Վիքիպեդիա

Ամորձու քաղցկեղ

Ամորձու քաղցկեղ (լատին․՝ Cancer testicularis), զարգանում է ամորձիներում, որոնք արական սեռական օրգաններ են[1]։ Ախտանիշներն են ամորձում շոշափելի գոյացության առկայությունը, ամորձու այտուցը կամ ցավը փոշտում[1]։ Ամորձիների հեռացումը կարող է հանգեցնել անպտղության[1]։

Ամորձու քաղցկեղ
Տեսակհիվանդության կարգ
Հիվանդության ախտանշաններգոյացություն, այտուց կամ ցավ ամորձում
Բժշկական մասնագիտությունուռուցքաբանություն
Ռիսկի գործոններկրիպտորխիդիզմ, քաղցկեղի ընտանեկան պատմությունը
Ախտորոշումֆիզիկական հետազոտություն, ուլտրաձայն, արյան անալիզներ, ամորձու վիրահատական հեռացում
Տարբերակիչ ախտորոշումսպերմատոցելե, էպիդիդիմիտ, աճուկային ճողվածք, ամորձու ելուն
Բուժումվիրահատություն, ճառագայթային բուժում, քիմիոթերապիա, ցողունային բջիջների տրանսպլանտացիա
Հաճախություն686000 (2015)
Մահացություն9400 (2015)
Սկիզբը20-34 տարեկան
Կանխատեսում5 տարի ապրելու հավանականությունը մոտ 95% է
 Testicular cancer Վիքիպահեստում

Ռիսկի գործոններն են ամորձիների բացակայությունը փոշտում, հիվանդության ընտանեկան և ամորձու քաղցկեղի նախնական պատմությունը[2]։ Ամենահաճախ հանդիպող տեսակը գերմինատիվ բջիջներից զարգացող տեսակն է, որը բաժանվում է սեմինոմաների և ոչ սեմինոմային ուռուցքների[2]։ Մյուս տեսակներն են սեռական ձգանի ուռուցքները և լիմֆոմաները[3]։ Ախտորոշումը հիմնված է ֆիզիկական, ուլտրաձայնային հետազոտությունների և արյան ընդհանուր անալիզի վրա[1]։ Ամորձու վիրահատական հեռացումը հաջորդիվ մանրադիտակային հետազոտությամբ օգնում է տեսակը հստակ որոշելու համար[1]։

Ամորձու քաղցկեղը բուժմանը ենթարկվող է և սովորաբար բուժելի է[2]։ Բուժումը կարող է ներառել վիրահատություն, ճառագայթային բուժում, քիմիոթերապիա կամ ցողունային բջիջների տրանսպլանտացիա[1]։ Նույնիսկ այն դեպքերում, երբ քաղցկեղը արագ տարածվում է՝ քիմիոթերապիան առաջարկվում է որպես բուժման մեթոդ 80% ավելի դեպքերում[3][4]։

Ընդհանուր ամորձու քաղցկեղը ախտահարել է 686000 մարդու 2015 թվականին[5]։ Այդ տարի գրանցվել է 9400 մահ ի համեմատ 1990-ի 7000-ի[6][7]։ Հանդիպման հաճախականությունը բարձր է զարգացող քան զարգացած երկրներում[8]։ Ավելի հաճախ հանդիպում է 20-34 տարեկան տղամարդկանց շրջանում, հազվադեպ մինչ 15 տարեկանը[9][10]։ 5 տարվա ապրելիությունը ԱՄՆ-ում մոտ 95% է[9]։ Արդյունքները ավելի լավն են, երբ հիվանդությունը մնում է լոկալիզացված[9]։

Ախտանշաններ

խմբագրել

Առաջին նշաններից մեկը շոշափելի գոյացության կամ այտուցվածության առկայությունն է ամորձում։ ԱՄՆ-ի Կանխարգելիչ ծառայությունները առաջարկում է ամորձու քաղցկեղի դեմ անախտանիշ դեռահասների և մեծահասակաների շրջանում ռուտին սկրինինգ, ներառյալ ամորձու ինքնազննումը[11]։ Այնուամենայնիվ Ամերիկյան քաղցկեղի կազմակերպությունը առաջարկում է, որ որոշ տղամարդիկ պետք է զննեն իրենց ամորձիները ամսական մեկ անգամ, հատկապես երբ նրանք ունեն քաղցկեղի ընտանեկան պատմություն, իսկ Ամերիկյան ուրոլոգների ասոցացիան առաջարկում է ամորձու ամսական մեկ անգամ ինքնազննում բոլոր տղամարդկանց[12][13]։

Ախտանիշերը կարող են ներառել մեկը կամ մի քանիսը հետևյալներից․

Ամորձու քաղցկեղին բնորոշ չէ այլ օրգաններ տարածումը, բացի թոքերից։ Եթե վերջինս առկա է, կարող են ի հայտ գալ հետևյալ ախտանիշերը․

  • դժվարացած շնչառություն (դիսպնոէ), հազ կամ հազելիս արյուն (հեմատոխիզիս) թոքերի մետաստազներից[14][15]
  • գոյացություն պարանոցի վրա՝ պայմանավորված մետաստազներով ավշային հանգույցներում[14][15]

Ամորձու քաղցկեղը, կրիպտորխիդիզմը, հիպոսպադիան և սերմնահեղուկի ցածր որակը միասին կազմավորում են ամորձու դիսգենեզիայի համախտանիշը։

Պատճառներ

խմբագրել

Գլխավոր ռիսկի գործոնը կրիպտորխիդիզմն է (ամորձիների բացակայությունը փոշտում)։ Ընդհանուր առմամբ տարածված է այն, որ քաղցկեղը նպաստում է կրիպտորխիդիզմին։ Երբ միաժամանակ առկա են կրիպտորխիդիզմը և ուռուցքը, ապա այս դեպքում վերջինս հակված է մեծ լինելու։ Այլ ռիսկի գործոններն են աճուկային ճողվածքները, Կլայնֆեյտերի համախտանիշը և[16] ամորձաբորբը խոզուկի հետևանքով[17]։ Ֆիզիկական ակտիվությունը կապված է քաղցկեղի զարգացման ցածր ռիսկի հետ, իսկ նստակյաց կյանքը՝ բարձր։ Վաղ սկիզբը կապված է բարձր ռիսկի հետ։ Դեր ունեն նաև էկզոգեն և էնդոգեն հորմոնները։

Ամորձու քաղցկեղի բարձր հաճախականությունը արևմտյան ազգերի շրջանում կապված է թմրանյութերի օգտագործմամբ[18][19][20][21]։

Մեխանիզմներ

խմբագրել

Գերմինատիվ ուռուցքների մեծ մասը ունեն շատ քրոմոսոմներ և շատ հաճախ նրանք տրիպլոիդ կամ տետրապլոիդ են։ Իզոքրոմոսոմ 12p-ն (12-րդ քրոմոսոմի կարճ թևն է նույն ցենտրոմերի երկու կողմերում) առկա է ամորձու քաղցկեղի մոտ 80% դեպքերում, այլ քաղցկեղներ նույնպես սովորաբար ունեն հավելյալ նյութ այդ քրոմոսոմի թևից գենետիկ ամպլիֆիկացիաների այլ մեխանիզմներով[22]։

Ախտորոշում

խմբագրել

Ամորձու քաղցկեղը մեծ մաս դեպքերում ախտորոշվում է հայտնաբերելով զանգված կամ գոյացություն ամորձում։ Ամորձու քաղցկեղ կասկածելու առիթ է, եթե դեռահասը կամ երիտասարդ տղամարդը ունի մեկ մեծացած ամորձի, որը կարող է լինել ցավոտ կամ անցավ։

Այլ վիճակներ նույնպես կարող են ունենալ ախտանիշեր, որոնք համանման են ամորձու քաղցկեղին․

Փոշտում շոշափվող գոյացության բնույթը գնահատելու համար օգտագործվում է ուլտրաձայնը, որը կարող է որոշել կոնկրետ տեղակայումը, չափը և գոյացության որոշ բնութագրիչներ, այնպիսիք ինչպիսիք են ցիստիկ է թե սոլիդ, հոմոգեն է թե հետերոգեն, սահմանները հստակ են թե աղճատված։ Հիվանդության առկայությունը գնահատվում է համակարգչային շերտագրությամբ։ Վերջինիս միջոցով ճշտվում է մետաստազների տեղակայումը։

Ամորձու քաղցկեղի տարբերակիչ ախտորոշման համար պահանջվում է աճուկային ճանապարհով հեռացված ամորձու կտորի հյուսվածաբանական հետազոտություն։ Վիրահատությունը իրենից ներկայացնում է ամորձու և հարակից օրգանների ամբողջական հեռացում (մակամորձի և սերմնալար)։ Բիոպսիան պետք է չիրականացվի, քանի որ մեծացնում է քաղցկեղային բջիջների փոշտում տարածման հավանականությունը[23]։

Աճուկային ամորձահեռացումը նախընտելի մեթոդ է, քանի որ քչացնում է վտանգը քաղցկեղային բջիջներից։ Վերջինս պայմանավորված է փոշտի ավշային համակարգով, որի միջոցով սպիտակ արյան բջիջները (ամենանայն հավանականությամբ քաղցկեղային բջիջները նույնպես) տարածվում են, մինչդեռ ամորձին կապված է որովայնի խոռոչի հետին մասի հետ (հետորովայնամզային տարածություն)։ Ամենայն հավանականությամբ տրանսփոշտային բիոպսիան կամ ամորձահեռացումը կտարածեն քաղցկեղային բջիջները փոշտում և կստեղծեն տարածվելու երկու ճանապարհ, մինչդեռ աճուկային ամորձահեռացման դեպքում ճանապարհը մեկն է՝ հետորովայնամզային տարածություն։

Արյան անալիզները նույնպես օգտագործվում են հայտնաբերելու և չափելու համար ուռուցքային մարկերները (սովորաբար սպիտակուցներ են լինում արյան մեջ), որոնք յուրահատուկ են ամորձու քաղցկեղին։ Ալֆա ֆետոպրոտեինը, մարդու խորիոնալ գոնադոտրոպինը (հղիության հորմոն) և լակտատ դեհիդրոգենազ-1-ը ուռուցքային բնորոշ մարկերներ են ամորձու քաղցկեղը ախտորոշելու համար։

Հղիության թեստը կարող է օգտագործվել խորիոնալ գոնադրոտոպինի բարձր մակարդակը հայտնաբերելու համար։ Այնուամենայնիվ առաջին նշանը անցավ գոյացությունն է ամորձում[24]։ Պետք է հաշվի առնել նաև, որ միայն մոտ 25% սեմինոմաների դեպքերում է գրանցվում խորիոնալ գոնադրոտոպինի բարձր մակարդակ։ Այսպիսով հղիության թեստը այնքան էլ զգայուն չէ ամորձու քաղցկեղը հայտնաբերելու նպատակով[25]։

Սկրինինգ

խմբագրել

Ամերիկյան ընտանեկան բժշկության ակադեմիան առաջարկում է սկրինինգի ենթարկել առանց ախտանիշերի տղամարդկանց ամորձու քաղցկեղը հայտնաբերել նպատակով[26]։

Փուլեր

խմբագրել

Հեռացումից հետո ամորձիները տեղադրվում են Բոունի լուծույթի մեջ[27][28], քանի որ այն լավագույնս է պահպանում մորֆոլոգիական կառուցվածքները, հատկապես կորիզայինը։ Այս ամենից հետո ախտաբանի կողմից ճշտվում է ամորձու քաղցկեղի փուլը համապատասխան չարորակ ուռուցքների TNM դասակարգման, որը հրապարակվել է AJCC Քաղցկեղի փուլերը ուղեցույցում։ Ամորձու քաղցկեղը բաժանվում է երեք փուլերի, որոնք էլ իրենց հերթին բաժանվում են ենթափուլերի։ Ամորձու չափսը հաշվի չի առնվում[29]։ Ամորձու քաղցկեղը բաժանվում է հետևյալ փուլերի․

  • Փուլ 1 քաղցկեղը ամորձու սահմաններում է
  • Փուլ 2 քաղցկեղը ընգրկում է ամորձին և մետաստազները հետորովայնամզային և/կամ հարաորտալ ավշային հանգույցներ (ավշային հանգույցներ ստոծանուց ներքև)
  • Փուլ 3 քաղցկեղը ընգրկում է ամորձին և մետաստազներ հետորովայնամզային և հարաորտալ ավշային հանգույցներից դուրս։ 3-րդ փուլը իր հերթին բաժանվում է ոչ կոնգլոմերատային և կոնգլոմերատային փուլերի[30]։

Փուլերի վերաբերյալ ավել տեղեկատվությունը հասանելի է Ամերիկյան քաղցկեղի կազմակերպության կայքում[31]։

Դասակարգում

խմբագրել

Չնայած ամորձու քաղցկեղը կարող է զարգանալ ամորձում առկա ցանկացած բջջից , 95% և ավել դեպքերում այն զարգանում է սեռական բջիջներից (գերմինատիվ ուռուցքներ)։ Մնացած 5%-ը կազմում են սեռական ձգանի, հենքի ուռուցքները, որոնք առաջանում են Լեյդիգի և Սերտոլիի բջիջներից։ Ճիշտ ախտորոշումը անհրաժեշտ է երաշխավորելու համար ամենաարդյունավետ և համապատասխան բուժումը։ Որոշ չափով դա հնարավոր է իրականացնել արյան մեջ որոշելով ուռուցքային մարկերները, բայց վերջնական ախտորոշումը պահանջում է հյուսվածաբանական հետազոտություն։

Շատ ախտաբաններ օգտագործում են ԱՀԿ-ի կողմից առաջարկված դասակարգումը ամորձու քաղցկեղի համար[32][33]․

  • Գերմինատիվ ուռուցքներ
    • Նախաքաղցկեղային վիճակներ
      • Ներխողովակային սեռական բջիջների նեոպլազիա
        • Չդասակարգված (կարցինոմա in situ)
        • Դասակարգված
    • Ուռուցքներ մեկ հյուսվածաբանական տեսակի (մաքուր տեսակներ)
    • Ուռուցքներ մեկից ավելի հյուսվածաբանական տեսակի (խառը ուռուցքներ)
      • Էմբրիոնալ կարցինոմա և տերատոմա
      • Տերատոմա և սեմինոմա
      • Խորիոկարցինոմա և տերատոմա, էմբրիոնալ կարցինոմա
      • և այլն
  • Սեռական ձգանի/հենքի ուռուցքներ
    • Ուռուցք լեյդիգի բջիջներից
    • Ուռուցք սերտոլիի բջիջներից
      • Ճարպով հարուստ տեսակ
      • Սկլերոզացված տեսակ
      • Կալցիֆիկացված մեծ բջիջներով տեսակ
      • ՆԵրխողովակային սերտոլիի բջիջների նեոպլազիա Պետց-Յեգերսի համախտանիշի ժամանակ
    • Հատիկավոր բջջային ուռուցք
      • Մեծահասակների տեսակ
      • Յուվենիլ տեսակ
    • Տեկոմաների և ֆիբրոմաների խումբ
    • Սեռական ձգանի/հենքի ուռուցքներ - ոչ լրիվ/տարբերակված
    • Սեռական ձգանի/հենքի ուռուցքներ - խառը տեսակ
  • Գերմինատիվ և Սեռական ձգանի/հենքի խառը ուռուցքներ
  • Ամորձու զանազան ուռուցքներ
  • Արյունաբջջային ուռուցքներ
  • Ուռուցքներ հավաքող խողովակներից և ցանցից
  • Ուռուցքներ հարամորձային կառուցվածքներից
  • Սեռական ձգանի և ամորձու մեզենքիմալ ուռուցքներ
  • Ամորձու երկրորդային ուռուցքներ

Բուժում

խմբագրել

Կան բուժման երեք գլխավոր եղանակներ՝ վիրահատական, ճառագայթային և քիմիոթերապիա[34][35]։

Վիրահատությունը կատարվում է ուրոլոգի կողմից, ճառագայթային բուժումը՝ ճառագայթաբանի կողմից, քիմիոթերապիան՝ ուռուցքաբանի կողմից։ Դեպքերի մեծ մասում ամորձու քաղցկեղը հեշտությամբ բուժվում է նվազագույն երկարաժամկետ մահացությամբ։ Բուժման հաջողությունը կախված է քաղցկեղի փուլից։ Միջին ապրելիության հաճախականությունը հինգ տարի անց 95% է, իսկ քաղցկեղի առաջին փուլի դեպքում, եթե դիտարկումները կատարվել են պատշաճ՝ առկա է 100% ապրելիություն[36]։

Ամորձու հեռացում

խմբագրել

Ամորձու քաղցկեղի առաջնային բուժումը ախտահարված ամորձու հեռացումն է վիրահատական ճանապարհով (օրխիոէկտոմիա)[4]։ Դա հնարավոր է իրականացնել, բայց որոշ դեպքերում հեռացնել միայն ուռուցքը՝ պահպանելով ամորձու ֆունկցիան, անհնարին է․ քանի որ ախտահարված ամորձին սովորաբար պարունակում է նախաքաղցկեղային բջիջներ՝ տարածված ողջ ամորձում։ Այսպիսով, միայն ուռուցքի հեռացումը առանց հավելյալ բուժման շատ է մեծացնում այլ ուռուցքի զարգացման հավանականությունը ամորձում։

Հեռացումից հետո միայն մեկ ամորձին է պահանջվում պտղաբերությունը, հորմոնալ և այլ ֆունկցիաները պահպանելու համար։ Ամորձին գրեթե ամբողջությամբ հեռացվում է աճուկային ճանապարհով։ Ամորձին համարյա երբեք չի հեռացվում փոշտով։ Կտրվածքը կատարվում է հաշվի առնելով աճուկային շրջանի առավելությունները։ Մեծ Բրիտանիայում վիրահատությունը հայտնի է արմատական ամորձահեռացում անվան տակ։

Հետորովայնամզային ավշային հանգույցների դիսեկցիա

խմբագրել

Ոչ սեմինոմային ուռուցքների դեպքերում, որոնք առաջին փուլում են, կարող է կատարվել վիրահատություն հետորովայնամզային/ հարաորտալ ավշային հանգույցների վրա (առանձին վիրահատությունների միջոցով)՝ պատշաճ գնահատելու համար արդյոք քաղցկեղը առաջին փուլում է, թե ոչ և քչացնել չարորակ ուռուցքային բջիջների տարածումը որովայնի ստորին հատվածի ավշային հանգույցներ։ Այս վիրահատությունը կոչվում է հետորովայնամզային ավշային հանգույցների դիսսեկցիա։ Այնուամենայնիվ, այս մոտեցումը կիրառվում է շատ վայրերում, հատկապես ԱՄՆ-ում, սակայն այն թանկարժեք է և պահանջում է բժիշկների բարձր որակ հաջող վիրահատություն իրականացնելու համար։ Նախքան վիրահատությունը կատարվում է սերմնահեղուկի հանձնում (քիմիոթերապիայի դեպքում նույնպես), քանի որ կա հավանականություն, որ վիրահատության հետևանքով կարող են վնասվել նյարդեր, որոնք նպաստում են սերմնաժայթքմանը։ Վերջինիս հետևանքով ավելի հաճախ սերմնաժայթքումը տեղի է ունենում դեպի միզապարկ։

Շատ հիվանդներ ընտրում են վերահսկողության ուղին։ Չի իրականացվում ոչ մի հետագա վիրահատություն, չնայած անալիզները ցույց են տալիս, որ քաղցկեղը կրկնվել է։ Այս մոտեցումը ունի բարձր բուժման հաճախականություն, որովհետև մեծանում է վերահսկողության միջոցառումների ճշգրտությունը։

Ադյուվանտ (հետվիրահատական) բուժում

խմբագրել

Քանի որ քաղցկեղը կարող է տարածվել՝ հիվանդներին առաջարկում են ադյուվանտ բուժում քիմիոթերապիայի կամ ճառագայթային բուժման տեսքով։ Նպատակն է սպանել ցանկացած քաղցկեղային բջջի, որը կարող է տարածվել ախտահարված ամորձուց դուրս։ Ադյուվանտ թերապիայի տեսակը կախված է ուռուցքի հյուսվածաբանական տեսակից (բջիջների չափերը և ձևը մանրադիտակի տակ) և վիրահատության պահին փուլի առաջխաղացումից (ինչքան հեռու են քաղցկեղային բջիջները տարածվել ամորձուց դուրս, ընդգրկել շրջակա հյուսվածքները կամ տարածվել մարմնի մնացած մասերի վրա)։ Եթե քաղցկեղը բարձր տեսակի չի պատկանում, հիվանդներին կարող են առաջարկել ուշադիր վերահսկողություն, պարբերաբար ՀՇ հետազոտություն և արյան անալիզներ՝ ադյուվանտ բուժման փոխարեն։

Մինչ 1970-ը, ամորձու քաղցկեղի ապրելիության ցուցանիշները ցածր էին։ Ադյուվանտ քիմիոթերապիայի առաջարկումից հետո, գլխավորապես պլատինի վրա հիմնված դեղամիջոցների ինչպիսինն է ցիսպլատինը կամ կարբոպլատինը, հեռանկարը փոխվեց էականորեն։ Ամորձու քաղցկեղի 7000-8000 նոր դեպքեր են գրանցվում ԱՄՆ-ում տարեկան, բայց միայն 400-ն է նրանցից մահանում։

Նույնը հաշվարկվել է նաև Մեծ Բրիտանիայում։ Բուժման բարելավումից սկսած, ապրելիության ցուցանիշները գերազանցեցին բուժման ցուցանիշներին 95%-ով[37]։

Ճառագայթային բուժում

խմբագրել

Կարող է օգտագործվել փուլ 2 սեմինոման բուժելու համար կամ որպես ադյուվանտ բուժում փուլ 1 սեմինոմայի դեպքում՝ քչացնելու հավանականությունը տարածվելու դեպի աճուկային կամ հարաորտալ ավշային հանգույցներ։ Ճառագայթային բուժումը ոչ արդյունավետ է և հետևաբար չի կիրառվում որպես առաջնային բուժում ոչ սեմինոմային ուռուցքների դեպքում[4]։

Քիմիոթերապիա

խմբագրել

Ոչ սեմինոմային ուռուցքներ

խմբագրել

Քիմիոթերապիան ոչ սեմինոմային քաղցկեղների դեպքում ստանդարտ բուժում է, երբ ուռուցքը տարածվում է մարմնով (փուլ 2բ կամ 3)։ Ըստ քիմիոթերապևտիկ ուղեցույցի օգտագործվում է երեք կամ երբեմն չորս դեղամիջոց (բլեոմիցին, էտոպոզիդ, ցիսպլատին)։ Վերջինս առաջին շարքի բուժում է, որը առաջին անգամ տեղեկացվեց պրոֆեսոր Միշել Պեքլամի կողմից 1983 թվականին[38]։ Փորձը առաջին անգամ տպագրվել է 1987 թվականին, որը վերոնշյալ դեղամիջոցները հաստատել է որպես լավագույն բուժում,որը անցկացվեց բժիշկ Լոուրենս Այնհորնի կողմից Ինդիանայի համալսարանում[39]։ Այլընտրանքային, բայց համարժեք արդյունավետ բուժում է էտոպոզիդի և ցիսպլատինի օգտագործումը չորս ցիկլերի ընթացքում։

Քիմիոթերապիայից հետո վիրահատությունը ավշային հանգույցների վրա կարելի է իրականացնել՝ հեռացնելու համար ուռուցքի մնացած մասերը (փուլ 2բ և ավել), մասնավորապես մեծ ոչ սեմինոմային ուռուցքների դեպքում։

Սեմինոմա

խմբագրել

Սեմինոմաների բուժման մեջ քիմիոթերապիայի կիրառումը որպես այլընտրանքային միջոց ճառագայթային բուժման նկատմամբ հետվիրահատական շրջանում մեծանում է, քանի որ ճառագայթային բուժման հետևանքով ի հայտ են գալիս կարևոր և երկարաժամկետ կողմնակի ազդեցություններ (օրինակ՝ մեծանում է երկրորդային նորագոյացությունների հավանականությունը, առաջանում են ներքին կպումներ)։ Կարբոպլատինի երկու անգամյա ընդունումը կամ ժամանակ առ ժամանակ մեկ անգամյա ընդունումը ապացուցում է ադյուվանտ բուժման հաջողությունը ճառագայթային բուժման կրկնակի օգտագործումից։ Կարբոպլատինի մեկ անգամյա ընդունման բուժումը մշակվել է Թիմ Օլիվերի կողմից, Բժշկական ուռուցքաբանության պրոֆեսոր Բարտում և Բժշկության և ատամնաբուժության դպրոցում Լոնդոնում[40]։ Այնուամենայնիվ, հետվիրահատական շրջանում որպես ադյուվանտ բուժում կարբոպլատինի երկարատև օգտագործման արդյունավետության վերաբերյալ տեղեկություններ գոյություն չունեն։

Ուռուցքը հեռացնելուց հետո այն կարող է կրկնվել տասնամյակներ անց։ Վերջինս հաշվի առնելով հիվանդները ադյուվանտ քիմիոթերապիայի ընթացքում պետք է մնան զգոն և չենթադրեն, որ նրանք ապաքինված են բուժումից 5 տարի անց։

Կանխատեսում

խմբագրել

Ամորձու քաղցկեղի բուժումը մեկն է այն հաջողակ պատմություններից ժամանակակից բժշկության մեջ։ Չնայած փուլին՝ առկա է կայուն պատասխան բուժմանը 90% և ավել դեպքերում[41]։ 2011 թվականին ընդհանուր բուժման հաճախականությունը 95% և ավել դեպքերում տեղեկացվել է և 80% մետաստատիկ հիվանդության համար։ Լավագույն պատասխանը ցանկացած սոլիդ ուռուցքի կողմից բարելավված ապրելիությամբ վերագրվել է հիմնականում արդյունավետ քիմիոթերապիային[3]։ 2013-ին 96% և ավել 2300 տղամարդուց, որոնք ախտորոշվել են ամեն տարի Մեծ Բրիտանիայում՝ համարվում էին բուժված, 1970-ից գրեթե ամեն երրորդը։ Բարելավումը վերագրվում էր քիմիոթերապիայի դեղամիջոց ցիսպլատինին[42]։ ԱՄՆ - ում, երբ հիվանդությունը բուժվում է, մինչ այն դեռ տեղային է՝ 99% և ավել մարդկանց ապրում են հինգ տարի[43]։

Վերահսկողություն

խմբագրել

Շատ հիվանդների համար ովքեր քաղցկեղի փուլ 1-ում են, վիրահատությանը հաջորդող ադյուվանտ (հետվիրահատական, կանխարգելիչ) բուժումը կարող է լինել ոչ համապատասխան։ Այսպիսի դեպքերում հիվանդները կենթարկվեն վերոնշյալի փոխարեն վերահսկողության[44]։ Վերջինիս ծավալը կախված է հետազոտությունների տեսակից, հաճախականությունից և երկարատևությունից, որը պետք է կրի շարունակական բնույթ։ Վերահսկողության ծավալը կախված կլինի քաղցկեղի տեսակից (ոչ սեմինոմային և սեմինոմա)։ Բայց վիրահատության ենթարկված հիվանդների մոտ գլխավոր նպատակն է խուսափել ոչ անհրաժեշտ բուժումներից և երաշխավորել, որ ցանկացած հիվանդության կրկնություն մետաստազներով (երկրորդային ուռուցքներ), հայտնաբերվում են վաղ և բուժելի են։ Այս մոտեցումը ցույց է տալիս, որ քիմիոթերապիան և/կամ ճառագայթային բուժումը տրվում են հիվանդներին, որոնք ունեն դրա կարիքը։ Վերահսկողության հետևանքով վերջնական բուժված հիվանդների թիվը նույնն է ինչ հետվիրահատական ադյուվանտ բուժման դեպքում, բայց հիվանդները պետք է պատրաստ լինեն հետևելու երկարատև այցելություններին և թեստերին։

Վերահսկողությունը թե՚ ոչ սեմինոմաների, թե՚ սեմինոմաների դեպքում, իր մեջ ներառում է ֆիզիկական հետազոտությունը, արյան անալիզները ուղղված ուռուցքային մարկերները հայտնաբերելուն, կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը և համակարգչային հետազոտությունը։ Այնուամենայնիվ վերահսկողության ծավալն ու պահանջը տարբեր է կախված հիվանդության տեսակից։ Սեմինոմայով հիվանդների դեպքում հիվանդության կրկնությունները կարող են լինել ուշ և արյան անալիզները այնքան էլ օգտակար չեն կրկնությունը պարզելու համար։

ՀՇ հետազոտության ենթարկվում են որովայնը, երբեմն կոնքը և որոշ հիվանդանոցներում նաև կրծքավանդակը։ Կրծքավանդակի ռենտգեն հետազոտությունը նախընտրելի է թոքերը հետազոտելու նպաատակով, քանի որ տալիս է բավարար տեղեկություն զուգակցված ցածր կեղծ դրական ցուցանիշերով և անհամեմատ քիչ ճառագայթմամբ քան ՀՇ-ն։

ՀՇ-ի օգտագործումը վերահսկողության ընթացքում պետք է երաշխավորի, որ հիվանդության կրկնությունները հայտնաբերվում են վաղ փուլերում, նվազագույնի հասցնելով ճառագայթային ազդեցությունը։

Այն հիվանդների համար ովքեր բուժվել են ոչ սիմինոմային փուլ 1 ուռուցքից, ռանդոմիզացված փորձը ցույց է տվել (Բժշկական հետազոտության խորհուրդ)[45], երբ բուժումը համակցվում է վերահսկողության վերոնշյալ հետազությունների հետ, 2 ՀՇ հետազոտությունը 3 և 12 ամիսներին նույնքան տեղեկատվական էր որքան 2 տարվա ընթացքում 5-ը հիվանդության կրկնությունը վաղ փուլերում ախտորոշելու համար։

Այն հիվանդների համար ովքեր բուժվել են սիմինոմա փուլ 1 ուռուցքից և ընտրել են վերահսկողությունը ադյուվանտ բուժման փոխարեն, կատարվել է ոչ ռանդոմիզացված փորձ որոշելու այցելությունների և ՀՇ-ի հաճախականությունը։ Վերջինս տատանվել է շատ լայն սահմաններում թե՚ աշխարհում, թե՚ տարածաշրջաների ներսում։ Մեծ Բրիտանիայում կա շարունակվող կլինիկական փորձ, որը կոչվում էTRISST[46][47]: Սա գնահատում է ՀՇ օգտագործման հաճախությունը և արդյոք ՄՌՇ-ն կարող է օգտագոծվել ՀՇ-ի փոխարեն։ ՄՌՇ-ի դեպքում բացակայում է ճառագայթային ազդեցությունը։ Այն կարող է լինել նախընտրելի ՀՇ-ից, եթե լինի նաև օգտակար հիվանդության կրկնությունները ախտորոշելու գործում։

Ամորձու քաղցկեղի բարձր փուլերի, ինչպես նաև ճառագայթային բուժման կամ քիմիոթերապիայի առկայության դեպքում՝ մոնիտորինգը բուժումից հետո տատանվում է շատ լայն սահմաններում տարբեր հանգամանքների հիման վրա։ Բայց որպես կանոն չբարդացած դեպքերում պետք է տևի 5 տարի և ավել կրկնության բարձր հավանականության դեպքում։

Պտղաբերություն

խմբագրել

Մեկ մնացած ամորձով հնարավոր է պահպանել պտղաբերությունը։ Այնուամենայնիվ սերմնահեղուկի հանձնումը հարմար է նրանց համար, ովքեր ցանկանում են հետագայում ունենալ երեխա, քանի որ քիմիոթերապիան և/կամ ճառագայթային բուժումը կարող են ազդել պտղաբերության վրա։ Երկու ամորձին հեռացնելու դեպքում տղամարդը կդառնա անպտուղ, չնայած նա կարող է հանձնել նախքան վիրահատությունը կենսունակ և չախտահարված սերմնահեղուկը։

Համաճարակաբանություն

խմբագրել

Ամորձու քաղցկեղից գրանցվել է 8300 մահ 2013 թվականին 1990 թվականի 7000-ի փոխարեն[7]։ Ամորձու քաղցկեղը ունի ամենաբարձր տարածվածությունը ԱՄՆ-ում և Եվրոպայում։ Հաճախ չի հանդիպում Ասիայում և Աֆրիկայում[48]։ Ցուցանիշները ամբողջ աշխարհում կրկնապատկվել են 1960 թվականից ամենաբարձր տարածվածությամբ Սկանդինավիայում, Գերմանիայում և Նոր Զելանդիայում։

Ամորձու քաղցկեղը ունի հիվանդության երեք գագաթնակետ, չնայած ամենաշատը տարածված է 15-40 տարեկան տղամարդկանց շրջանում։ Առաջին գագաթնակետն է մանկությունից մինչ 4 տարեկանը (տերատոմաներ և ուռուցքներ դեղնուցապարկից), երկրորդն 25-40 շրջակայքն է (սեմինոմաներ և ոչ սեմինոմային ուռուցքներ), երրորդն 60-ից բարձր տարիքն է (սպերմատոցիտար սեմինոմաներ)[49]։

15-35 տարեկան տղամարդկանց մոտ ամենահաճախ հանդիպող ամորձու ուռուցքը գերմինատիվն է[50]։

ԱՄՆ

խմբագրել

ԱՄՆ-ում տարեկան գրանցվում է 8900 դեպք[9]։ Սպիտակամորթների մոտ հիվանդանալու հավանականությունը 4-5 անգամ մեծ է ի համեմատ սևամորթների, և երեք և ավել անգամ ասիացի ամերիկացիների մոտ[48]։ Ամորձու քաղցկեղով հիվանդանալու հավանականությունը լատինացի և հնդկացի ամերիկացիների մոտ գտնվում է սպիտակ և ասիացի տղամարդկանց հիվանդանալու հավանականության միջև[48]։ Այս տարբերությունների պատճառները անհայտ են[48]։

Մեծ Բրիտանիա

խմբագրել

Մեծ Բրիտանիայում մոտավորապես 2000 մարդ ախտորոշվում է տարեկան ամորձու քաղցկեղով[51]։ Կյանքի ընթացքում հավանականությունը 1։200 է (0,5%)[52]։ Տղամարդկանց մոտ հաճախ հանդիպող քաղցկեղների մեջ 16-րդն է։ Կազմում է տղամարդկանց քաղցկեղից մահերի 1%-ից էլ պակաս (մոտ 60 տղամարդ մահացել է 2012 թվականին)[53]։

Կենդանիներ

խմբագրել

Ամորձու քաղցկեղը հանդիպում է նաև կենդանիների մոտ։ Ձիերի մոտ հանդիպում է ինտերստիցիալ բջջային ուռուցքներ և տերատոմաներ։ Սովորաբար հանդիպում է ծեր նժույգների մոտ (ախտահարված նժույգները կարող են դառնալ շատ կատաղի, պայմանավորված անդրոգենների մեծ արտադրությամբ)։ Հայտնաբերվում է նաև երիտասարդ և խոշոր նժույգների շրջանում[54]։

Ծանոթագրություններ

խմբագրել
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 «Testicular Cancer Treatment». National Cancer Institute (անգլերեն). 2016 թ․ հուլիսի 7.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 «Testicular Cancer Treatment». National Cancer Institute (անգլերեն). 2017 թ․ հունվարի 26. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 19-ին.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 Feldman DR; Bosl GJ; Sheinfeld J; Motzer RJ (2008 թ․ փետրվարի 13). «Medical treatment of advanced testicular cancer». JAMA. 299 (6): 672–684. doi:10.1001/jama.299.6.672. PMID 18270356. Վերցված է 2011 թ․ հունիսի 24-ին.
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 Narek, Dzoyan. «Testucular cancer: What patients should know about».(չաշխատող հղում)
  5. ↑ GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence, Collaborators. (2016 թ․ հոկտեմբերի 8). «Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577. PMID 27733282. {{cite journal}}: |first1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  6. ↑ GBD 2015 Mortality and Causes of Death, Collaborators. (2016 թ․ հոկտեմբերի 8). «Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015». Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281. {{cite journal}}: |first1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  7. ↑ 7,0 7,1 GBD 2013 Mortality and Causes of Death, Collaborators (2014 թ․ դեկտեմբերի 17). «Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013». Lancet. 385 (9963): 117–171. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. {{cite journal}}: |first1= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  8. ↑ «Testicular cancer incidence statistics». Cancer Research UK (անգլերեն). 2015 թ․ մայիսի 15. Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 19-ին.
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 «Cancer of the Testis - Cancer Stat Facts». SEER (անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ դեկտեմբերի 19-ին.
  10. ↑ Hayes-Lattin, Brandon; Nichols, Craig R. (2009 թ․ հոկտեմբեր). «Testicular Cancer: A Prototypic Tumor of Young Adults». Seminars in oncology. 36 (5): 432–438. doi:10.1053/j.seminoncol.2009.07.006. PMC 2796329. PMID 19835738.
  11. ↑ «Screening for Testicular Cancer». uspreventiveservicestaskforce.org. U.S. Preventive Services Task Force. 2011 թ․ ապրիլ. Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ մայիսի 15-ին. Վերցված է 2011 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
  12. ↑ «Can testicular cancer be found early?». Testicular Cancer: Early Detection, Diagnosis, and Staging. American Cancer Society. 2011 թ․ հունվարի 19. Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ նոյեմբերի 21-ին. Վերցված է 2011 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
  13. ↑ «Testicular Self-Examination (TSE)». American Urological Association. Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ սեպտեմբերի 17-ին. Վերցված է 2013 թ․ փետրվարի 13-ին.
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 Motzer, Robert J.; Bosl, George J. (2005). «82. Testicular Cancer». In Kasper, Dennis L.; Jameson, J. Larry (eds.). Harrison's Principles of Internal Medicine (16th ed.). McGraw-Hill. էջեր 550–553. ISBN 0-07-139140-1.
  15. ↑ 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 Shaw, Joel (2008 թ․ փետրվարի 15). «Diagnosis and Treatment of Testicular Cancer». American Family Physician. American Academy of Family Physicians. 77 (4): 469–474. ISSN 1532-0650. PMID 18326165. Վերցված է 2010 թ․ օգոստոսի 5-ին.
  16. ↑ Forman, D; M C Pike; G Davey; S Dawson; K Baker; C E D Chilvers; R T D Oliver; C A C Coupland (1994 թ․ մայիսի 28). «Aetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities, age at puberty, infertility, and exercise. United Kingdom Testicular Cancer Study Group». BMJ. 308 (6941): 1393–9. doi:10.1136/bmj.308.6941.1393. PMC 2540340. PMID 7912596.
  17. ↑ Swerdlow, AJ; Huttly SR; Smith PG. (1987 թ․ հունվար). «Testicular cancer and antecedent diseases». Br. J. Cancer. 55 (1): 97–103. doi:10.1038/bjc.1987.20. PMC 2001571. PMID 2880604.
  18. ↑ Testicular Cancer Risk Linked To Marijuana Smoking Medical News Today 2 September 2009.
  19. ↑ Daling, Janet; Swartz, Stephen (2009 թ․ մարտի 15). «Marijuana Use Linked To Increased Risk Of Testicular Cancer». Cancer. 115 (6): 1215–23. doi:10.1002/cncr.24159. PMC 2759698. PMID 19204904. {{cite journal}}: Unknown parameter |laysource= ignored (օգնություն)
  20. ↑ Cannabis linked to testicular cancer . The Independent 2 September 2009.
  21. ↑ Smoking Marijuana Tied to Testicular Cancer Web MD 9 October 2012.
  22. ↑ Atkin NB, Baker MC (1982 թ․ դեկտեմբեր). «Specific chromosome change, i(12p), in testicular tumours?». Lancet. 2 (8311): 1349. doi:10.1016/s0140-6736(82)91557-4. PMID 6128640.
  23. ↑ «How is testicular cancer diagnosed».
  24. ↑ ABC News. «Pregnancy Test, Used by a Man as Joke, Reveals Testicular Cancer - ABC News». ABC News.
  25. ↑ «Serum tumor markers in testicular germ cell tumors».
  26. ↑ «American Academy of Family Physicians | Choosing Wisely». www.choosingwisely.org. Վերցված է 2018 թ․ օգոստոսի 14-ին.
  27. ↑ Bonin, S; Petrera, F; Rosai, J; Stanta, G (2011 թ․ սեպտեմբերի 29). «DNA and RNA obtained from Bouin's fixed tissues». Journal of Clinical Pathology. Journal of Clinical Pathology. 58 (3): 313–6. doi:10.1136/jcp.2004.016477. PMC 1770606. PMID 15735167.
  28. ↑ Wollina, U.; Schreiber, G.; Zollmann, C.; Hipler, C.; Günther, E. (1989). «Lectin-binding sites in normal human testis». Andrologia. 21 (2): 127–130. doi:10.1111/j.1439-0272.1989.tb02380.x. PMID 2469362.
  29. ↑ «Archived copy» (PDF). Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2006 թ․ հոկտեմբերի 11-ին. Վերցված է 2006 թ․ նոյեմբերի 16-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ արխիվը պատճենվել է որպես վերնագիր (link)
  30. ↑ «Testicular Cancer Resource Center's Staging Page». Վերցված է 2007 թ․ դեկտեմբերի 13-ին.
  31. ↑ «How is testicular cancer staged?». cancer.org. American Cancer Society. 2011 թ․ հունվարի 19. Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ հոկտեմբերի 6-ին. Վերցված է 2011 թ․ հուլիսի 12-ին.
  32. ↑ Eble J.N., Sauter G., Epstein J.I., Sesterhenn I.A. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. IARC Press: Lyon 2004. 92-832-2412-4
  33. ↑ Mills, S (ed.) 2009.Sternberg's Diagnostic Pathology. 5th Edition. 978-0-7817-7942-5
  34. ↑ «Testicular Cancer Treatment (PDQ)». National Cancer Institute. 2009 թ․ հունվարի 15. Վերցված է 2009 թ․ փետրվարի 13-ին.
  35. ↑ Inc, P53 (2024 թ․ հունիսի 9). «Testicular Cancer: New Insights in 2024». oncodaily.com (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2024 թ․ հունիսի 29-ին. {{cite web}}: |last= has generic name (օգնություն)CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  36. ↑ «Testicular Cancer Survival Rates». www.cancer.org. Վերցված է 2018 թ․ հունվարի 18-ին.
  37. ↑ «Testicular Cancer survival statistics». cancerresearchuk.org. Cancer Research UK. 2009 թ․ հոկտեմբերի 9. Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ դեկտեմբերի 24-ին. Վերցված է 2011 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
  38. ↑ Peckham, MJ; Barrett, A; Liew, KH; Horwich, A; Robinson, B; Dobbs, HJ; McElwain, TJ; Hendry, WF (1983). «The treatment of metastatic germ-cell testicular tumours with bleomycin, etoposide and cisplatin (BEP)». British Journal of Cancer. 47 (5): 613–619. doi:10.1038/bjc.1983.99. PMC 2011384. PMID 6189504.
  39. ↑ «Chemotherapy - BEP and EP». Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ փետրվարի 26-ին. Վերցված է 2009 թ․ փետրվարի 16-ին.
  40. ↑ «MRC trial shows single dose of drug is as effective as two weeks' radiotherapy for testicular cancer». News and Publications. Medical Research Council. 2005 թ․ հուլիսի 22. Արխիվացված է օրիգինալից 2014 թ․ փետրվարի 22-ին. Վերցված է 2011 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
  41. ↑ Huang, William C. (2008 թ․ հունիսի 5). «Book Review: Urological Oncology». The New England Journal of Medicine. Massachusetts Medical Society. 358 (23): 2527. doi:10.1056/NEJMbkrev59744. ISSN 1533-4406. Վերցված է 2010 թ․ օգոստոսի 9-ին.
  42. ↑ Whipple, Tom (2013 թ․ հուլիսի 29). «Male cancer is almost beaten after chance find». The Times. Արխիվացված է օրիգինալից 2013 թ․ հուլիսի 29-ին.
  43. ↑ «SEER Stat Fact Sheets: Testis Cancer». National Cancer Institute. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 18-ին.
  44. ↑ Krege, S.; Beyer, J.; Souchon, R.; Albers, P.; Albrecht, W.; Algaba, F.; և այլք: (2008). «European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I». European Urology. 53 (3): 478–496. doi:10.1016/j.eururo.2007.12.024. PMID 18191324.
  45. ↑ Rustin, G. J.; Mead, G. M.; Stenning, S. P.; Vasey, P. A.; Aass, N.; Huddart, R. A.; և այլք: (2007). «Randomized trial of two or five computed tomography scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council Trial TE08; ISRCTN56475197—the National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group». JCO. 25 (11): 1310–1315. doi:10.1200/JCO.2006.08.4889.
  46. ↑ «A trial to find the best way of using scans to monitor men after treatment for seminoma testicular cancer (TRISST MRC TE24)». CancerHelp UK. Cancer Research UK. Վերցված է 2011 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
  47. ↑ «Would it be better to use MRI scans instead of CT scans to monitor men with early stage testicular cancer? And is it safe to use less CT scans than we do now?». Medical Research Council. Արխիվացված է օրիգինալից 2012 թ․ հունվարի 4-ին. Վերցված է 2011 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
  48. ↑ 48,0 48,1 48,2 48,3 Some facts about testicular cancer Արխիվացված 2014-11-02 Wayback Machine, American Cancer Society.
  49. ↑ Leendert H. J. Looijenga; J. Wolter Oosterhuis (1999 թ․ մայիս). «Pathogenesis of testicular germ cell tumours». Rev. Reprod. 4 (2): 90–100. doi:10.1530/ror.0.0040090. ISSN 1359-6004. PMID 10357096. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2012 թ․ մարտի 7-ին. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 28-ին.
  50. ↑ Holmes L; Escalante C; Garrison O; Foldi BX; Ogungbade GO; Essien EJ; Ward D (2008 թ․ սեպտեմբեր). «Testicular cancer incidence trends in the United States (1975−2004): Plateau or shifting racial paradigm?». Public Health. 122 (9): 862–872. doi:10.1016/j.puhe.2007.10.010. PMC 2551560. PMID 18555499.
  51. ↑ CancerStats, 2007 UK incidence data Արխիվացված 4 Մայիս 2011 Wayback Machine, Cancer Research UK.
  52. ↑ «Testicular cancer incidence statistics». Cancer Research UK. 2011 թ․ օգոստոսի 25. Վերցված է 2013 թ․ հոկտեմբերի 10-ին.
  53. ↑ «Testicular cancer statistics». Cancer Research UK.
  54. ↑ Jones TC, Hunt RD, King NW (1997). Veterinary pathology (6th ed.). Wiley-Blackwell. էջ 1210. ISBN 9780683044812.

Արտաքին հղումներ

խմբագրել
 Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Ամորձու քաղցկեղ» հոդվածին։
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Ամորձու_քաղցկեղ&oldid=10099728» էջից