներատիվ հիվանդությունների հետ։ Քանի որ ուշ փուլերում բոլոր հիվանդների մոտ հակամարմնային թեստը դրական է, հասարակ արյան հետազոտությամբ կարելի է բացառել կամ հաստատել Լայմի հիվանդությունը[99]։

Լաբորատոր հետազոտություններԽմբագրել

Գոյություն ունեն Լայմի հիվանդության լաբորատոր ախտորոշման բազմաթիվ հետազոտություններ, սակայն դրանցից որոշները վավերացված չեն։ Ամենահաճախ կիրառվող հետազոտությունը շճաբանականն է, որի միջոցով որոշում են արյան մեջ սպեցիֆիկ հակամարմինների առկայությունը։ Այս հետազոտությունները կարող են բացասական լինել հիվանդության սկզբնական շրջաններում, քանի որ օրգանիզմը դեռ չի արտադրել բավարար քանակությամբ հակամարմիններ, սակայն այս հետազոտությունը վստահելի է Լայմի ուշ փուլերում[100]։ Լայմի հիվանդության անբավարար ախտանշաններով հիվանդների շճաբանական հետազոտությունը այնքան էլ նպատակահարմար չէ, քանի որ բարձր են կեղծ դրական արդյունքների հավանականությունը և ծախսը[101]։

Շճաբանական լաբորատոր հետազոտություններից ամենահասանելի և կիրառվող թեստերը Վեսթերն բլոտը և ELISA-ն են։ Հիվանդությունների վերահսկման և կանխարգելման կենտրոնը խորհուրդ է տալիս հետևյալ ուղեցույցը՝ առաջինը կիրառվում է զգայուն ELISA-ն, եթե վերջինս դրական է կամ կասկածելի՝ կիրառվում է սպեցիֆիկ Վեսթերն բլոտը[102]։ Ախտորոշման համար թեստերի վստահելիությունը վիճելի է[50]։ Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ IgM Վեսթերն բլոտն ունի 94-96% սպեցիֆիկություն վաղ փուլի Լայմի հիվանդության ախտանիշներով հիվանդների մոտ[103][104]։ Սկզբնական ELISA-ն ունի մոտ 70% զգայունություն, իսկ վերջինիս ուղեցույցային կիրառման դեպքում ընդհանուր զգայունությունը 64% է, բայց վերջինիս զգայունությունը դիսսեմինացված ձևերի (օրինակ՝ արթրիտի) դեպքում հասնում է 100%-ի[105]։

Թեստային սխալ արդյունքներ նկարագրվել են ինչպես վաղ, այնպես էլ ուշ փուլերի հիվանդության դեպքում և կարող են պայմանավորված լինել տարբեր գործոններով, ներառյալ խաչաձև հակամարմնային ռեակցիաները այլ վարակների, ինչպես օրինակ՝ Էպշտեյն-Բարի, ցիտոմեգալովիրուսի[106] և հասարակ հերպեսի վիրուսի հետ[107]։ Վարակի վաղ փուլերում Կեղծ դրականների ընդհանուր հաճախականությունը ցածր է, մոտ 1-3%, ի համեմատ կեղծ բացասականների՝ մինչև 36%[105]։

Պոլիմերազային շղթայական ռեակցիան (ՊՇՌ) նույնպես կարող է կիրառվել Լայմի հիվանդության ախտորոշման համար, հայտնաբերելով Լայմի սպիրխետի ժառանգական նյութը (ԴՆԹ)։ ՊՇՌ հետազոտությունը հակում ունի կեղծ դրական արդյունքների, պայմանավորված վատ լաբորատոր հմտություններով[108]։ Նույնիսկ ամբողջությամբ ճիշտ կատարված աշխատանքի դեպքում ՊՇՌ-ն երբեմն տալիս կեղծ բացասական արդյունքներ արյան և ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի կենսանյութերի հետ[109]։ Հետևաբար ՊՇՌ-ն լայնորեն չի կիրառվում Լայմի հիվանդությունը ախտորոշելու համար, բայց կարող է օգնել Լայմի արթրիտի ախտորոշման գործում, քանի որ այն ունի շատ բարձր զգայունություն ձուսպահեղուկում ospA ԴՆԹ-ի հայտնաբերման համար[110]։

Ցանքսը և ՊՇՌ-ն այն հիմնական մեթոդներն են, որոնց միջոցով հայտնաբերում ենք օրգանիզմները, այն դեպքում, երբ շճաբանական թեստերը հայտնաբերում են միայն բորելիաների նկատմամբ առաջող հակամարմինները։ Բորելիաներն անջատում են OspA հակածիններ, որոնց որոշումը մեզում խոստումնալից հետազոտություն է[111]։ Նանոթակարդները կիրառվում եմ OspA-ների հայտնաբերման համար[112][113]։ Բորելիաների հակածինների նկատմամբ իմունոգլոբուլին G-ի և M-ի բարձր տիտրերի հայտնաբերումը վկայում է վարակի մասին, իսկ ցածր տիտրերը այնքան էլ վստահելի չեն, քանի որ IgM հակամարմինները հայտնաբերվում են վարակի սկզբնական շրջանում, իսկ IgG-ն կարող է պահպանվել տարիներով[114]։

Վեստերն բլոտի, ELISA-ի, ՊՇՌ-ի համար կիրառվում են ինչպես երակային արյունը, այնպես էլ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկ։ Չնայած գոտկային պունկցիան ավելի նշանակալի է ախտորոշման համար, հակածնի հայտնաբերումը ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկում բավականին դժվար է․ դա է պատճառը, որ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկում մանրէի հայտնաբերումը դիտվում է ախտահարվածների միայն 10-30%-ի մոտ։ Նեյրոբորելիոզի ախտորոշումը պետք չէ բացառել միայն նորմալ ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկի կամ բացասական շճաբանական հետազոտության պատասխանի միջոցով[115]։

Բորելիայի ախտորոշման համար ստեղծվում են նոր մեթոդներ, ինչպես օրինակ՝ LTT-MELISA-ն[116]>, սակայն այս հետազոտության արդյունքները հակասական են։ Առաջին հետազոտությունը, որն ուսումնասիրել է այդ թեստի զգայունությունը և սպեցիֆիկությունը, ներկայացվել է 2012թ․-ին և հնարավոր է հետագայում դառնալ օժանդակող ախտորոշիչ մեթոդ[117]։ 2014թ․-ին LTT-MELISA-ի հետազոտությունը եզրակացրեց, որ այս թեստը բավարար զգայունություն ունի, որպեսզի ներառվի Եվրոպական-Լայմի հիվանդության ախտորոշման ուղեցույցի մեջ[118]։ Այլ ախտորոշիչ մեթոդներից օրինակ՝ focus floating microscopy-ին հետազոտությունների փուլում են[119]։ Նոր հետազոտության համաձայն CXCL13 քեմոկինը կարող է լինել նեյրոբորելիոզի մարկեր[120]։

Որոշ լաբորատորիաների կողմի ներկայացված նոր մեթոդներ բավարար ճշգրտություն չունենալու պատճառով չեն կիրառվում։ Այս թեստերից են՝ մեզում հակածինների որոշումը, մեզի ՊՇՌ-ն, B. burgdorferi-ի առանց բջջաթաղանթի ձևերի իմունաֆլուորեսցենտային ներկումը և լիմֆոցիտային փոխակերպման թեստերը։ Հիվանդությունների վերահսկման կենտրոնը հորդորում է հնարավորինս խուսափել կամ ընդհանրապես չկիրառել այս թեստերը[109]։

ՏեսապատկերումԽմբագրել

Հակասական է նեյրոբորելիոզի ժամանակ նյարդատեսապատկերման սպեցիֆիկ նշանների առկայությունը, սակայն այն կարող է օգտագործել տարբերակիչ ախտորոշման և հիվանդության ախտաֆիզիոլոգիայի պատկերացման համար[121]։ Չնայած հակասական փաստերին, այնուամենայնիվ կան տվյալներ հիվանդության ախտորոշման հարցում վերջինիս օգտակարության մասին։ Մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը (ՄՌՇ) և մեկ-ֆոտոնային էմիսիոն համակարգչային շերտագրությունը (SPECT) Լայմի հիվանդությամբ հիվանդների գլխուղեղում փոփոխությունները հայտնաբերող երկու հիմնական թեստերն են։ Նյարդատեսապատկերմամբ հայտնաբերվում են հարփորոքային սպիտակ նյութի ախտահարումներ, ինչպես նաև փորոքների մեծացում և կեղևային ապաճ։ Այս փոփոխությունները ժամանակավոր են և դարձելի, քանի որ անցնում են հակաբիոտիկային բուժումից հետո։ SPECT-ով արված պատկերներում հայտնաբերվել են կեղևի և ենթակեղևային սպիտակ նյութի անբավարար արյունամատակարարման նշաններ։ Այնուամենայնիվ, SPECT պատկերները ոչ սպեցիֆիկ են, քանի որ դիտվում են հետերոգեն նշաններ։ SPECT պատկերները նեյրոբորելիոզի ժամանակ շատ նման են այն պատկերներին, որոնք դիտվում են Կրեյցֆելդտ-Յակոբի հիվանդության և ուղեղի դատարկ օջախների հատվածներում, ինչը հակասական է դարձնում նաև SPECT-ի կիրառումը[122]։

ԿանխարգելումԽմբագրել

Պաշտպանիչ հագուստներն են՝ գլխարկը, երկարաթև վերնաշապիկը և երկար տաբատը, որի եզրերը անցկացվում է գուլպաների կամ կոշիկի մեջ։ Բաց գույնի հագուստը տզին ավելի տեսանելի է դարձնում, թույլ տալով հայտնաբերելով այն մինչև մարմնին կպնելը։ Մարդիկ պետք է հատուկ խնամք տանեն ընտանի կենդանիների նկատմամբ՝ կախված նրանց տուն թողնելու հետ, քանի որ նրանք կարող են բերել տզերը տուն։ Փայտի, թփերի, թափված տերևների և բարձր խոտածածկույթի հետ աշխատող անձինք ունեն աշխատանքային պայմաններում Լայմի հիվանդությամբ վարակվելու բարձր ռիսկ։ Գործատուները պետք է փորձեն կանխել աշխատողների վարակումը հատուկ սանիտարալուսավորչական աշխատանքների միջոցով, կապված Լայմի հիվանդության փոխանցման և վարակման ռիսկի հետ, և սովորեցնեն ինքնուրույն հայտնաբերել տզերին աճուկային, անութափոսային հատվածներում և մազերի մեջ։ Ռիսկային գոտիներում աշխատողների աշխատանքային հագուստը պետք է լվացվի տաք ջրում և չորացվի տաք չորանոցում՝ տզերին ոչնչացնելու համար[123]։

Հագուստի վրա ցանված պերմեթրինը սպանում է շփման մեջ գտնվող տզերին և վաճառվում է այդ նպատակով։ Ըստ հիվանդությունների վերահսկման կենտրոնի, միայն դիէթիլտոլուամիդներ են արդյունավետ կերպով վերացնում տզերին[124]։

Կենդանի տերերԽմբագրել

Լայմի և այլ եղնիկների տզերով փոխանցվող հիվանդությունների հաճախականությունը կարելի է նվազեցել՝ մեծապես նվազեցնելով եղնիկների պոպուլյացիան, որոնցից սննդային և վերարտադրողական կախվածության մեջ են գտնվում հասուն տզերը։ Լայմի դեպքերը կտրուկ նվազել են Մեյնի Մոնհեգան կղզում եղնիկների ոչնչացումից հետո[125], և դրան հետևող Կոնեկտիկուտի Մամֆորդ Կոուվի շրջանում եղնիկների վերահսկողությունից հետո[126]։ Պետք է նշել նաև, որ եղնիկների ոչնչացումը երբեմն կարող է բերել տզերի խտության ժամանակավոր աճի[127]։

Որպես օրինակ՝ ԱՄՆ-ում եղնիկների պոպուլյացիայի նվազեցումը մինչև 8-10 եղնիկ քառակուսի մղոնում (Լայմի հիվանդության մեծ տարածումով երկրներում ավելի քան 60 եղնիկ քառակուսի մղոնում) կարող է նվազեցնել տզերի քանակը և Լայմի կամ այլ տզերով փոխանցվող վարակների տարածումը[128]։ Այնուամենայնիվ, այսպիսի կտրուկ նվազեցումը շատ շրջաններում բավական դժվար է ապահովել, և եղնիկների կամ այլ մեծ կաթնասուն տերերի ցածր կամ միջին խտությունը շարունակում է սնել հասուն տզերին, որպեսզի ապահովվի թրթուրների բարձր խտություն։ Ընտանի, այդ թվում գյուղատնտեսական կենդանիների հասարակ անասնաբուժական հսկողությունը ակարիցիդների կիրառումով, կարող է բերել տզերի կողմից մարդկանց վարակվածության նվազման։

Տզերի խայթոցից խուսափելու համար պետք է կիրառվեն տարբեր միջատասպան միջոցներ, օրինակ՝ դիէթիլտոլուամիդային հիմքի նյութեր։ Դիէթիլտոլուամիդային միջատասպանները համարվում են տզերի խայթոցից խուսափելու միջին արդյունավետության միջոցներ[129]։

Եվրոպայում Borrelia burgdorferi-ի հայտնի բնական շտեմարանները 9 փոքր կաթնասուն, 7 միջին չափի և 16 թռչունների տեսակներ են (ներառյալ ճնճղուկանմաններ, ծովային թռչուններ և փասյաններ)[130]։ Այս կենդանիներիը փոխանցում են սպիրոխետները տզերին մասնակցելով եվրոպայում B. burgdorferi-ի բնական շրջանառությանը։ Կա կարծիք նաև տնային մկան և այլ փոքր կրծողների դերի մասին, հատկապես արևելյան Եվրոպայում և Ռուսաստանում[130]։ «Պաթոգենների ամենամեծ քանակը պարունակող շտեմարանը եվրոպական այծյամն է՝ Capreolus capreolus[131]․ «այս տեսակը կարծես թե ամենամեծ շտեմարանը չէ B. burgdorferi-ի համար»,- կարծում է Ջենսոնը և այլոք (1992թ․)[132] (անհամապատասխան տեր է B. burgdorferi-ի և TBE վիրուսի համար), բայց այն կարևոր դեր ունի տզերի սնուցման հարցում[133], ինչպես կարմիր եղնիկը և վայրի վարազները (Sus scrofa)[134], որոնցում հայտնաբերվել է մեկ ռիկետսիա և երեք բորելիա[131]» կոինֆեկցիայի բարձր ռիսկով՝ այծյամների պարագայում[135]։ Այնուամենայնիվ, 2000-ականներին եվրոպայի այծյամներում հայտնաբերվել է երկու տեսակի ռիկետսիա և երկու տեսակի բորելիա[134]։

ՊատվաստումԽմբագրել

Լայմի հիվանդության դեմ կիրառվող ռեկոմբինանտ պատվաստանյութը ստեղծվել է հարուցչի արտաքին մակերեսային սպիտակուց A-ի հիմքով (ospA) ՍմիթԿլայն Բիչամի կողմից։ Ավելի քան 10,000 մարդ ներառող կլինիկական հետազոտություններում LYMErix կոչվող պատվաստանյութը ապահովել է մեծահասակների համար 76%, երեխաների համար 100% պաշտպանական իմունիտետ Բորելիայի նկատմակբ միայն թեթև կամ միջին և անցողիկ կողմնակի երևույթներով[136]։ 1998թ․-ի դեկտեմբերի 21-ին սննդի և դեղերի վերահսկման վարչությունը հաստատեց LYMErix-ի կիրառումը հիմնվելով այս հետազոտության վրա։

Պատվաստանյութի հաստատումից հետո վերջինիս գործնական կիրառման անցումը դանդաղ եղավ տարբեր պատճառներով, օրինակ՝ արժեքը, որը դժվարությամբ էր ձեռք բերվում ապահովագրական ընկերությունների կողմից[137] ։ Որոշ ժամանակ անց, հարյուրավոր պատվաստվածներ նկարագրեցին աուտոիմուն և այլ կողմնակի երևույթներ։ Բուժառուների որոշ իրավաբանական օգնության խմբեր միջնորդեցին ԳլաքսոՍմիթԿլայն ընկերությանը դատի տալու հարցում, պնդելով, որ պատվաստանյութը պատճառ է հանդիսացել տարբեր առողջական խնդիրների առաջացման։ Այս պնդումների հիման վրա սննդի և դեղերի վերահսկման վարչությունը և հիվանդությունների վերահսկան կենտրոնը կրկին հետազոտեցին պատվաստանյութը չգտնելով ոչ մի կապ պատվաստման և աուտոիմուն խնդիրների առաջացման մեջ[138]։

Չնայած պատվաստանյութի օգտագործումից առողջական խնդիրների առաջացման ապացույցների բացակայությանը, LYMErix-ի վաճառքը կտրուկ անկում ապրեց և այն հետ կանչվեց ԱՄՆ շուկայից ԳլաքսոՍմիթԿլայնի կողմից 2002թ․-ի փետրվարին[139], պայմանավորված ԶԼՄ-ների բացասական արձագանքով և պատվաստանյութի կողմնակի երևույթների վախով[138][140]։ LYMErix-ի ճակատագիրը բժշկական գրականության մեջ նկարագրվում է, որպես «զգուշացումների հեքիաթ»[140]Nature պարբերականում հեղինակը գրում է, - անհիմն հանրային վախը այնպիսի ճնշում գործադրեց պատվաստանյութը հայտնաբերողների վրա, որ տեղի ունեցավ անսպասելին[22]։ OspA պատվաստանյութի գլխավոր հայտնագործող Մաքս Պլանկի ինստիտուտը պատասխանել է Nature պարբերականին․ «սա պարզապես ցույց է տալիս այն, թե ինչքան զայրացնող կարող է աշխարհը լինել․․․ Չկա ոչ մի գիտական իրեղեն ապացույց առաջին OspA պատվաստանյութ՝ LYMErix-ի վաճառքից դուրս մղման համար»[138]։

Շների մոտ Լայմի հիվանդության կանխարգելման համար ստեղծվել և հաստատվել են տարբեր պատվաստանյութեր։ Այս պահին առկա է մոտ 3 պատվաստանյութ։ Ֆորթ Դոդջ լաբորատորիայի կողմից ստեղծված LymeVax-ը պարունակում է անփոփոխ, մահացած սպիրոխետներ։ Ինտերվետ-Շերինգ-Փլյու-ի Galaxy Lyme պատվաստանյութը թիրախավորում է OpsC և OpsA սպիտակուցները։ OspC-ի հակամարմինները կոչնչացնեն ցանկացած մանրէի, որին չի ոչնչացրել OspA հակամարմինը։ Մերիալի կողմից ստեղծված Canine Recombinant Lyme-ը խթանում է OspA-ի նկատմամբ հակամարմինների առաջացումը և տիզը սնվելով պատվաստված շան արյունով ներծծում է հակա-OspA հակամարմիններով լի արյուն, որը սպանում է տզի աղիներում առկա սպիրոխետներին մինչև շանը վարակելը[141]։

Վալնեվայի վեցավալենտ (OspA) սպիտակուցի ենթամիավորների հիմքով ստեղծված պատվաստանյութի թեկնածու VLA15-ը 2017թ․-ի հուլիսին ներկայացվել էր ԱՄՆ-ի սննդի և դեղերի վերահսկման վարչություն դրամաշնորհի, ինչն էլ թույլ տվեց վերջինիս հետազոտությունների իրականացումը[142]։

Տզի հեռացումԽմբագրել

 
Removal of a tick using tweezers

Մաշկին կպած տզերը արագ պետք է հեռացվեն, քանի որ 36 ժամվա ընթացքում տզի հեռացումը նվազեցնում է հարուցիչների փոխանցման հավանականությունը[143]։ Հնում կիրառվող տզի հեռացման մեթոդներն անարդյունավետ են, չունեն ոչ մի առավելություն հիվանդության փոխանցման ռիսկի նվազման առումով և հակառակը, կարող են բարձրացնել վարակման կամ հիվանդության առաջացման ռիսկը[144]։ Տզի հեռացման լավագույն մեթոդը ունելիի օգնությամբ առավելագույնս մաշկին մոտ տզի բռնելը և հեռացնելն է առանց թափահարելու, խուսափելով մարմինը ճզմելուց կամ գլուխը պոկելուց[145]։ Հիվանդության փոխանցման հավանականությունը մեծանում տզի մաշկին կպած լինելու ժամանակի հետ, և եթե տիզն ամրացած է եղել ավելի քիչ, քան 24 ժամը, վարակման հավանականությունը խիստ ցածր է։ Սակայն, քանի որ տզերը չափերով փոքր են, հատկապես հարսնյակի փուլում, տզերի հայտնաբերումը դժվարություն է ներկայացնում[143]։ Կլինիկական իմունաբանության և ալերգաբանության ավստրալասիական ընկերությունը խորհուրդ չի տալիս ունելու օգնությամբ տզի հեռացումը, քանի որ եթե անհատը ալերգիկ եղավ, հնարավոր է անաֆիլակտիկ ռեակցիայի հրահրում։ Հակառակը, նրանք խորհուրդ են տալիս առաջնահերթ սպանել տզին՝ օգտագործելով նյութեր, որոնցով տզին միանգամից սառեցնում են և այն չի կարող արտադրել ալերգենով հարուստ թուք, և հետո հեռացնել այն ապահով վայրում, օրինակ՝ հիվանդանոցի շտապ օգնության բաժանմունքում[146]։

Կանխարգելիչ հակաբիոտիկների կիրառումԽմբագրել

Հիվանդության փոխանցման հավանականություն մեծանում է տզի կպած լինելու ժամկետի հետ[147]։ Լայմի հիվանդության հարուցիչի փոխանցման համար պահանջվում է 36-ից 48 ժամ, որի ընթացքում այն թքի հետ անցնում է տիրոջ արյուն[147]։ Եթե եղնիկի տիզը հայտնաբերվում է անհատի մաշկին կպած և այն ամրացած է եղել մոտ 36 ժամ կամ լցված է արյունով, ցանկալի է դոքսիցիկլինի մեկ դեղաչափ տալ հիվանդին տզի հեռացնելուց 72 ժամվա ընթացքում, որպեսզի նվազեցվի Լայմի հիվանդության առաջացման հավանականությունը։ Այն խորհուրդ չի տրվում տզի ցանկացած խայթոցից հետո, քանի որ հիվանդության զարգացումը հազվադեպ է լինում․ մեկ էրիթեմա միգրանսի դեպք կանխարգելելու համար պահանջվում է դոքսիցիկլինի կիրառում մոտ 50 անհատի կողմից[4][147]։

Մասնագիտական գործոնԽմբագրել

Վարակված տզերի շրջաններում ապրող և դրսում աշխատող անձինք Լայմի հիվանդության ռիսկի խմբում են։ 2010թ․-ին ԱՄՆ-ում Լայմի հիվանդության առավելագույն գրանցում դիտվել է Նյու Ջերսիում, Փենսիլվանիայում, Վիսկոնսինում, Նյու Յորքում, Մասսաչուսեթսում, Կոնեկտիկուտում, Մինեսոտայում, Մերիլենդում, Վիրջինիայում, Նյու Հեմփշիրում, Դելավերում և Մենում։ ԱՄՆ-ի հյուսիսարևելյան և հյուսիսային կենտրոնական նահանգները վարակված տզերի հանդիպման ամենաբարձր ռիսկն ունեն։ Այս և այլ նահանգներում աշխատողների մոտ տզերը կարող են փոխանցել նաև այլ հիվանդություններ։ Փայտով, թփերով, բարձր խոտածածկույթով կամ թափված տերևներով հարուստ աշխատավայրերում տզերի քանակն ավելի շատ է։ Դրսում աշխատողները հատկապես զգույշ պետք է լինեն ուշ գարնանը և ամռանը, որպեսզի պաշտպանեն իրենց տզերից, քանի որ այս ժամանակաշրջանում տզերն առավել ակտիվ են[148]։

ԲուժումԽմբագրել

Առաջնային բուժումը հակաբիոտիկներն են[4][147]։ Բուժմանը սպեցիֆիկ մոտեցումը կախված է վարակված անհատից և հիվանդության փուլից[147]։ Վաղ տեղայնացված ձևով հիվանդների մեծ մասի համար, որպես առաջին ընտրության միջոց խորհուրդ է տրվում բերանացի դոքսիցիկլինի կիրառումը, քանի որ այն արդյունավետ է ոչ միայն բորելիաների, այլ նաև տզերով փոխանցվող այլ հիվանդությունների դեպքում[147]։ Դոքսիցիկլինը հակացուցված է մինչև 8 տարեկան երեխաներին և կանանց, ովքեր հղի են կամ կրծով կերակրում են[147]․ որպես փոխարինող կարելի է կիրառել ամոքսիցիլին, ցեֆուրոքսիմ աքսետիլ և ազիթրոմիցին[147]։ Վաղ տարածված կամ ուշ փուլերի հիվանդության պարագայում կարող են դրսևորվել նաև սրտային խնդիրներ, ռեֆրակտեր Լայմի արթրիտ կամ նյարդաբանական ախտանիշներ, ինչպես մենինգիտն է կամ էնցեֆալիտը[147]։ Այս դեպքերում առաջին ընտրության միջոց է ներերակային ցեֆտրիաքսոնը[147], իսկ որպես փոխարինող՝ ցեֆոտաքսիմը և դոքսիցիկլինը[147]։

Այս բուժման տևողությունը կազմում է մեկից չորս շաբաթ[147]։ Եթե պահպանվում կամ վերադառնում է հոդի այտուցը, պետք է կիրառվի հակաբիոտիկային բուժման ևս մեկ կուրս[147]։ Սրան հակառակ, հակաբիոտիկների երկարատև՝ ավելի քան 28 օր կիրառումը խորհուրդ չի տրվում, քանի որ բացակայուն են կլինիկական ապացույցների վերջինիս արդյունավետության մասին[147][149]։ IgM և IgG հակամարմինների քանակը բարձր կարող է լինել նույնիսկ հակաբիոտիկային արդյունավետ բուժումից տարիներ հետո[147]։ Քանի որ հակամարմինների քանակը ցույց չի տալիս բուժման արդյունավետությունը, վերջիններիս քանակը չի որոշվում[147]։

ԿանխատեսումԽմբագրել

Հիվանդության վաղ փուլերում հիվանդությունը հիմնականում բուժելի է[150]։ Սակայն, Լայմի հիվանդության ծանրությունը և բուժումը կարող է դժվարացած լինել ուշ ախտորոշման, հակաբիոտիկային բուժման ձախողման և տզերով փոխանցվող այլ հիվանդության զուգահեռ առկայության պարագայում, ինչպես օրինակ՝ էրլիխիոզը, բաբեշիոզը և իմունիտետի ընկճումը հիվանդի մոտ։

Հայտնի է, որ հիվանդների մինչև 5%-ի մոտ բուժման ավարտին դիտվում է ձգձգվող հոգնածություն, ցավեր, կամ հոդամկանացավ[151]։ Այս ախտանշանները կարող են տևոլ ավելի քան 6 ամիս։ Այս վիճակը կոչվում է Լայմի հիվանդության հետբուժումային համախտանիշ։ 2016թ․-ից սկսած հետազոտություններով այս համախտանիշի պատճառը չի հայտնաբերվել, սակայն այն վարում են ֆիբրոմիալգիայի կամ քրոնիկական հոգնածության համախտանիշի նման[152]։

Շների պարագայում, երկարատև լուրջ կանխատեսումներով կարող է առաջանալ կծիկային հիվանդություն[153], որը երիկամների վնասմամբ ուղեկցվող այնպիսի վիճակ է, որը կարող է բերել քրոնիկական երիկամային հիվանդության[141]։ Շները նույնպես կարող են ունենալ քրոնիկական հոդային հիվանդություն, եթե Լայմը չբուժվի։ Այնուամենայնիվ, շների մոտ Լայմի հիվանդության դեպքերի մեծամասնությունում հակաբիոտիկներով կամ առանց հակաբիոտիկների բուժումն ավարտվում է ամբողջական լավացումով[154]։ Հազվադեպ Լայմի հիվանդությունը մահացու կարող է լինել ինչպես շների, այնպես էլ մարդկանց համար[155]։

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 2,0 2,1 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 WikiSkripta — 2008. — ISSN 1804-6517
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 «Clinical practice. Lyme disease»։ The New England Journal of Medicine 370 (18): 1724–1731։ May 2014։ PMC 4487875։ PMID 24785207։ doi:10.1056/NEJMcp1314325։ Արխիվացված է օրիգինալից 19 October 2016-ին 
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 «Signs and Symptoms of Lyme Disease»։ cdc.gov։ 11 January 2013։ Արխիվացված է օրիգինալից 16 January 2013-ին։ Վերցված է 2 March 2015 
  6. «Posttreatment Lyme disease syndrome»։ Infectious Disease Clinics of North America 29 (2): 309–323։ June 2015։ PMID 25999226։ doi:10.1016/j.idc.2015.02.012 
  7. Baron S, ed. (1996)։ «Borrelia»։ Baron's Medical Microbiology (4th ed.)։ Univ of Texas Medical Branch։ ISBN 978-0-9631172-1-2։ PMID 21413339։ Արխիվացված օրիգինալից 7 February 2009-ին 
  8. 8,0 8,1 «Lyme disease transmission»։ cdc.gov։ 11 January 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 3 March 2015-ին։ Վերցված է 2 March 2015 
  9. Steere AC, Strle F, Wormser GP, Hu LT, Branda JA, Hovius JW, Li X, Mead PS (15 December 2016)։ «Lyme borreliosis.»։ Nature Reviews. Disease Primers 2: 16090։ PMC 5539539 ։ PMID 27976670։ doi:10.1038/nrdp.2016.90 
  10. «Lyme borreliosis»։ ECDC։ Վերցված է 29 September 2018 
  11. «Identification of a novel pathogenic Borrelia species causing Lyme borreliosis with unusually high spirochaetaemia: a descriptive study»։ The Lancet. Infectious Diseases 16 (5): 556–564։ May 2016։ PMC 4975683։ PMID 26856777։ doi:10.1016/S1473-3099(15)00464-8 
  12. «Lyme Disease Diagnosis and Testing»։ cdc.gov։ 10 January 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 2 March 2015-ին։ Վերցված է 2 March 2015 
  13. «Two-step Laboratory Testing Process»։ cdc.gov։ 15 November 2011։ Արխիվացված օրիգինալից 12 March 2015-ին։ Վերցված է 2 March 2015 
  14. «Testing of Ticks»։ cdc.gov։ 4 June 2013։ Արխիվացված օրիգինալից 19 February 2015-ին։ Վերցված է 2 March 2015 
  15. «Tick Removal»։ cdc.gov։ 23 June 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 10 March 2015-ին։ Վերցված է 2 March 2015 
  16. 16,0 16,1 16,2 «Post-Treatment Lyme Disease Syndrome»։ cdc.gov։ 1 December 2017։ Վերցված է 20 June 2018 
  17. Regional Disease Vector Ecology Profile: Central Europe։ DIANE Publishing։ April 2001։ էջ 136։ ISBN 9781428911437։ Արխիվացված օրիգինալից 8 September 2017-ին 
  18. Berger Stephen (2014)։ Lyme disease: Global Status 2014 Edition։ GIDEON Informatics Inc։ էջ 7։ ISBN 9781498803434։ Արխիվացված օրիգինալից 8 September 2017-ին 
  19. 19,0 19,1 Williams Carolyn (2007)։ Infectious disease epidemiology : theory and practice (2nd ed.)։ Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett Publishers։ էջ 447։ ISBN 9780763728793։ Արխիվացված օրիգինալից 8 September 2017-ին 
  20. «Willy Burgdorfer – obituary»։ Daily Telegraph։ 1 December 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 1 December 2014-ին։ Վերցված է 1 December 2014 
  21. «Chronic Lyme disease»։ Infectious Disease Clinics of North America 29 (2): 325–40։ June 2015։ PMC 4477530։ PMID 25999227։ doi:10.1016/j.idc.2015.02.006 
  22. 22,0 22,1 «When a vaccine is safe»։ Nature 439 (7076): 509։ February 2006։ Bibcode:2006Natur.439Q.509.։ PMID 16452935։ doi:10.1038/439509a 
  23. Arthritis and Lyme Disease Archived 4 October 2013 at the Wayback Machine., WebMD Rheumatoid Arthritis Health Center, reviewed by David Zelman, MD on 1 October 2012.
  24. 24,0 24,1 disease 330178, բաժին Lyme disease(անգլ.) EMedicine կայքում
  25. «Asymptomatic infection with Borrelia burgdorferi»։ Clinical Infectious Diseases 37 (4): 528–32։ August 2003։ PMID 12905137։ doi:10.1086/376914  (primary source)
  26. 26,0 26,1 26,2 «Lyme disease: review»։ Archives of Medical Science 8 (6): 978–82։ December 2012։ PMC 3542482։ PMID 23319969։ doi:10.5114/aoms.2012.30948 
  27. «Bull's-Eye and Nontarget Skin Lesions of Lyme Disease: An Internet Survey of Identification of Erythema Migrans»։ Dermatology Research and Practice 2012: 1–6։ 2012։ PMC 3485866։ PMID 23133445։ doi:10.1155/2012/451727  (primary source)
  28. 28,0 28,1 28,2 28,3 «Lyme borreliosis (Lyme disease): molecular and cellular pathobiology and prospects for prevention, diagnosis and treatment»։ Expert Reviews in Molecular Medicine 6 (2): 1–22։ January 2004։ PMID 14987414։ doi:10.1017/S1462399404007276 
  29. «Systemic symptoms without erythema migrans as the presenting picture of early Lyme disease»։ The American Journal of Medicine 114 (1): 58–62։ January 2003։ PMID 12543291։ doi:10.1016/S0002-9343(02)01440-7  (primary source)
  30. «Erythema migrans»։ Infectious Disease Clinics of North America 22 (2): 235–60, vi։ June 2008։ PMID 18452799։ doi:10.1016/j.idc.2007.12.012 
  31. 31,0 31,1 «Lyme disease: European perspective»։ Infectious Disease Clinics of North America 22 (2): 327–39, vii։ June 2008։ PMID 18452805։ doi:10.1016/j.idc.2008.01.001 
  32. «Nervous system Lyme disease»։ Infectious Disease Clinics of North America 22 (2): 261–74, vi։ June 2008։ PMID 18452800։ doi:10.1016/j.idc.2007.12.009 
  33. «Altered mental status, an unusual manifestation of early disseminated Lyme disease: A case report»։ Journal of Medical Case Reports 1: 62։ August 2007։ PMC 1973078։ PMID 17688693։ doi:10.1186/1752-1947-1-62 
  34. «Lyme borreliosis»։ Lancet 379 (9814): 461–73։ February 2012։ PMID 21903253։ doi:10.1016/S0140-6736(11)60103-7 
  35. «Lyme disease--current state of knowledge»։ Deutsches Arzteblatt International 106 (5): 72–81; quiz 82, I։ January 2009։ PMC 2695290։ PMID 19562015։ doi:10.3238/arztebl.2009.0072 
  36. «Diagnosis and treatment of Lyme disease»։ Mayo Clinic Proceedings 83 (5): 566–71։ May 2008։ PMID 18452688։ doi:10.4065/83.5.566 
  37. «Musculoskeletal and neurologic outcomes in patients with previously treated Lyme disease»։ Annals of Internal Medicine 131 (12): 919–26։ December 1999։ PMID 10610642։ doi:10.7326/0003-4819-131-12-199912210-00003 
  38. «Long-term outcomes of persons with Lyme disease»։ JAMA 283 (5): 609–16։ February 2000։ PMID 10665700։ doi:10.1001/jama.283.5.609 
  39. «Lyme disease: a neuropsychiatric illness»։ The American Journal of Psychiatry 151 (11): 1571–83։ November 1994։ PMID 7943444։ doi:10.1176/ajp.151.11.1571 
  40. «Borrelia burgdorferi central nervous system infection presenting as an organic schizophrenialike disorder»։ Biological Psychiatry 45 (6): 795։ March 1999։ PMID 10188012։ doi:10.1016/S0006-3223(98)00277-7 
  41. Miklossy J (2012)։ «Chronic or late lyme neuroborreliosis: analysis of evidence compared to chronic or late neurosyphilis.»։ The Open Neurology Journal 6: 146–57։ PMC 3551238։ PMID 23346260։ doi:10.2174/1874205X01206010146 
  42. «Lyme arthritis: pathogenesis, clinical presentation, and management»։ Infectious Disease Clinics of North America 22 (2): 289–300, vi–vii։ June 2008։ PMID 18452802։ doi:10.1016/j.idc.2007.12.014 
  43. «Dermatological manifestations of Lyme borreliosis»։ European Journal of Dermatology 14 (5): 296–309։ 2004։ PMID 15358567 
  44. «Chapter 6, Structure, Function and Biogenesis of the Borrelia Cell Envelope»։ Borrelia: Molecular Biology, Host Interaction and Pathogenesis։ Caister Academic Press։ 2010։ ISBN 978-1-904455-58-5 
  45. «Emerging borreliae - Expanding beyond Lyme borreliosis»։ Molecular and Cellular Probes 31: 22–27։ February 2017։ PMID 27523487։ doi:10.1016/j.mcp.2016.08.003 
  46. «The expanding Lyme Borrelia complex--clinical significance of genomic species?»։ Clinical Microbiology and Infection 17 (4): 487–93։ April 2011։ PMID 21414082։ doi:10.1111/j.1469-0691.2011.03492.x 
  47. «Borrelia bissettii isolates induce pathology in a murine model of disease»։ Vector Borne and Zoonotic Diseases 8 (5): 623–33։ October 2008։ PMID 18454594։ doi:10.1089/vbz.2007.0251 
  48. «Detection of Borrelia bissettii in cardiac valve tissue of a patient with endocarditis and aortic valve stenosis in the Czech Republic»։ Journal of Clinical Microbiology 46 (10): 3540–3։ October 2008։ PMC 2566110։ PMID 18650352։ doi:10.1128/JCM.01032-08 
  49. 49,0 49,1 «Biology of infection with Borrelia burgdorferi»։ Infectious Disease Clinics of North America 22 (2): 217–34, v։ June 2008։ PMC 2440571։ PMID 18452798։ doi:10.1016/j.idc.2007.12.013 
  50. 50,0 50,1 50,2 50,3 Sherris Medical Microbiology (4th ed.)։ McGraw Hill։ 2004։ էջեր 434–37։ ISBN 978-0-8385-8529-0 
  51. 2005 Fact Sheet, Prevent Tick Bites: Prevent Lyme Disease, Rutgers University, Rutgers Cooperative Research & Extension, New Jersey Agricultural Experiment Station, Deborah Smith-Fiola, Former Ocean County Agricultural Agent and George C. Hamilton, Ph.D., Extension Specialist in Pest Management, March 2005.
  52. 52,0 52,1 «Identifying the vector of Lyme disease»։ American Family Physician 69 (8): 1935–7։ April 2004։ PMID 15117014 
  53. «Westport Weston Health District»։ 2004։ Արխիվացված է օրիգինալից 29 September 2013-ին։ Վերցված է 26 September 2013 
  54. «Tick-host-pathogen interactions in Lyme borreliosis»։ Trends in Parasitology 23 (9): 434–8։ September 2007։ PMID 17656156։ doi:10.1016/j.pt.2007.07.001 
  55. 55,0 55,1 55,2 «The emergence of Lyme disease»։ The Journal of Clinical Investigation 113 (8): 1093–101։ April 2004։ PMC 385417։ PMID 15085185։ doi:10.1172/JCI21681 
  56. «The geographical distribution of tick bites and erythema migrans in general practice in The Netherlands»։ International Journal of Epidemiology 26 (2): 451–7։ April 1997։ PMID 9169184։ doi:10.1093/ije/26.2.451 
  57. «Ability of Ixodes persulcatus, Haemaphysalis concinna and Dermacentor silvarum ticks to acquire and transstadially transmit Borrelia garinii»։ Experimental & Applied Acarology 31 (1–2): 151–60։ 2003։ PMID 14756409։ doi:10.1023/B:APPA.0000005119.30172.43 
  58. «Borreliacidal activity of saliva of the tick Amblyomma americanum»։ Medical and Veterinary Entomology 19 (1): 90–5։ March 2005։ PMID 15752182։ doi:10.1111/j.0269-283X.2005.00546.x 
  59. «STARI, or Masters disease: Lone Star tick-vectored Lyme-like illness»։ Infectious Disease Clinics of North America 22 (2): 361–76, viii։ June 2008։ PMID 18452807։ doi:10.1016/j.idc.2007.12.010 
  60. «Borrelia species in host-seeking ticks and small mammals in northern Florida»։ Journal of Clinical Microbiology 42 (11): 5076–86։ November 2004։ PMC 525154։ PMID 15528699։ doi:10.1128/JCM.42.11.5076-5086.2004 
  61. «The roles of birds, lizards, and rodents as hosts for the western black-legged tick Ixodes pacificus»։ Journal of Vector Ecology 29 (2): 295–308։ December 2004։ PMID 15709249 
  62. «Refractoriness of the western fence lizard (Sceloporus occidentalis) to the Lyme disease group spirochete Borrelia bissettii»։ The Journal of Parasitology 92 (4): 691–6։ August 2006։ PMID 16995383։ doi:10.1645/GE-738R1.1 
  63. «Lyme disease in pregnancy: case report and review of the literature»։ Obstetrical & Gynecological Survey 62 (1): 41–50։ January 2007։ PMID 17176487։ doi:10.1097/01.ogx.0000251024.43400.9a 
  64. Dotters-Katz S, Kuller J, Heine P (September 2013)։ «Arthropod-Borne Bacterial Diseases in Pregnancy»։ Obstetrical & Gynecological Survey 68 (9): 41–50։ PMID 25102120։ doi:10.1097/OGX.0b013e3182a5ed46 
  65. «Maternal Lyme borreliosis and pregnancy outcome»։ International Journal of Infectious Diseases 14 (6): e494–8։ June 2010։ PMID 19926325։ doi:10.1016/j.ijid.2009.07.019 
  66. «Medical Progress, Lyme Disease»։ The New England Journal of Medicine 321 (9): 586–596։ August 31, 1989։ PMID 2668764։ doi:10.1056/NEJM198908313210906 
  67. «Tick Attachment and Tickborne Diseases»։ www.maine.gov 
  68. «Ticks and biting insects infected with the etiologic agent of Lyme disease, Borrelia burgdorferi»։ Journal of Clinical Microbiology 26 (8): 1482–6։ August 1988։ PMC 266646։ PMID 3170711 
  69. «Lyme disease transmitted by a biting fly»։ The New England Journal of Medicine 322 (24): 1752։ June 1990։ PMID 2342543։ doi:10.1056/NEJM199006143222415 
  70. «Willy Burgdorfer: Lyme disease»։ The Journal of Emergency Medicine 14 (5): 631–4։ 1996։ PMID 8933327։ doi:10.1016/S0736-4679(96)00143-6 
  71. «Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in the urine and breast milk of patients with Lyme borreliosis»։ Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 21 (3): 121–8։ March 1995։ PMID 7648832։ doi:10.1016/0732-8893(95)00027-8 
  72. «CDC Lyme FAQ»։ Centers for Disease Control։ 2018-07-19։ Արխիվացված օրիգինալից 26 March 2013-ին 
  73. «Coinfections acquired from ixodes ticks»։ Clinical Microbiology Reviews 19 (4): 708–27։ October 2006։ PMC 1592693։ PMID 17041141։ doi:10.1128/CMR.00011-06 
  74. «Clinical practice. Early Lyme disease»։ The New England Journal of Medicine 354 (26): 2794–801։ June 2006։ PMID 16807416։ doi:10.1056/NEJMcp061181 
  75. «Tick-borne encephalitis in Sweden and climate change»։ Lancet 358 (9275): 16–8։ July 2001։ PMID 11454371։ doi:10.1016/S0140-6736(00)05250-8 
  76. «Prevalence of tick-borne pathogens in Ixodes scapularis in a rural New Jersey County»։ Emerging Infectious Diseases 4 (1): 97–9։ 1998։ PMC 2627663։ PMID 9452402։ doi:10.3201/eid0401.980113 
  77. «Lyme neuroborreliosis: infection, immunity, and inflammation»։ The Lancet. Neurology 6 (6): 544–52։ June 2007։ PMID 17509489։ doi:10.1016/S1474-4422(07)70128-X 
  78. «Borrelia burgdorferi--traveling incognito?»։ Microbes and Infection 8 (5): 1390–9։ April 2006։ PMID 16698304։ doi:10.1016/j.micinf.2005.12.022 
  79. «Increasing the recruitment of neutrophils to the site of infection dramatically attenuates Borrelia burgdorferi infectivity»։ Journal of Immunology 178 (8): 5109–15։ April 2007։ PMID 17404293։ doi:10.4049/jimmunol.178.8.5109 
  80. «Plasminogen is required for efficient dissemination of B. burgdorferi in ticks and for enhancement of spirochetemia in mice»։ Cell 89 (7): 1111–9։ June 1997։ PMID 9215633։ doi:10.1016/S0092-8674(00)80298-6 
  81. «Lyme disease»։ The New England Journal of Medicine 345 (2): 115–25։ July 2001։ PMID 11450660։ doi:10.1056/NEJM200107123450207 
  82. «The pathogenesis of lyme neuroborreliosis: from infection to inflammation»։ Molecular Medicine 14 (3–4): 205–12։ 2008։ PMC 2148032։ PMID 18097481։ doi:10.2119/2007-00091.Rupprecht։ Արխիվացված օրիգինալից 3 April 2015-ին 
  83. «Hidden in plain sight: Borrelia burgdorferi and the extracellular matrix»։ Trends in Microbiology 15 (8): 350–4։ August 2007։ PMID 17600717։ doi:10.1016/j.tim.2007.06.003 
  84. «Pathogenesis of Lyme neuroborreliosis: Borrelia burgdorferi lipoproteins induce both proliferation and apoptosis in rhesus monkey astrocytes»։ European Journal of Immunology 33 (9): 2539–50։ September 2003։ PMID 12938230։ doi:10.1002/eji.200323872 
  85. «Neuroactive kynurenines in Lyme borreliosis»։ Neurology 42 (1): 43–50։ January 1992։ PMID 1531156։ doi:10.1212/WNL.42.1.43 
  86. «Regional cerebral blood flow and cognitive deficits in chronic lyme disease»։ The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 15 (3): 326–32։ 2003։ PMID 12928508։ doi:10.1176/appi.neuropsych.15.3.326 
  87. «Neopterin production and tryptophan degradation in acute Lyme neuroborreliosis versus late Lyme encephalopathy»։ European Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry (Submitted manuscript) 32 (9): 685–9։ September 1994։ PMID 7865624։ doi:10.1515/cclm.1994.32.9.685 
  88. «[New aspects of pathogenesis of Lyme borreliosis]»։ Przeglad Epidemiologiczny (Polish)։ 60 Suppl 1 (Suppl 1): 167–70։ 2006։ PMID 16909797 
  89. «The role of infections in autoimmune disease»։ Clinical and Experimental Immunology 155 (1): 1–15։ January 2009։ PMC 2665673։ PMID 19076824։ doi:10.1111/j.1365-2249.2008.03834.x 
  90. «Lyme borreliosis: from infection to autoimmunity»։ Clinical Microbiology and Infection 10 (7): 598–614։ July 2004։ PMID 15214872։ doi:10.1111/j.1469-0691.2004.00895.x 
  91. «Molecular mimicry and immune-mediated diseases»։ FASEB Journal 12 (13): 1255–65։ October 1998։ PMID 9761770։ doi:10.1096/fasebj.12.13.1255 
  92. «Evidence of Borrelia autoimmunity-induced component of Lyme carditis and arthritis»։ Journal of Clinical Microbiology 43 (2): 850–6։ February 2005։ PMC 548028։ PMID 15695691։ doi:10.1128/JCM.43.2.850-856.2005 
  93. «Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome»։ Current Opinion in Rheumatology 14 (4): 383–7։ July 2002։ PMID 12118171։ doi:10.1097/00002281-200207000-00008 
  94. «Molecular mimicry to Borrelia burgdorferi: pathway to autoimmunity?»։ Autoimmunity 37 (5): 387–92։ August 2004։ PMID 15621562։ doi:10.1080/08916930410001713098 
  95. «Prospective clinical evaluation of patients from Missouri and New York with erythema migrans-like skin lesions»։ Clinical Infectious Diseases 41 (7): 958–65։ October 2005։ PMID 16142659։ doi:10.1086/432935 
  96. «Role of serology in the diagnosis of Lyme disease»։ JAMA 282 (1): 62–6։ July 1999։ PMID 10404913։ doi:10.1001/jama.282.1.62 
  97. «Lyme borreliosis--problems of serological diagnosis»։ Infection 24 (6): 470–2։ 1996։ PMID 9007597։ doi:10.1007/BF01713052 
  98. «Neurologic manifestations of Lyme disease, the new "great imitator"»։ Reviews of Infectious Diseases։ 11 Suppl 6: S1482–6։ 1989։ PMID 2682960։ doi:10.1093/clinids/11.Supplement_6.S1482 
  99. «Two-tiered antibody testing for Lyme disease with use of 2 enzyme immunoassays, a whole-cell sonicate enzyme immunoassay followed by a VlsE C6 peptide enzyme immunoassay»։ Clinical Infectious Diseases 53 (6): 541–7։ September 2011։ PMID 21865190։ doi:10.1093/cid/cir464 
  100. «Lyme disease diagnosis»։ Centers for Disease Control and Prevention (CDC)։ 7 October 2008։ Արխիվացված օրիգինալից 28 August 2009-ին։ Վերցված է 6 July 2009 
  101. «The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America»։ Clinical Infectious Diseases 43 (9): 1089–134։ November 2006։ PMID 17029130։ doi:10.1086/508667։ Արխիվացված օրիգինալից 27 November 2014-ին 
  102. «Epidemiology and diagnosis of Lyme borreliosis»։ Annals of Medicine 37 (8): 568–79։ 2005։ PMID 16338759։ doi:10.1080/07853890500431934 
  103. «Immunoblot interpretation criteria for serodiagnosis of early Lyme disease»։ Journal of Clinical Microbiology 33 (2): 419–27։ February 1995։ PMC 227960։ PMID 7714202 
  104. «Accuracy of IgM immunoblotting to confirm the clinical diagnosis of early Lyme disease»։ Archives of Internal Medicine 156 (18): 2105–9։ October 1996։ PMID 8862103։ doi:10.1001/archinte.156.18.2105 
  105. 105,0 105,1 «Prospective study of serologic tests for lyme disease»։ Clinical Infectious Diseases 47 (2): 188–95։ July 2008։ PMC 5538270 ։ PMID 18532885։ doi:10.1086/589242 
  106. «Epstein-Barr virus and cytomegalovirus infections cause false-positive results in IgM two-test protocol for early Lyme borreliosis»։ Infection 27 (3): 231։ 1999։ PMID 10378140։ doi:10.1007/BF02561539 
  107. «False-positive serological test results for Lyme disease in a patient with acute herpes simplex virus type 2 infection»։ Clinical Infectious Diseases 41 (12): 1826–7։ December 2005։ PMID 16288417։ doi:10.1086/498319 
  108. «False-positive results of PCR testing for Lyme disease»։ Clinical Infectious Diseases 33 (3): 412–3։ August 2001։ PMID 11438915։ doi:10.1086/321911 
  109. 109,0 109,1 «Diagnosis of lyme borreliosis»։ Clinical Microbiology Reviews 18 (3): 484–509։ July 2005։ PMC 1195970։ PMID 16020686։ doi:10.1128/CMR.18.3.484-509.2005 
  110. «Detection of Borrelia burgdorferi DNA by polymerase chain reaction in synovial fluid from patients with Lyme arthritis»։ The New England Journal of Medicine 330 (4): 229–34։ January 1994։ PMID 8272083։ doi:10.1056/NEJM199401273300401 
  111. «Detection of antigens in urine of mice and humans infected with Borrelia burgdorferi, etiologic agent of Lyme disease»։ Journal of Clinical Microbiology 27 (1): 58–61։ January 1989։ PMC 267232։ PMID 2913036 
  112. «The use of Nanotrap particles for biodefense and emerging infectious disease diagnostics»։ Pathogens and Disease 71 (2): 164–76։ July 2014։ PMID 24449537։ doi:10.1111/2049-632X.12136 
  113. «The use of Nanotrap particles for biodefense and emerging infectious disease diagnostics»։ Pathogens and Disease 71 (2): 164–76։ July 2014։ PMID 24449537։ doi:10.1111/2049-632x.12136 
  114. «Lyme borreliosis: detecting the great imitator»։ The Journal of the American Osteopathic Association 91 (6): 573–4, 577–8։ June 1991։ PMID 1874654 
  115. «Detection of Borrelia burgdorferi-specific antigen in antibody-negative cerebrospinal fluid in neurologic Lyme disease»։ Neurology 45 (11): 2010–5։ November 1995։ PMID 7501150։ doi:10.1212/WNL.45.11.2010 
  116. «A novel lymphocyte transformation test (LTT-MELISA) for Lyme borreliosis»։ Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 57 (1): 27–34։ January 2007։ PMID 16876371։ doi:10.1016/j.diagmicrobio.2006.06.008 
  117. «The lymphocyte transformation test for borrelia detects active lyme borreliosis and verifies effective antibiotic treatment»։ The Open Neurology Journal 6 (2): 104–12։ October 2012։ PMC 3474945։ PMID 23091571։ doi:10.2174/1874205X01206010104 
  118. «Diagnostic use of the lymphocyte transformation test-memory lymphocyte immunostimulation assay in confirming active Lyme borreliosis in clinically and serologically ambiguous cases»։ International Journal of Clinical and Experimental Medicine 7 (12): 5890–2։ December 2014։ PMC 4307574։ PMID 25664127 
  119. «Focus floating microscopy: "gold standard" for cutaneous borreliosis?»։ American Journal of Clinical Pathology 127 (2): 213–22։ February 2007։ PMID 17210530։ doi:10.1309/3369XXFPEQUNEP5C 
  120. «The mammalian host response to borrelia infection»։ Wiener Klinische Wochenschrift 118 (21–22): 653–8։ November 2006։ PMID 17160603։ doi:10.1007/s00508-006-0692-0 
  121. «Lyme neuroborreliosis: manifestations of a rapidly emerging zoonosis»։ AJNR. American Journal of Neuroradiology 30 (6): 1079–87։ June 2009։ PMID 19346313։ doi:10.3174/ajnr.A1579 
  122. «Neuropsychological functioning in chronic Lyme disease»։ Neuropsychology Review 12 (3): 153–77։ September 2002։ PMID 12428915։ doi:10.1023/A:1020381913563 
  123. «CDC - Lyme Disease - NIOSH Workplace Safety and Health Topic»։ www.cdc.gov։ 2017-08-03։ Արխիվացված օրիգինալից 13 November 2015-ին։ Վերցված է 3 November 2015 
  124. Centers for Disease Control and Prevention։ «Avoid bug bites»։ Արխիվացված օրիգինալից 13 March 2016-ին։ Վերցված է 15 March 2016 
  125. «Abundance of Ixodes scapularis (Acari: Ixodidae) after the complete removal of deer from an isolated offshore island, endemic for Lyme Disease»։ Journal of Medical Entomology 41 (4): 779–84։ July 2004։ PMID 15311475։ doi:10.1603/0022-2585-41.4.779 
  126. «Figure 2: Changes in deer density and cases of Lyme disease in Mumford Cove, Connecticut, 1996–2004 (CT DEP data)»։ Managing Urban Deer in Connecticut (2nd ed.)։ Connecticut Department of Environmental Protection - Wildlife Division։ June 2007։ էջ 4։ Արխիվացված օրիգինալից 2 June 2013-ին 
  127. «Localized deer absence leads to tick amplification»։ Ecology 87 (8): 1981–6։ August 2006։ PMID 16937637։ doi:10.1890/0012-9658(2006)87[1981:LDALTT]2.0.CO;2 
  128. Stafford Kirby C. (2004)։ Tick Management Handbook։ Connecticut Agricultural Experiment Station and Connecticut Department of Public Health։ էջ 46։ Արխիվացված օրիգինալից 25 October 2007-ին։ Վերցված է 21 August 2007 
  129. «Effectiveness of a repellent containing DEET and EBAAP for preventing tick bites»։ Wilderness & Environmental Medicine 13 (1): 12–20։ 2002։ PMID 11929056։ doi:10.1580/1080-6032(2002)013[0012:EOARCD]2.0.CO;2 
  130. 130,0 130,1 «European reservoir hosts of Borrelia burgdorferi sensu lato»։ Zentralblatt Fur Bakteriologie 287 (3): 196–204։ March 1998։ PMID 9580423։ doi:10.1016/S0934-8840(98)80121-7 
  131. 131,0 131,1 Wodecka Beata, Rymaszewska Anna, Skotarczak Bogumila (2013)։ «Host and pathogen DNA identification in blood meals of nymphal Ixodes ricinus ticks from forest parks and rural forests of Poland»։ Experimental and Applied Acarology 62 (4): 543–555։ PMC 3933768։ PMID 24352572։ doi:10.1007/s10493-013-9763-x 
  132. «Incompetence of roe deer as reservoirs of the Lyme borreliosis spirochete»։ Journal of Medical Entomology 29 (5): 813–7։ September 1992։ PMID 1404260։ doi:10.1093/jmedent/29.5.813 
  133. «Transmission of Borrelia burgdorferi sl from mammal reservoirs to the primary vector of Lyme borreliosis, Ixodes ricinus (Acari: Ixodidae), in Sweden»։ J. Med. Entomol. 31 (6): 880–886։ 1994։ doi:10.1093/jmedent/31.6.880 
  134. 134,0 134,1 «Host and pathogen DNA identification in blood meals of nymphal Ixodes ricinus ticks from forest parks and rural forests of Poland»։ Experimental & Applied Acarology 62 (4): 543–55։ April 2014։ PMC 3933768։ PMID 24352572։ doi:10.1007/s10493-013-9763-x 
  135. «Detection of tick-borne pathogens in roe deer (Capreolus capreolus), in questing ticks (Ixodes ricinus), and in ticks infesting roe deer in southern Germany»։ Ticks and Tick-Borne Diseases 4 (4): 320–8։ June 2013։ PMID 23571115։ doi:10.1016/j.ttbdis.2013.01.004 
  136. «The prevention of Lyme disease with vaccine»։ Vaccine 19 (17–19): 2303–8։ March 2001։ PMID 11257352։ doi:10.1016/S0264-410X(00)00520-X 
  137. Rowe Claudia (13 June 1999)։ «Lukewarm Response To New Lyme Vaccine»։ The New York Times։ Արխիվացված օրիգինալից 10 February 2012-ին։ Վերցված է 11 July 2008 
  138. 138,0 138,1 138,2 «Lyme disease: uphill struggle»։ Nature 439 (7076): 524–5։ February 2006։ PMID 16452949։ doi:10.1038/439524a 
  139. «Sole Lyme Vaccine Is Pulled Off Market»։ The New York Times։ 28 February 2002։ Արխիվացված օրիգինալից 30 August 2010-ին։ Վերցված է 11 July 2008 
  140. 140,0 140,1 «The Lyme vaccine: a cautionary tale»։ Epidemiology and Infection 135 (1): 1–8։ January 2007։ PMC 2870557։ PMID 16893489։ doi:10.1017/S0950268806007096 
  141. 141,0 141,1 Brooks, DVM Wendy C։ «Lyme Disease»։ Veterinary Information Network։ Վերցված է 10 February 2012 
  142. «Anti-vaxxers stopped the last Lyme disease vaccine. The FDA has just fast-tracked a new one»։ Newsweek։ 25 July 2017։ Վերցված է 25 December 2017 
  143. 143,0 143,1 «Protection against lyme disease spirochete transmission provided by prompt removal of nymphal Ixodes scapularis (Acari: Ixodidae)»։ Journal of Medical Entomology 39 (3): 509–12։ May 2002։ PMID 12061448։ doi:10.1603/0022-2585-39.3.509 
  144. «Tickbitepreventionweek»։ Արխիվացված է օրիգինալից 5 June 2014-ին։ Վերցված է 2014-06-05 
  145. «JAMA patient page. Lyme disease»։ JAMA 297 (23): 2664։ June 2007։ PMID 17579234։ doi:10.1001/jama.297.23.2664 
  146. «Tick Allergy»։ 2014։ Արխիվացված օրիգինալից 14 May 2015-ին։ Վերցված է 30 April 2015 
  147. 147,00 147,01 147,02 147,03 147,04 147,05 147,06 147,07 147,08 147,09 147,10 147,11 147,12 147,13 147,14 147,15 «Diagnosis and management of Lyme disease»։ American Family Physician 85 (11): 1086–93։ June 2012։ PMID 22962880։ Արխիվացված օրիգինալից 27 September 2013-ին 
  148. «Lyme disease»։ The Centers for Disease Control and Prevention։ 12 October 2016։ Արխիվացված օրիգինալից 17 June 2017-ին։ Վերցված է 22 June 2017    Այս հոդվածը պարունակում է , աղբյուր՝ կայք կամ փաստաթուղթ՝ Centers for Disease Control and Prevention.
  149. «Randomized Trial of Longer-Term Therapy for Symptoms Attributed to Lyme Disease»։ The New England Journal of Medicine 374 (13): 1209–20։ March 2016։ PMID 27028911։ doi:10.1056/NEJMoa1505425 
  150. «Reinfection and relapse in early Lyme disease»։ The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene 75 (6): 1090–4։ December 2006։ PMID 17172372։ doi:10.4269/ajtmh.2006.75.1090 
  151. Bope ET, Kellerman RD (2012)։ Conn's Current Therapy 2013: Expert Consult: Online։ Elsevier Health Sciences։ էջ 151։ ISBN 978-1455733347։ Արխիվացված օրիգինալից 8 September 2017-ին 
  152. «Post-Treatment Lyme Disease Syndrome» (English)։ CDC։ 3 November 2016։ Արխիվացված օրիգինալից 17 June 2017-ին 
  153. «Glomerular Disease»։ The Merck Veterinary Manual.։ Արխիվացված օրիգինալից 26 June 2017-ին։ Վերցված է 19 May 2017 
  154. Staubinger, PhD R. (2000-05-31)։ «Lyme Disease»։ Sirius Dog.։ Արխիվացված օրիգինալից 23 June 2012-ին։ Վերցված է 10 February 2012  Կաղապար:Unreliable source?
  155. Fatal cases of Lyme disease reported in the medical literature include: