Վիքիպեդիա

Տեղային անզգայացնողներ

Տեղային անզգայացնողներ (ՏԱ), դեղամիջոցներ,որոնք առաջացնում են բոլոր զգայությունների բացակայություն (ներառյալ ցավը) մարմնի որոշակի մասում, առանց գիտակցության կորստի[1], ի տարբերություն ընդհանուր անզգայացնողների, որոնք վերացնում են ամբողջ մարմնի բոլոր զգայությունները և առաջացնում գիտակցության կորուստ։ Տեղային անզգայացնողները հիմնականում օգտագործվում են վիրահատության ընթացքում կամ դրանից հետո ցավը վերացնելու նպատակով[2]։ Երբ այն օգտագործվում է հատուկ նյարդային ուղիների վրա (տեղային անզգայացնող նյարդային արգելափակում), կարող է նաև առաջացնել կաթված (մկանային ֆունկցիայի կորուստ)[3]։

Շատ տեղային անզգայացնող միջոցներ բաժանվում են երկու ընդհանուր քիմիական դասերի՝ ամինային էսթեր (վերևում) և ամինային ամիդներ (ներքևում):

Դասակարգում

խմբագրել

Գոյություն ունի ՏԱ-երի 2 տեսակ

Սինթետիկ կոկաինից ստացված ՏԱ-ները տարբերվում են կոկաինից, քանի որ դրանք շատ ավելի ցածր չարաշահման պոտենցիալ ունեն և չեն առաջացնում գերճնշումային (հիպերտոնիկ) անոթային նեղացում (մի քանի բացառություններով)։

Այս դեղերի անվանումների վերջում գտնվող «կաին» վերջածանցը առաջացել է «կոկաին» բառից, քանի որ կոկաինը նախկինում օգտագործվել է որպես տեղային անզգայացնող միջոց։

Օրինակներ

խմբագրել

Ազդեցության կարճ տևողություն և թույլ ազդեցություն

Ազդեցության միջին տևողություն և միջին ազդեցություն

Ազդեցության երկար տևողություն և ուժեղ ազդեցություն

Գործածությունը բժշկության մեջ

խմբագրել

Տեղային անզգայացնող միջոցները կարող են օգտագործվել սուր ցավը կանխելու և/կամ բուժելու, քրոնիկ ցավը բուժելու նպատակով և որպես ընդհանուր անզգայացման հավելում։

Դրանք օգտագործվում են տեղային անզգայացման տարբեր տեխնիկաներում, ինչպիսիք են.

Սուր ցավ

Թեև սուր ցավը կարելի է կառավարել ցավազրկողների միջոցով, հաղորդչական անզգայացումը կարող է նախընտրելի լինել ցավի բարձր վերահսկման և ավելի քիչ կողմնակի ազդեցությունների պատճառով։ ՏԱ դեղամիջոցները հաճախ զուգակցվում են նաև այլ դեղամիջոցների հետ, ինչպիսիք են օփիոիդները՝ սիներգետիկ անալգետիկ ազդեցություն ստանալու նպատակով[5]։ ՏԱ դեղերի ցածր չափաբաժինները կարող են բավարար լինել, որպեսզի մկանային թուլություն չառաջանա։

Սուր ցավի համար հաղորդչական անզգայացման որոշ տիպիկ կիրառումներ են․

Ցավի տեսակ Հնարավոր բուժում
Ծննդաբերության ցավ Էպիդուրալ անզգայացում, Ամոթույքային նյարդի պաշարում
Հետվիրահատական ցավեր Ծայրամասային նյարդերի պաշարում, էպիդուրալ անզգայացում
Տրավմա Ծայրամասային նյարդերի պաշարում, ներերակային անզգայացում,էպիդուրալ անզգայացում

Քրոնիկ ցավ

խմբագրել

Քրոնիկ ցավը բարդ և հաճախ լուրջ վիճակ է, որը պահանջում է ախտորոշում և բուժում մասնագետի կողմից։ ՏԱ-ները կարող են կիրառվել շարունակաբար երկարատև ժամանակաշրջաններով՝ քրոնիկական ցավը թեթևացնելու համար, սովորաբար դեղամիջոցների հետ միասին, ինչպիսիք են օփիոիդները, ՈՍՀԲԴ-ները և հակացնցումային միջոցները։ Թեև այն կարող է հեշտությամբ իրականացվել, քրոնիկ ցավի դեպքում կրկնվող տեղային անզգայացնող պաշարումները խորհուրդ չեն տրվում, քանի որ երկարաժամկետ օգուտների ապացույց չկա[6]։

Վիրաբուժություն

խմբագրել

Գործնականում մարմնի գրեթե բոլոր մասերը կարող են անզգայացվել հաղորդչական անզգայացման միջոցով։ Այնուամենայնիվ, միայն սահմանափակ թվով մեթոդներ են օգտագործվում ընդհանուր կլինիկական օգտագործման համար։ Երբեմն, հաղորդչական անզգայացումը զուգորդվում է ընդհանուր անզգայացման կամ հանգստացնող միջոցների հետ՝ հիվանդի հարմարավետության և վիրահատության հեշտության համար։ Այնուամենայնիվ, շատ անեսթեզիոլոգներ, վիրաբույժներ, հիվանդներ և բուժքույրեր կարծում են, որ ավելի անվտանգ է խոշոր վիրահատություններ կատարել տեղային անզգայացման տակ, քան ընդհանուր անզգայացման[7]։ Հաղորդչական անզգայացման տակ կատարվող տիպիկ վիրահատությունները ներառում են.

Վիրահատության տեսակը Նպատակներ կամ ընթացակարգեր
Ստոմատոլոգիա տեղային անզգայացում (մակերեսային անզգայացում), ինֆիլտրացիոն անզգայացում և ներկապանային անզգայացում վերականգնողական վիրահատությունների ժամանակ[8], և տեղային նյարդային պաշարումները վիրահատությունների ժամանակ
Պոդոլոգիա(ոտքերի, կոճերի և ոտնաթաթերի վիրահատություն) մաշկային անզգայացում, եղունգների հեռացում, մատրիցէկտոմիա, բունիոնէկտոմիա, ոլորված ոտքի վերականգնում[8] և այլ տարբեր ոտքերի վիրահատություններ
Աչքի վիրահատություն մակերեսային անզգայացում տեղային անզգայացնող միջոցներով կամ ռետրոբուլբար արգելափակում կատարակտի հեռացման կամ այլ ակնաբուժական պրոցեդուրաների ժամանակ[8]
Գլխի և պարանոցի վիրահատություն

(ԼՕՌ վիրահատություններ)

ինֆիլտրացիոն անզգայացում, տեղային նյարդի պաշարում կամ ծայրամասային նյարդերի պաշարումներ, հյուսակային անզգայացում
Ուսի վիրահատություն

Ձեռքի վիրահատություն

հյուսակների անզգայացում կամ ներերակային տարածքային անզգայացում[9]
Սրտային վիրաբուժություն (սրտի վիրահատություն)

Թոքային վիրաբուժություն (թոքերի վիրահատություն)

էպիդուրալ անզգայացում՝ համակցված ընդհանուր անզգայացման հետ
Աբդոմինալ վիրաբուժություն էպիդուրալ անզգայացում կամ ողնուղեղային անզգայացում, որը հաճախ զուգորդվում է ընդհանուր անզգայացման հետ աճուկային ճողվածքի վերականգնման կամ որովայնի այլ վիրահատությունների ժամանակ[8]
Գինեկոլոգիական վիրաբուժություն

Մանկաբարձական վիրաբուժություն

Ուրոլոգիական վիրաբուժություն

ողնուղեղային անզգայացում կամ էպիդուրալ անզգայացում
Կոնքի, ազդրի և ոտքի ոսկրային և հոդային վիրահատություն ողնաշարային անզգայացում կամ էպիդուրալ անզգայացում, ծայրամասային նյարդային պաշարումներ կամ ներերակային ռեգիոնալ անզգայացում
Մաշկային վիրաբուժություն և ծայրամասային անոթային վիրաբուժություն տեղային անզգայացում, ռեգիոնալ պաշարումեր, ծայրամասային նյարդերի պաշարումներ, ողնաշարային անզգայացում կամ էպիդուրալ անզգայացում[10]

Ախտորոշիչ թեստեր

Ախտորոշիչ թեստերը, ինչպիսիք են ոսկրածուծի ասպիրացիան, գոտկատեղի պունկցիան և կիստաների կամ այլ կառուցվածքների ասպիրացիան, ավելի քիչ ցավոտ են դառնում տեղային անզգայացնող միջոցի կիրառումից առաջ ավելի մեծ ասեղներով ներարկումից առաջ։

Այլ կիրառումներ

Տեղային անզգայացումն օգտագործվում է նաև IV սարքերի տեղադրման ժամանակ, ինչպիսիք են սրտի ռիթմավարները և իմպլանտացվող դեֆիբրիլյատորները, պորտերը, որոնք օգտագործվում են քիմիաթերապիայի դեղամիջոցներ տալու և հեմոդիալիզի համար նախատեսված կաթետերների համար։

Տեղային անզգայացումը լիդոկաինի/պրիլոկաինի (EMLA) տեսքով առավել հաճախ օգտագործվում է երակային պունկցիայի համեմատաբար ցավազուրկ (արյան հավաքում) և ներերակային կանուլաների տեղադրման համար։ Այն կարող է նաև հարմար լինել այլ տեսակի պունկցիաների համար, ինչպիսիք են ասցիտի դրենաժը և ամնիոցենտեզը։

Մակերևութային անզգայացումը նաև հեշտացնում է որոշ էնդոսկոպիկ միջամտություներ, ինչպիսիք են բրոնխոսկոպիան (ստորին շնչուղիների դիտումը) կամ ցիստոսկոպիան (միզապարկի ներքին մակերեսի դիտումը)։

Կողմնակի ազդեցություններ

խմբագրել

Տեղայնացված կողմնակի ազդեցությունները

Լեզվի, ըմպանի և կոկորդի այտուցը կարող է զարգանալ որպես տեղային անզգայացման կողմնակի ազդեցություն։ Սա կարող է պայմանավորված լինել տարբեր պատճառներով, ներառյալ ներարկման ժամանակ տրավմա, վարակ, ալերգիկ ռեակցիա, հեմատոմա կամ գրգռիչ լուծույթների ներարկում, ինչպիսիք են սառը ստերիլիզացման լուծույթները։ Սովորաբար ներարկման կետում կա հյուսվածքների այտուցվածություն։ Դա պայմանավորված է երակի ծակմամբ, որը թույլ է տալիս արյունը հոսել շրջակա տարածքի հյուսվածքների մեջ։ Հաճախ տեղի է ունենում նաև հյուսվածքների սպիտակեցում այն հատվածում, որտեղ տեղային անզգայացնող միջոցը դեպոյացվել է։ Սա տարածքին տալիս է սպիտակ տեսք, քանի որ արյան հոսքը կանխվում է տարածքի զարկերակների անոթների կծկման պատճառով։ Անոթային կծկման խթանիչն աստիճանաբար թուլանում է, և հետագայում հյուսվածքը նորմայի է վերադառնում երկու ժամից պակաս ժամանակում[11]։

Ստորին ալվեոլային նյարդի պաշարման կողմնակի ազդեցությունները ներառում են լարվածության զգացում, բռունցքների սեղմում և հառաչանք։

Փափուկ հյուսվածքների անզգայացման տևողությունը ավելի երկար է, քան պուլպալ անզգայացումը և հաճախ կապված է ուտելու, խմելու և խոսելու դժվարությունների հետ։

Ռիսկեր

խմբագրել

Ժամանակավոր կամ մշտական նյարդերի վնասման վտանգը տատանվում է տարբեր տեղանքների նյարդերի պաշարման տեսակների միջև[12]։

Տեղային անզգայացնող լուծույթի ներարկման ժամանակ տեղային արյունատար անոթների պատահական վնասման վտանգ կա։ Սրա հետևանքով կարող է առաջանալ հեմատոմա և կարող է հանգեցնել շրջանի ցավի, տրիզմուսի, այտուցվածության և/կամ գունաթափման։ Վնասված անոթները շրջապատող հյուսվածքների խտությունը կարևոր գործոն է հեմատոմայի համար։ Ամենամեծ հավանականությունը կա, որ դա տեղի ունենա հետին վերին ալվեոլային նյարդի կամ պտերիգոմանդիբուլյար նյարդի պաշարման ժամանակ։

Լյարդի հիվանդությամբ տառապող հիվանդներին տեղային անզգայացում տալը կարող է զգալի հետեւանքներ ունենալ։ Հիվանդի համար պոտենցիալ ռիսկը գնահատելու համար պետք է իրականացվի հիվանդության մանրակրկիտ գնահատում, քանի որ լյարդի զգալի դիսֆունկցիայի դեպքում ամիդային տեղային անզգայացնող միջոցների կիսակյանքը կարող է կտրուկ աճել՝ այդպիսով մեծացնելով չափից մեծ դոզայի ռիսկը։

Հղի հիվանդների համար կարող են կիրառվել տեղային անզգայացնողներր և վազոկոնստրրիտորներ, սակայն շատ կարևոր է լինել առավել զգույշ հղի հիվանդին ցանկացած տեսակի դեղամիջոց տալիս։ Լիդոկաինը կարող է անվտանգ օգտագործվել, սակայն բուպիվակաինից և մեպիվակաինից պետք է խուսափել։ Հղի հիվանդին ցանկացած տեսակի տեղային անզգայացնող միջոց կիրառելուց առաջ կարևոր է մանկաբարձի հետ խորհրդակցելը։

Վերականգնում

Ծայրամասային նյարդերի պաշարումից հետո նյարդերի մշտական վնասը հազվադեպ է։ Ախտանիշները, ամենայն հավանականությամբ, կվերանան մի քանի շաբաթվա ընթացքում։ Տուժածների ճնշող մեծամասնությունը (92–97%) ապաքինվում է չորսից վեց շաբաթվա ընթացքում։ Այս մարդկանց 99%-ը մեկ տարվա ընթացքում ապաքինվել է։ Մոտավոր հաշվարկներով 5000-ից 30000 նյարդային պաշարումերից մեկը հանգեցնում է նյարդերի մշտական վնասվածքի որոշակի աստիճանի։

Ախտանիշները կարող են շարունակել բարելավվել վնասվածքից հետո մինչև 18 ամիս։

Հնարավոր կողմնակի ազդեցությունները

Համակարգային ընդհանուր անբարենպաստ ազդեցությունները պայմանավորված են օգտագործվող անզգայացնող միջոցների դեղաբանական ազդեցություններով։ Էլեկտրական իմպուլսների փոխանցումը նույն մեխանիզմով է ծայրամասային նյարդերում, կենտրոնական նյարդային համակարգում և սրտում։ Հետևաբար, տեղային անզգայացնող միջոցների ազդեցությունը հատուկ չէ ծայրամասային նյարդերում ազդանշանի փոխանցման համար։ Կողմնակի ազդեցությունները կենտրոնական նյարդային համակարգի և սրտի վրա կարող են լինել ծանր և պոտենցիալ մահացու։ Այնուամենայնիվ, թունավորումը սովորաբար տեղի է ունենում միայն պլազմայի մակարդակներում, որը հազվադեպ է հասնում այդ մակարդակի, եթե համապատասխան անզգայացման մեթոդները պահպանվեն։ Պլազմայում դեղի բարձր մակարդակները կարող են առաջանալ, օրինակ, երբ էպիդուրալ կամ ներհամակարգային անզգայացման կիրառման համար նախատեսված չափաբաժինները պատահաբար մատուցվում են որպես ներանոթային ներարկում։

Զգացմունքային ռեակցիաներ

Երբ հիվանդները հուզականորեն արձագանքում են նյարդայնության կամ վախի տեսքով, դա կարող է հանգեցնել վազովագալ կոլապսի։ Սա ընդունման ընթացքում ցավի ակնկալիքն է, որը խթանում է պարասիմպաթիկ նյարդային համակարգը՝ միաժամանակ արգելակելով օրթոսիմպաթիկ նյարդային համակարգը։ Արդյունքը զարկերակների լայնացումն է, որը կարող է հանգեցնել շրջանառվող արյան ծավալի նվազմանը, ինչը հանգեցնում է ուղեղի արյան հոսքի ժամանակավոր կրճատման։ Նշանակալի ախտանշանները ներառում են անհանգստություն, տեսանելի գունատ տեսք, քրտնարտադրություն և գիտակցության հնարավոր կորուստ։ Ծանր դեպքերում կարող են առաջանալ կլոնիկ սպազմեր, որոնք նման են էպիլեպտիկ նոպաների։

Մյուս կողմից, վախը կարող է նաև հանգեցնել արագացված, մակերեսային շնչառության կամ հիպերվենտիլացիայի։ Հիվանդը կարող է զգալ քորի զգացողություն ձեռքերում և ոտքերում կամ թեթև գլխապտույտ և կրծքավանդակում ճնշման զգացողություն։

Հետևաբար, տեղային անզգայացումն իրականացնող բժշկի համար, հատկապես ներարկման ձևով, կարևոր է ապահովել, որ հիվանդը գտնվի հարմարավետ միջավայրում և ունենա հնարավոր վախերի մեղմացում՝ այդ հնարավոր բարդություններից խուսափելու համար։

Կենտրոնական նյարդային համակարգ

խմբագրել

Կախված տեղային անզգայացնող միջոցների գործածման վայրի հյուսվածքների կոնցենտրացիաներից, կարող են առաջանալ հուզիչ կամ դեպրեսիվ ազդեցություն կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա։

Համակարգային թունավորության սկզբնական ախտանշանները ներառում են ականջներում խշշոց (զնգոց), բերանում մետաղական համ, քոր կամ բերանի թմրություն, գլխապտույտ և/կամ ապակողմնորոշում։

Ավելի բարձր կոնցենտրացիաների դեպքում արգելակող նեյրոնների համեմատաբար ընտրովի ընկճումը հանգեցնում է ուղեղի գրգռման, որը կարող է հանգեցնել ավելի նշանակալի ախտանիշների, ներառյալ ծայրամասում շարժիչ նյարդերի ցնցումները, որին հաջորդում են տոնիկ կլոնիկ կծկումները։ Նոպաներ ավելի հավանական է, երբ օգտագործվում է բուպիվակաին, հատկապես քլորոպրոկաինի հետ համատեղ[13]։

Ուղեղի ֆունկցիաների խորը դեպրեսիա կարող է առաջանալ ավելի բարձր կոնցենտրացիաների դեպքում, ինչը կարող է հանգեցնել կոմայի, շնչառության կանգի և մահվան[14]։ Հյուսվածքներում նման կոնցենտրացիաները կարող են պայմանավորված լինել պլազմայում շատ բարձր մակարդակներով մեծ դոզայի ներերակային ներարկումից հետո։

Մեկ այլ հնարավոր ազդեցություն է կենտրոնական նյարդային համակարգի ուղղակի ազդեցությունը ողնուղեղային հեղուկի միջոցով, այսինքն՝ չափից մեծ դոզա ողնուղեղային անզգայացման ժամանակ կամ պատահական ներարկումը սուբարախնոիդային տարածություն էպիդուրալ անզգայացման ժամանակ։

Բուժում գերդոզավորումից․ "Լիպիդային փրկություն"

խմբագրել

Լիպիդային էմուլսիոն թերապիան կամ լիպիդային փրկությունը թունավորման բուժման մեթոդ է, որը հորինել է բժիշկ Գայ Վայնբերգը 1998 թվականին և կիրառել միայն 2006 թվականին առաջին հաջող "փրկության" ավարտից հետո. արդյունավետ է ծանր կարդիոտոքսիկության բուժման համար, որն առաջացել է տեղային անզգայացնող միջոցների չափից մեծ դոզայից հետո[15][16][17][18][19]։ Այնուամենայնիվ, այս պահին ապացույցները դեռևս սահմանափակ են[20]։

Կենդանիների հետ կապված բազմաթիվ ապացույցներ և մարդկանց դեպքերի արդյունքները ցույց են տալիս այս կերպ լիպիդային փրկության հաջող օգտագործումը։ Մեծ Բրիտանիայում ջանքեր են գործադրվել լիպիդային փրկությունն ավելի լայնորեն հանրայնացնելու համար։ 2010 թվականին լիպիդային փրկությունը պաշտոնապես ճանաչվել է որպես տեղային անզգայացնող թունավորության բուժում Մեծ Բրիտանիայի և Իռլանդիայի անեսթեզիոլոգների ասոցիացիայի կողմից։ Հաղորդվել է մեկ հրապարակված դեպք բուպրոպիոնի և լամոտրիգինի չափից մեծ դոզայի դեպքում սրտի հանկարծակի կանգի հաջող բուժման մասին՝ լիպիդային էմուլսիայի միջոցով[21]։

Չնայած լիպիդների փրկության գործողության մեխանիզմը լիովին պարզ չէ, արյան հոսքի մեջ ավելացված լիպիդը կարող է գործել որպես "լվացարան", ինչը թույլ է տալիս հեռացնել լիպոֆիլ տոքսինները տուժած հյուսվածքներից։ Այս տեսությունը համատեղելի է ճագարների մոտ կլոմիպրամինի թունավորության համար լիպիդային փրկության երկու ուսումնասիրությունների և անասնաբուժության մեջ լիպիդային փրկարարական միջոցի օգտագործման վերաբերյալ կլինիկական զեկույցի հետ՝ մոքսիդեկտին տոքսիկոզով շան ձագին բուժելու համար[22]։

Ազդեցության մեխանիզմ

խմբագրել

ՏԱ-ները թաղանթները կայունացնող դեղամիջոցներ են. դրանք դարձելիորեն նվազեցնում են գրգռվող թաղանթների (նոցիեպտորների) ապաբևեռացման և վերաբևեռացման արագությունը։ Թեև շատ այլ դեղամիջոցներ ունեն նաև թաղանթային կայունացնող հատկություն, ոչ բոլորն են օգտագործվում որպես ՏԱ (օրինակ՝ պրոպրանոլոլը)։ ՏԱ դեղամիջոցները հիմնականում գործում են՝ արգելակելով նատրիումի ներհոսքը նեյրոնային բջիջների մեմբրանի նատրիումին հատուկ իոնային ուղիներով, մասնավորապես, այսպես կոչված, վոլտաժ-կախյալ նատրիումի անցուղիներով։ Երբ նատրիումի ներհոսքը ընդհատվում է, գործողության պոտենցիալը չի կարող առաջանալ, և ազդանշանի փոխանցումը արգելակվում է։ Ենթադրվում է, որ ընկալիչը գտնվում է ցիտոպլազմային (ներքին) հատվածում։ Տեղական անզգայացնող դեղամիջոցները ակտիվացված վիճակում ավելի հեշտությամբ կապվում են նատրիումի անցուղիների հետ, հետևաբար նեյրոնների շրջափակման սկիզբն ավելի արագ է արագ արձագանքող նեյրոններում։

ՏԱ-ները թույլ հիմքեր են և սովորաբար ստեղծում հիդրոքլորիդ աղ՝ դրանք ջրում լուծելի դարձնելու համար։ Պրոտոնացված բազայի pKa-ին հավասար pH-ի դեպքում մոլեկուլի պրոտոնացված (իոնացված) և չպրոտոնացված (միավորացված) ձևերը գոյություն ունեն հավասարամոլային քանակությամբ, բայց միայն չպրոտոնացված բազան հեշտությամբ ցրվում է բջջային թաղանթների միջով։ Բջիջ մտնելուց հետո տեղային անզգայացնող միջոցը կլինի հավասարակշռության մեջ՝ ձևավորելով պրոտոնացված (իոնացված) ձև, որը հեշտությամբ հետ չի անցնում բջիջից։ Սա կոչվում է «իոնային թակարդում»։ Պրոտոնացված ձևով մոլեկուլը կապվում է ՏԱ-ի միացման վայրին, որը գտնվում է ցիտոպլազմային ծայրին մոտ գտնվող իոնային անցուղու ներքին մասում։ ՏԱ-ների մեծ մասն աշխատում է մեմբրանի ներքին մակերեսի վրա, դեղը պետք է ներթափանցի բջջային թաղանթ, ինչը լավագույնս ստացվում է ոչ իոնացված ձևով։ Դրա օրինակն է մշտապես իոնացված ՏԱ RAC 421-II-ը, որը չի կարող ցրվել բջջային թաղանթով, սակայն, եթե ներարկվում է նյարդային մանրաթելի ցիտոզոլի մեջ, կարող է առաջացնել NaKATPase-ի արգելափակում և անզգայացնող ազդեցություն։

Վերքի բորբոքումից առաջացած թթվայնությունը մասամբ նվազեցնում է ՏԱ-ների ազդեցությունը։ Սա մասամբ պայմանավորված է նրանով, որ անզգայացուցիչի մեծ մասը իոնացված է և, հետևաբար, չի կարող անցնել բջջային թաղանթը՝ հասնելով նատրիումի անցուղու վրա գտնվող իր ցիտոպլազմային ուղղված գործողության վայրին։

Նյարդային թելերի զգայունությունը տեղային անզգայացնող միջոցների նկատմամբ

Հիվանդների մեծամասնության մոտ տեղային անզգայացնող միջոցների ընդունումը հանգեցնում է ցավի զգացողության կորստի սկզբում, որին հաջորդում է ջերմաստիճանը, հպումը, խորը ճնշումը և վերջապես շարժիչի ֆունկցիան։ Նյարդային թելերի շրջափակման զգայունությունը կախված է տրամագծի և միելինացիայի համակցությունից։ ՏԱ շրջափակման նկատմամբ նրանց տարբեր զգայունությունը կոչվում է դիֆերենցիալ շրջափակում։ Միելինացված մանրաթելերն ավելի զգայուն են շրջափակման նկատմամբ, քանի որ դրանք ընդհատվում են Ռանվեյի հանգույցներով, հետևաբար Ռանվեյի միայն հաջորդական հանգույցների ընդհատումը կկանխի գործողության պոտենցիալի տարածումը։ Իր հերթին, չմիելինացված նյարդերում անհրաժեշտ է արգելափակել ամբողջ երկարությունը[23]։ Ինչ վերաբերում է տրամագծին, ապա ընդհանուր ընդունված սկզբունքն այն է, որ տեղային անզգայացման նկատմամբ զգայունությունը հակադարձորեն կախված է նյարդաթելի տրամագծից[24]։

Ընդհանուր առմամբ, վեգետատիվ նյարդաթելեր տիպի B նյարդաթելերը, փոքր ոչ միելինացված տիպի C (ցավի զգացողություն) և փոքր միելինացված Aδ մանրաթելերը (ցավի և ջերմաստիճանի սենսացիաներ) արգելափակվում են ավելի մեծ միելինացված Aγ, Aβ և Aα մանրաթելերից առաջ (հպում, ճնշում, և շարժիչի մասին տեղեկատվություն)[25]։

Տեխնիկա

խմբագրել

Տեղային անզգայացնող միջոցները կարող են արգելափակել գրեթե բոլոր նյարդերը ծայրամասային նյարդերի վերջավորությունների և կենտրոնական նյարդային համակարգի միջև։ Առավել ծայրամասային տեխնիկան մաշկի կամ մարմնի այլ մակերեսի տեղային անզգայացումն է։ Փոքր և մեծ ծայրամասային նյարդերը կարող են անզգայացվել առանձին (ծայրամասային նյարդերի բլոկ) կամ նյարդային հյուսակներով (պլեքսուսային անզգայացում)։ Սպինալ անզգայացումը և էպիդուրալ անզգայացումը միաձուլվում են կենտրոնական նյարդային համակարգի մեջ։

ՏԱ-ների ներարկումը հաճախ ցավոտ է։ Այս ցավը նվազեցնելու համար կարող են օգտագործվել մի շարք մեթոդներ, ներառյալ լուծույթը բիկարբոնատով բուֆերացնելը և տաքացումը[26]։

Կլինիկական տեխնիկան ներառում է.

  • ակերեսային անզգայացումը մաշկի կամ լորձաթաղանթի վրա ՏԱ սփրեյի, լուծույթի կամ կրեմի կիրառումն է. ազդեցությունը կարճատև է և սահմանափակվում է շփման տարածքով։
  • ինֆիլտրացիոն անզգայացումը ՏԱ-ի ներթափանցումն է անզգայացման ենթակա հյուսվածքի մեջ․ մակերեսային և ինֆիլտրացիոն անզգայացումը կոլեկտիվ տեղային անզգայացում է
  • տարածքային բլոկը ՏԱ-ի ենթամաշկային ներարկումն է անզգայացման ենթակա դաշտին սահմանակից տարածքում։
  • ծայրամասային նյարդային բլոկը ՏԱ-ի ներարկում է ծայրամասային նյարդի մոտակայքում՝ այդ նյարդի նյարդավորման տարածքը անզգայացնելու համար։
  • հյուսակային անզգայացումը ՏԱ-ի ներարկումն է նյարդային հյուսակի մոտակայքում, հաճախ հյուսվածքային տարածքում, որը սահմանափակում է դեղամիջոցի տարածումը գործողության նախատեսված վայրից հեռու։ Անզգայացնող ազդեցությունը տարածվում է հյուսակից սկիզբ առնող մի քանի կամ բոլոր նյարդերի նյարդավորման տարածքների վրա։
  • էպիդուրալ անզգայացումը ՏԱ-ի ներարկումն է էպիդուրալ տարածություն, որտեղ այն գործում է հիմնականում նյարդային արմատների վրա; Կախված ներարկման վայրից և ներարկվող ծավալից, անզգայացված տարածքը տատանվում է որովայնի կամ կրծքավանդակի սահմանափակ տարածքներից մինչև մարմնի մեծ հատվածներ։
  • ողնաշարային անզգայացումն ողնուղեղային հեղուկի մեջ ՏԱ-ի ներարկումն է, սովորաբար ողնաշարի գոտկային մասում (ներքևի մասում), որտեղ այն գործում է նյարդային արմատների և ողնուղեղի մի մասի վրա․ արդյունքում առաջացող անզգայացումը սովորաբար տարածվում է ոտքերից մինչև որովայնը կամ կրծքավանդակը։
  • ներերակային ռեգիոնալ անզգայացում (Բիերի բլոկ) այն է, երբ վերջույթների արյան շրջանառությունը ընդհատվում է լարանի միջոցով (արյան ճնշման մանժետի նման սարք), այնուհետև ծայրամասային երակ ներարկվում է մեծ քանակությամբ ՏԱ։ Դեղը անցնում է վերջույթների երակային համակարգը և ցրվում հյուսվածքների մեջ, որտեղ ծայրամասային նյարդերը և նյարդերի վերջավորությունը անզգայացվում են։ Անզգայացնող ազդեցությունը սահմանափակվում է արյան շրջանառությունից բացառված տարածքով և արագորեն վերանում է շրջանառությունը վերականգնելուց հետո։
  • մարմնի խոռոչների տեղային անզգայացումը ներառում է ներպլևրալ անզգայացում և ներհոդային անզգայացում։
  • կտրվածքի կաթետերի անզգայացման համար օգտագործվում է բազմալյումենային կաթետեր, որը տեղադրվում է կտրվածքի կամ վերքի միջով և հարթեցվում է ներսից, քանի որ կտրվածքը կամ վերքը փակվում է, ապահովելով տեղային անզգայացնող միջոցի շարունակական կիրառում կտրվածքի կամ վերքերի երկայնքով[27]։

Տեսակներ

խմբագրել

Եթերները հակված են ալերգիկ ռեակցիաներ առաջացնելու, ինչը կարող է ամիդ օգտագործելու անհրաժեշտություն առաջացնել։ Յուրաքանչյուր տեղային անզգայացնող դեղամիջոցի անվանումն ունի «կաին» վերջածանց։ Էսթեր ՏԱ-ների մեծ մասը մետաբոլիզացվում է պսևդոխոլինէսթերազով, մինչդեռ ամիդային ՏԱ-ները՝ լյարդում։ Սա կարող է գործոն լինել լյարդի անբավարարությամբ հիվանդների մոտ դեղամիջոցի ընտրության հարցում[28], թեև քանի որ խոլինէսթերազները արտադրվում են լյարդում, ֆիզիոլոգիապես (օրինակ՝ շատ երիտասարդ կամ շատ ծեր անհատ) կամ պաթոլոգիական (օրինակ՝ ցիռոզ) խանգարված լյարդային նյութափոխանակությունը նույնպես հաշվի է առնվում էսթերների օգտագործման ժամանակ։

Երբեմն, ՏԱ-ները համակցվում են, օրինակ.

  • Լիդոկաին/Պրիլոկաին (EMLA, տեղային անզգայացնող միջոցի էվեկտիկական խառնուրդ)
  • Լիդոկաին/Տետրակաին (Ռապիդան)

ՏԱ ներարկման լուծույթները երբեմն խառնվում են վազոկոնստրրիտորների հետ (համակցված դեղամիջոց), որպեսզի մեծացնեն տեղային անզգայացման տևողությունը՝ սեղմելով արյունատար անոթները, դրանով իսկ անվտանգ կերպով կենտրոնացնելով անզգայացնող նյութը երկար տևողությամբ, ինչպես նաև նվազեցնելով արյունահոսությունը[29]։ Քանի որ վազոկոնստրրիտորը ժամանակավորապես նվազեցնում է այն արագությունը, որով համակարգային շրջանառությունը հեռացնում է տեղային անզգայացնող միջոցը ներարկման տարածքից, ՏԱ-ների առավելագույն չափաբաժինները, երբ զուգակցվում են վազոկոնստրրիտորի հետ, ավելի բարձր են՝ համեմատած նույն ՏԱ-ի՝ առանց որևէ վազոկոնստրրիտորի։ Երբեմն այդ նպատակով օգտագործվում է կոկաին։ Օրինակները ներառում են.

  • Պրիլոկաինի հիդրոքլորիդ և էպինեֆրին (վաճառքային անվանում Citanest Forte)
  • Լիդոկաին, բուպիվակաին և էպինեֆրին (առաջարկվող կոնցենտրացիաները համապատասխանաբար 0.5, 0.25 և 0.5%)
  • Իոնտոկաին, որը բաղկացած է լիդոկաինից և էպինեֆրինից
  • Սեպտոկաին (վաճառքային անվանումը՝ Septodont), արտիկաինի և էպինեֆրինի համադրություն

Այս տեսակի մեկ համակցված արտադրանքը տեղային օգտագործվում է մակերեսային անզգայացման համար՝ TAC (5–12% տետրակաին, 1/2000 (0.05%, 500 ppm, 1⁄2 պրոմիլ) ադրենալին, 4 կամ 10% կոկաին)։

ՏԱ-ի օգտագործումը վազոկոնստրրիտորով անվտանգ է ծայրամասային զարկերակներով մատակարարվող շրջաններում։ Ընդհանուր ընդունված համոզմունքը, որ ՏԱ-ն վազոկոնստրրիտորով կարող է առաջացնել վերջույթների նեկրոզ, ինչպիսիք են քթի, ականջների, մատների և ոտքերի մատները (վերջին զարկերակների կծկման պատճառով), անվավեր է, քանի որ առևտրային լիդոկաինի ներդրումից ի վեր նեկրոզի ոչ մի դեպք չի գրանցվել ՝ էպինեֆրինի հետ.[30]:

Էսթերների խումբ

խմբագրել

Ամիդների խումբ

խմբագրել

Բնական անզգայացնողներ

խմբագրել

Բնության մեջ առկա տեղային անզգայացնող միջոցների մեծ մասը, բացառությամբ մենթոլի, էուգենոլի և կոկաինի, նեյրոտոքսիններ են և իրենց անուններում ունեն «տոքսին» վերջածանցը։ Կոկաինը կապում է անցուղիների ներբջջային կողմը, մինչդեռ սաքսիտոքսինը, նեոսաքսիտոքսինը և տետրոդոտոքսինը կապվում են նատրիումի անցուղիների արտաբջջային կողմին։

Պատմություն

խմբագրել

Ենթադրվում է, որ Պերուում հնագույն ինկերն օգտագործել են կոկա բույսի տերևները որպես տեղային անզգայացնող միջոց՝ ի լրումն դրա խթանիչ հատկությունների[31]։ Այն նաև օգտագործվում էր ստրուկների վճարման համար և ենթադրվում է, որ դեր է խաղում ինկերի մշակույթի հետագա ոչնչացման մեջ, երբ իսպանացիները հասկացել են կոկայի տերևները ծամելու հետևանքները և օգտվել են դրանից։ Կոկաինը առաջին անգամ օգտագործվել է որպես տեղային անզգայացնող միջոց 1884 թվականին։ Ավելի քիչ թունավոր և ավելի քիչ կախվածություն առաջացնող փոխարինողի որոնումը հանգեցրեց 1903 թվականին ամինոէսթեր տեղային անզգայացնող միջոցների՝ ստովայնի և 1904 թվականին պրոկաինի զարգացմանը։ Այդ ժամանակից ի վեր մշակվել են մի քանի սինթետիկ տեղական անզգայացնող դեղամիջոցներ և կիրառվել է կլինիկական օգտագործման մեջ, մասնավորապես՝ լիդոկաինը 1943 թվականին, բուպիվակաինը 1957 թվականին և պրիլոկաինը 1959 թվականին։

Տեղային անզգայացման կլինիկական օգտագործման գյուտը վերագրվում է Վիեննայի դպրոցին, որը ներառում էր Զիգմունդ Ֆրեյդը (1856-1939), Կարլ Կոլլերը (1857-1944) և Լեոպոլդ Կոնիգշտեյնը (1850-1942)։ Նրանք ներմուծեցին տեղային անզգայացում՝ օգտագործելով կոկաին, «ինքնափորձի» միջոցով իրենց բերանի լորձաթաղանթի վրա՝ նախքան այն ներկայացնելը կենդանիների կամ մարդկանց փորձերին։ Վիեննայի դպրոցը սկզբում սկսեց օգտագործել կոկաինը որպես տեղային անզգայացում ակնաբուժության մեջ, իսկ հետագայում այն ներառվեց ակնաբուժական պրակտիկայում։ Բժիշկ Հալսթեդը և բժիշկ Հոլը, Միացյալ Նահանգներում 1885թ.-ին նկարագրեցին ներբերանային անզգայացնող տեխնիկան, որը արգելափակում էր ստորին ալվեոլային նյարդը և առաջնային վերին դենտալ նյարդը, օգտագործելով 4% կոկաին[32]։

Տեղային անզգայացման համար կոկաինի առաջին օգտագործումից կարճ ժամանակ անց նկարագրվել են ծայրամասային նյարդերի պաշարումները։ Բազկային հյուսակի անզգայացումը միջմաշկային ներարկման միջոցով առանցքային և վերկլավիկուլյար մոտեցումների միջոցով մշակվել է 20-րդ դարի սկզբին։ Հյուսակային անզգայացման և ծայրամասային նյարդային բլոկների համար ամենաարդյունավետ և նվազագույն տրավմատիկ մոտեցման որոնումը շարունակվում է մինչ օրս։ Վերջին տասնամյակների ընթացքում շարունակական ռեգիոնալ անզգայացումը՝ օգտագործելով կաթետերներ և ավտոմատ պոմպեր, զարգացել է որպես ցավի թերապիայի մեթոդ։

Ներերակային ռեգիոնալ անզգայացումն առաջին անգամ նկարագրել է Օգյուստ Բիերը 1908 թվականին։ Այս տեխնիկան դեռ օգտագործվում է և զգալիորեն անվտանգ է, երբ օգտագործվում են ցածր համակարգային թունավորության դեղամիջոցներ, ինչպիսին է պրիլոկաինը։

Ողնաշարային անզգայացումն առաջին անգամ կիրառվել է 1885 թվականին, բայց կլինիկական պրակտիկա չի ներմուծվել մինչև 1899 թվականը, երբ Օգոստոս Բիերը իրեն ենթարկեց կլինիկական փորձի, որտեղ նա նկատեց անզգայացնող ազդեցությունը, բայց նաև հետպունկցիոնալ գլխացավի բնորոշ կողմնակի ազդեցությունը։ Մի քանի տարվա ընթացքում ողնաշարի անզգայացումը լայնորեն կիրառվում է վիրաբուժական անզգայացման համար և ընդունվել է որպես անվտանգ և արդյունավետ տեխնիկա։ Թեև այսօր օգտագործվում են ատրավմատիկ (ոչ կտրող ծայրով) կանուլաներ և ժամանակակից դեղամիջոցներ, սակայն տեխնիկան շատ քիչ է փոխվել տասնամյակների ընթացքում։

Էպիդուրալ անզգայացումը հայտնի էր 20-րդ դարի սկզբին, սակայն գոտկատեղի ներարկման կիրառմամբ հստակ սահմանված տեխնիկա մշակվեց միայն 1921 թվականին, երբ Ֆիդել Պաժեսը հրապարակել է իր «Անեստեզիա Մետամերիկա» հոդվածը։ Այս տեխնիկան հայտնի է դարձել 1930-ական և 1940-ական թվականներին Աչիլե Մարիո Դողլիոտտիի կողմից։ Բարակ, ճկուն կաթետերի հայտնվելով հնարավոր է դարձել շարունակական ինֆուզիոն և կրկնվող ներարկումները, ինչը էպիդուրալ անզգայացումը դարձնում է դեռևս շատ հաջողված տեխնիկա։ Բացի վիրահատության համար իր բազմաթիվ կիրառություններից, էպիդուրալ անզգայացումը հատկապես տարածված է ծննդաբերության ցավի բուժման համար մանկաբարձության մեջ։

Ծանոթագրություններ

խմբագրել
  1. ↑ «Types of Anaesthesia». nhs.uk. 2017 թ․ հոկտեմբերի 17. Վերցված է 2023 թ․ ապրիլի 10-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ url-status (link)
  2. ↑ «Local anaesthesia». nhs.uk. 2017 թ․ հոկտեմբերի 19. Վերցված է 2023 թ․ ապրիլի 10-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ url-status (link)
  3. ↑ Greenbaum, R. A.; Kaye, G.; Mason, P. D. (1987 թ․ հուլիս). «Experience with nalbuphine, a new opioid analgesic, in acute myocardial infarction». Journal of the Royal Society of Medicine. 80 (7): 418–421. doi:10.1177/014107688708000708. ISSN 0141-0768. PMC 1290901. PMID 3309298.
  4. ↑ Heavner, James E. (2017). Longnecker, David E.; Mackey, Sean C.; Newman, Mark F.; Sandberg, Warren S. (eds.). Local Anesthetics (3 ed.). New York, NY: McGraw-Hill Education. Վերցված է 2023 թ․ ապրիլի 10-ին. {{cite book}}: |work= ignored (օգնություն)
  5. ↑ Ryan T, Hodge A, Holyoak R, Vlok R, Melhuish T, Binks M, և այլք: (2019 թ․ հուլիս). «Tramadol as an adjunct to intra-articular local anesthetic infiltration in knee arthroscopy: a systematic review and meta-analysis». ANZ Journal of Surgery. 89 (7–8): 827–832. doi:10.1111/ans.14920. PMID 30684306. S2CID 59275648.
  6. ↑ «Current world literature. Drugs in anaesthesia». Current Opinion in Anesthesiology. 16 (4): 429–436. 2003 թ․ օգոստոս. doi:10.1097/00001503-200308000-00010. PMID 17021493.
  7. ↑ Bodenham AR, Howell SJ (2009 թ․ դեկտեմբեր). «General anaesthesia vs local anaesthesia: an ongoing story». British Journal of Anaesthesia. 103 (6): 785–789. doi:10.1093/bja/aep310. PMID 19918020.
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 Torpy JM, Lynm C, Golub RM (2011 թ․ սեպտեմբեր). «JAMA patient page. Local anesthesia». JAMA. 306 (12): 1395. doi:10.1001/jama.306.12.1395. PMID 21954483.
  9. ↑ Brown AR, Weiss R, Greenberg C, Flatow EL, Bigliani LU (1993). «Interscalene block for shoulder arthroscopy: comparison with general anesthesia». Arthroscopy. 9 (3): 295–300. doi:10.1016/S0749-8063(05)80425-6. PMID 8323615.
  10. ↑ Flaherty, James; Horn, Jean-Louis; Derby, Ryan (2014 թ․ սեպտեմբեր). «Regional anesthesia for vascular surgery». Anesthesiology Clinics. 32 (3): 639–659. doi:10.1016/j.anclin.2014.05.002. ISSN 1932-2275. PMID 25113725.
  11. ↑ Chitre AP (2016). Manual of local anaesthesia in dentistry. [Place of publication not identified]: Jaypee Brothers Medical P. ISBN 978-9352501984. OCLC 930829770.
  12. ↑ «Nerve damage associated with peripheral nerve block» (PDF). Risks Associated with Your Anesthetic. Section 12. 2006 թ․ հունվար. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2007 թ․ հոկտեմբերի 9-ին. Վերցված է 2007 թ․ հոկտեմբերի 10-ին.
  13. ↑ Aronson JK (2008 թ․ հոկտեմբերի 7). Meyler's Side Effects of Drugs Used in Anesthesia (անգլերեն). Elsevier. ISBN 9780444532701.
  14. ↑ Mulroy MF (2002). «Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures». Regional Anesthesia and Pain Medicine. 27 (6): 556–561. doi:10.1053/rapm.2002.37127. PMID 12430104. S2CID 36915462.
  15. ↑ Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, Garcia-Amaro MF, Cwik MJ (1998 թ․ ապրիլ). «Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats». Anesthesiology. 88 (4): 1071–1075. doi:10.1097/00000542-199804000-00028. PMID 9579517. S2CID 1661916.
  16. ↑ Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, Hoffman W (2003). «Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity». Regional Anesthesia and Pain Medicine. 28 (3): 198–202. doi:10.1053/rapm.2003.50041. PMID 12772136. S2CID 6247454.
  17. ↑ Picard J, Meek T (2006 թ․ փետրվար). «Lipid emulsion to treat overdose of local anesthetic: the gift of the glob». Anaesthesia. 61 (2): 107–109. doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04494.x. PMID 16430560. S2CID 29843241.
  18. ↑ Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, Itzkovich CJ, Eisenkraft JB (2006 թ․ հուլիս). «Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest». Anesthesiology. 105 (1): 217–218. doi:10.1097/00000542-200607000-00033. PMID 16810015. S2CID 40214528.
  19. ↑ Litz RJ, Popp M, Stehr SN, Koch T (2006 թ․ օգոստոս). «Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion». Anaesthesia. 61 (8): 800–801. doi:10.1111/j.1365-2044.2006.04740.x. PMID 16867094. S2CID 43125067.
  20. ↑ Cave G, Harvey M (2009 թ․ սեպտեմբեր). «Intravenous lipid emulsion as antidote beyond local anesthetic toxicity: a systematic review». Academic Emergency Medicine. 16 (9): 815–824. doi:10.1111/j.1553-2712.2009.00499.x. PMID 19845549.
  21. ↑ «Management of severe local anaesthetic toxicity». anaesthetists.org. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI). 2010 թ․ դեկտեմբեր. Վերցված է 2023 թ․ ապրիլի 10-ին.
  22. ↑ Crandell DE, Weinberg GL (2009 թ․ ապրիլ). «Moxidectin toxicosis in a puppy successfully treated with intravenous lipids». Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 19 (2): 181–186. doi:10.1111/j.1476-4431.2009.00402.x. PMID 19691569.
  23. ↑ Catterall WA, Mackie K (2023). «Local Anesthetics». In Brunton LL, Knollmann BC (eds.). Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics (14th ed.). McGraw Hill. ISBN 978-1-264-25807-9.
  24. ↑ Piehl E, Bucklin BA (2015). «Drugs commonly used in obstetric anesthesia.». In Santos AC, Epstein JN, Chaudhuri K (eds.). Obstetric Anesthesia. McGraw Hill. ISBN 978-0-07-178613-3.
  25. ↑ Henkel G (2001 թ․ դեկտեմբեր). «Susceptibility of Nerve Fibers to Local Anesthesia:"Size Principle" Challenged». The Journal of the American Society of Anesthesiologists. 95 (6): 5A–6A. doi:10.1097/00000542-200112000-00003.
  26. ↑ «BestBets: The Effect of Warming Local anesthetics on Pain of Infiltration». bestbets.org.
  27. ↑ Kampe S, Warm M, Kasper SM, Diefenbach C (2003 թ․ հուլիս). «Concept for postoperative analgesia after pedicled TRAM flaps: continuous wound instillation with 0.2% ropivacaine via multilumen catheters. A report of two cases». British Journal of Plastic Surgery. 56 (5): 478–483. doi:10.1016/S0007-1226(03)00180-2. PMID 12890461.
  28. ↑ Stern A (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. ISBN 978-0-07-136704-2.
  29. ↑ Yagiela JA (1995). «Vasoconstrictor agents for local anesthesia». Anesthesia Progress. 42 (3–4): 116–120. PMC 2148913. PMID 8934977.
  30. ↑ Nielsen LJ, Lumholt P, Hölmich LR (2014 թ․ հոկտեմբեր). «[Local anaesthesia with vasoconstrictor is safe to use in areas with end-arteries in fingers, toes, noses and ears]». Ugeskrift for Laeger. 176 (44): 44. PMID 25354008.
  31. ↑ Gazourian A (1985 թ․ ապրիլի 4). «Cocaine's use: From the Incas to the U.S.». Boca Raton News. Վերցված է 2014 թ․ փետրվարի 2-ին.
  32. ↑ López-Valverde A, de Vicente J, Martínez-Domínguez L, de Diego RG (2014 թ․ հուլիս). «Local anaesthesia through the action of cocaine, the oral mucosa and the Vienna group». British Dental Journal. 217 (1): 41–43. doi:10.1038/sj.bdj.2014.546. PMID 25012333.
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Տեղային_անզգայացնողներ&oldid=9805848» էջից