Գինեկոմաստիա, կնաստինքություն (հուն․՝ γῠνή - կին և μαστός - կուրծք), էնդոկրին համակարգի հիվանդություն է, որի դեպքում տեղի է ունենում տղամարդու կրցքագեղձի չափերի ոչ քաղցկեղածին մեծացում[2][3]։ Կարող է առաջանալ հոգեկան դիսթրես կամ դիսֆորիա։

Գինեկոմաստիա
Gynecomastia 001.jpg
Երիտասարդ տղամարդ՝ արտահայտված գինեկոմաստիայով
Տեսակհիվանդություն[1]
ՊատճառԲարձրացած էստրոգեն/անդրոգեն հարաբերակցություն (ֆիզիոլոգիական, դեղամիջոցներ,քրոնիկական երիկամային հիվանդություն, ճարպակալում, ցիրոզ, թերսնուցում, որոշակի քաղցկեղներ)
Բժշկական մասնագիտությունՆերզատաբանություն, պլաստիկ վիրաբուժություն
ՀՄԴ-9611.1
ՀՄԴ-10N62
Տարբերակիչ ախտորոշումԼիպոմաստիա
ԲուժումՎերահսկում, արոմատազի ինհիբիտորներ, էստրոգենային ընկալիչների ընտրողական մոդուլյատորներ, կամ վիրահատություն
ՍկիզբըՑանկացած տարիք
ՏևողությունՍովորաբար մինչև 2 տարի, բայց կարող է լինել ամբողջ կյանքի ընթացքում
Gynecomastia Վիքիպահեստում

Գինեկմաստիայի զարգացումը սովորաբար կապված է լինում սեռահասունացման տարիքում տեղի ունեցող բարորակ փոփոխությունների հետ։ Սակայն, սեռահասունացման տարիքում առաջացած գինեկոմաստիաների դեպքերի 75%-ը սկսվելուց 2 տարի անց ինքնուրույն անցնում են՝ առանց որևէ բուժման[3]։ Ավելի հազվադեպ գինեկոմաստիան կարող է առաջանալ որպես որևէ հիվանդագին վիճակի դրսևորում[4]։ Գինեկոմաստիայի առաջացման ախտաբանական պատճառները բազմազան են և կարող են ընդգրկել Կլայնֆելտերի համախտանիշ, որոշ քաղցկեղներ, ներզատական համակարգի հիվանդություններ, նյութափոխանակության խանգարումներ, տարբեր դեղամիջոցների ընդունում, կամ կարող է առաջանալ տեստոստերոնի արտադրության նվազման հետևանքով[2][5]։ Ներզատական համակարգի այն խանգարումները, որոնք բերում են էստրոգեն/տեստոստերոն հարաբերակցության բարձրացման, հանդիսանում են պատճառ գինեկոմաստիայի առաջացման համար[4]։ Սա կարող է լինել նաև այն դեպքում, երբ անդրոգենների և էստրոգենների քանակները գտնվում են նորմայի սահմաններում, սակայն նրանց հարաբերակցությունը խախտված է[4]։ Ախտորոշումը դրվում է նշանների և ախտանիշների հիման վրա։

Այս վիճակը հիմնականում ինքն իրեն հետ է զարգանում և շատ հաճախ գինեկոմաստիայի համար հարկավոր է լինում միայն պահպանողական բուժում։ Եթե բուժումը 2 տարվա ընթացքում չի տալիս որևէ արդյունք, ապա այն համարվում է ոչ արդյունավետ։ Գինեկոմաստիայի որոշ դեպքերում, երբ պատճառը հանդիսանում է արոմատազաների ավելցուկային համախտանիշը կամ Պետց-Ջագերսի համախտանիշը (Peutz-Jeghers), որոշ արդյունավետություն ունեն արոմատազի ինհիբիտորները[6], բայց սովորաբար կարիք է լինում դիմել հավելյալ հյուսվածքի վիրահատական հեռացմանը[7]։

Գինեկոմաստիան հաճախ հանդիպող հիվանդություն է։ Ֆիզիոլոգիական գինեկոմաստիան զարգանում է դեռահաս տղաների 70%-ի մոտ[2][4]։ Նորածինները հաճախ ունենում են ժամանակավոր գինեկոմաստիա՝ կապված մայրական հորմոնների ազդեցության հետ։ Դեռահաս տղաները նույնպես ունենում են ժամանակավոր գինեկոմաստիա՝ սեռահասունացման ժամանակ տեղի ունեցող հորմոնալ փոփոխությունների հետևանքով։

Նշաններ և ախտանիշներԽմբագրել

Գինեկոմաստիայի դասական պատկերը հետևյալն է՝ տղամարդու կրծքի մեծացում՝ պտուկի արեոլայի տակ շոշափվող փափուկ, սեղմվող և շարժուն ենթամաշկային հյուսվածքով, որը տարբերվում է ավելի փափուկ ճարպային հյուսվածքից[8]։ Կարող են մեծանալ ինչպես մեկ այնպես էլ երկու կրծքագեղձերը[9]։ Մաշկի փոսությունը և պտուկի ներքաշումը չեն համարվում գինեկոմաստիային բնորոշ նշաններ[8]։ Պտուկից կաթնային արտադրությունը նույնպես չի համարվում գինեկոմաստիային բնորոշ նշան, սակայն կարող է առկա լինել եթե գինեկոմաստիայի պատճառ է հանդիսացել պրոլակտին արտադրող ուռուցքը[4]։ Գինեկոմաստիայի այլ հնարավոր նշաններից են կրծքավանդակի հյուսվածքի անահմաչափությունը և հարպտկային շրջանի տրամագծի մեծացումը[10]։

Գինեկոմաստիա ունեցող տղամարդիկ կարող են լինել անհանգիստ կամ սթրեսի ենթարկված՝ հնարավոր կրծքագեղձի քաղցկեղի կասկածի պատճառով[11][12]։

ՊատճառներԽմբագրել

Գինեկոմաստիան առաջանում է էստրոգեն/անդրոգենային հարաբերակցության խանգարման հետևանքով, որը առաջանում է էստրոգենների արտադրության շատացման, անդրոգենների արտադրության նվազման կամ այս երկուսի համատեղման պատճառով[4]։ Տղամարդկանց կրծքագեղձի հյուսվածքում Էստրոգենները ազդում են որպես աճի գործոն և նպաստում են նրա մեծացմանը[4][11]։ Դեպքերի 25%-ում գինեկոմաստիայի պատճառը անհայտ է մնում[9][12], իսկ դեպքերի 10-25%-ի պատճառ են հանդիսանում դեղամիջոցները[13]։

Տղամարդկանց մոտ տարբեր հիվանդությունները, ինչպիսիք են՝ լյարդային հիվանդությունները, երիկամային անբավարարությունը կամ տեստոստերոնի ցածր մակարդակը, կարող են առաջացնել տղամարդու կրծքագեղձի մեծացում։ Մեծահասակների մոտ ամենատարածված պատճառներն են հանդիսանում դեղամիջոցները և լյարդային հիվանդությունները[14]։ Մեթադոնը, ալդոստերոնի անտագոնիստները (սպիրոնոլակտոն և էպլերենոն), ՄԻԱՎ-ի դեպքում օգտագործվող դեղամիջոցները, քաղցկեղի քիմիոթերապիան, շագանակագեղձի քաղցկեղի հորմոնային թերապիան, սրտխառնոցի և խոցերի համար օգտագործվող դեղամիջոցները, կալցիումի անցուղիների պաշարիչները, հակասնկային դեղամիջոցները (կետոկոնազոլ), հակաբիոտիկները (մետրոնիդազոլ), եռցիկլիկ հակադեպրեսանտները (ամպիտրիպտիլին), ինչպես նաև որոշ խոտաբույսեր (լավանդա, թեյի ծառի յուղ, դոնգ քուայ) կարող են առաջացնել գինեկոմաստիա[15]։ Միջատասպան ֆենոտրինը ցուցաբերում է հակաանդրոգենային ակտիվություն և կարող է առաջացնել գինեկոմաստիա[16][17]։

ՖիզիոլոգիականԽմբագրել

Երկու սեռերի շատ նորածին երեխաների մոտ դիտվում է կրցքագեղձերի մեծացում հետծննդյան շրջանում կամ կյանքի առաջին մեկ շաբաթում[18]։ Հղիության ընթացքում ընկերքը ձևափոխում է անդրոգենային հորմոն դեհիդրոէպիանդրոստերոնը (ԴՀԷԱ) և ԴՀԷԱ սուլֆատը էստրոգենային հորմոնների՝ էստրոն և էստրադիոլ համապատասխանաբար։ Սրանից հետո էստրգենները դուրս գալով ընկերքից տեղափոխվում են պտղի արյան հոսք՝ բերելով երեխաների մոտ ժամանակավոր գինեկոմաստիայի առաջացման[11][19]։ Որոշ նորածինների մոտ կարող է արտադրվել նեոնատալ կաթ[9]։ Երեխաների մոտ դիտվող ժամանակավոր գինեկոմաստիան սովորաբար անցնում է երկու կամ երեք շաբաթ անց[11]։

Դեռահասների մոտ գինեկոմաստիան սովորաբար սկսվում է 10-12 տարեկան հասակում և հիմնականում անցնում է 18 ամիս անց[11]։

Տեստոստերոնի արտադրության նվազումը և ենթամաշկային ճարպային հյուսվածքի շատացումը համարվում են ծերացման նորմալ գործընթաց և կարող են բերել գինեկոմաստիայի զարգացման մեծահասակ տղամարդկանց մոտ։ Սա հայտնի է նաև որպես սենիլ գինեկոմաստիա[11]։ Այս տղամարդկանց մոտ ճարպային հյուսվածքի շատացումը բերում է նրան, որ այդ հյուսվածքում անդրոգենային հորմոնները, ինչպիսին է տեստոստերոնը, ավելի շատ են փոխակերպվում էստրոգենների[11]։

Երբ մարդու օրգանիզմը զրկվում է ադեկվատ սնուցումից, տեստոստերոնի մակարդակը ընկնում է, մինչդեռ մակերիկամները շարունակում են արտադրել էստրոգեններ, այսպիսով առաջացնելով հորմոնալ անհավասարակշռություն[11]։ Գինեկոմաստիա կարող է առաջանալ նաև, երբ նորմալ սնուցումը վերականգնվում է (սա հայտնի է որպես վերասնուցման գինեկոմաստիա)[11]։

Տղամարդկանց գինեկոմաստիայի դեպքերի շատ փոքր չափաբաժինը կապված է հազվադեպ հանդիպող հիվանդությունների հետ՝ սպինալ և բուլբար մկանային ատրոֆիա և արոմատազների ավելցուկային համախտանիշ[20][21]։

Ոչ ֆիզիոլոգիականԽմբագրել

 
Խիստ արտահայտված գինեկոմաստիայի բացառիկ դեպք 63 տարեկան տղամարդու մոտ, որը շագանակագեղձի քաղցկեղի կապակցությամբ բուժվել է ոչ ստերոիդային հակաանդրոգեն ֆլուտամիդով։ (a) ֆլուտամիդով բուժման ժամանակ, (b) ֆլուտամիդը դադարեցնելուց հետո[22]։Ոչ ստերոիդային հակաանդրոգենների ընդունման պատճառով առաջացող գինեկոմաստիաների դեպքերի 90%-ից ավելին համարվում են միջին կամ ծանր աստիճանի[23][24]։

Գինեկոմաստիայի դեպքերի 10-25%-ը համարվում են ոչ ֆիզիոլոգիական և առաջանում են որոշակի դեղամիջոցների օգտագործումից[7][12]։ Գինեկոմաստիա առաջացնող դեղամիջոցներն են՝ ցիմետիդին, կետոկոնազոլ, գոնադոտրոպ ռիլիզինգ հորմոնի անալոգներ, մարդու աճի գործոն, մարդու խորիոնային գոնադոտրոպին, 5ալֆա-ռեդուկտազի ինհիբիտորներ՝ ֆինաստերիդ և դուտաստերիդ, շագանակագեղձի քաղցկեղի համար օգտագործվող որոշ էստրոգեններ և հակաանդրոգեններ՝ բիկալուտամիդ, ֆլուտամիդ և սպիրոնոլակտոն[4][7][25][26]։

Դեղամիջոցները, որոնք հավանաբար կապված են գինեկոմաստիայի առաջացման հետ հետևյլան են՝ կալցիումական անցուղիների պաշարիչներ (վերապամիլ, ամլոդիպին, նիֆեդիպին), րիսպերիդոն, օլանզապին, անաբոլիկ ստերոիդներ[7][27], ալկոհոլ, օփիոիդներ, էֆավիրենզ, հիմնայնացնող միջոցներ և օմեպրազոլ[7][28]։ Մաշկի խնամքի պարագաների որոշ բաղադրիչներ, ինչպիսին է օրինակ՝ լավանդայի յուղը[29] կամ թեյի ծառի յուղը, ինչպես նաև որոշ սննդային հավելումներ, ինչպիսին են՝ դոնգ քուայը և Tribulus terrestris-ը, կարող են առաջացնել գինեկոմաստիա[12]։

Քրոնիկական հիվանդությունԽմբագրել

Երիկամային անբավարարությամբ տառապող մարդիկ սովորաբար թերսնուցված են, ինչը կարող է բերել գինեկոմաստիայի զարգացման։ Դիալիզը պետք է թեթևացնի երիկամային անբավարարությունից առաջացած թերսնուցումը։ Ինչպես նաև երիկամային անբավարարությամբ շատ հիվանդների մոտ լինում է հորմոնալ անհավասարակշռություն, կապված տեստոստերոնի արտադրության ընկճման և ամորձիների վնասման հետ, ինչը առաջանում է արյան մեջ միզանյութի բարձր խտությունից, այս վիճակը հայտնի է որպես ուրեմիա ասոցացված հիպոգոնադիզմ[12][30]։

Լյարդի ցիռոզով կամ անբավարարությամբ տառապող հիվանդների մոտ կարող է խանգարված լինել որոշ հորմոնների մետաբոլիզմը, ինչպիսին է՝ էստրոգենը։ Ինչպես նաև լյարդի ալկոհոլային հիվանդությամբ տառապող մարդիկ գտնվում են գինեկոմաստիայի զարգացման ավելի բարձր ռիսկի մակարդակում, քանզի էթանոլը կարող է անմիջականորեն խանգարել տեստորստերոնի սինթեզը, իսկ ֆիտոէստրոգենների առկայությունը ակոհոլային խմիչքներում ինքնին բերում է ավելի բարձր էստրոգեն/տեստոստերոնային հարաբերակցության[12]։

Մալաբսորբցիայի բերող հիվանդությունները, ինչպիսին են ցիստիկ ֆիբրոզը կամ խոցային կոլիտը, նույնպես կարող են հանգեցնել գինեկոմաստիայի առաջացմանը[12]։

ՈւռուցքներԽմբագրել

Ամորձու ուռուցքները, օրինակ՝ Լեյդինգի բջիջների կամ Սերտոլիի բջիջների ուռուցքը[31] (օրինակ Պետց-Ջագերսի համախտանիշի դեպքում), կամ մարդու խորիոնային գոնադոտրոպին արտադրող խորիոկարցինոման[28], կարող են բերել գինեկոմաստիայի։ Այլ ուռուցքներ, ինչպիսին են՝ մակերիկամների ուռուցքները, հիպոֆիզի ուռուցքները (պրոլակտինոմա), կամ թոքի քաղցկեղը, կարող են արտադրել հորմոններ, որոնք խանգարում են տղամարդ-կին հորմոնային հավասարակշռությունը և կարող են բերել գինեկոմաստիայի[9]։

Շագանակագեղձի քաղցկեղ ունեցող տղամարդկանց մոտ, ովքեր բուժվում են անդրոգեն նվազեցնող թերապիայի միջոցով, կարող է զարգանալ գինեկոմաստիա[32]։

ԱխտաֆիզիոլոգիաԽմբագրել

 
Գինեկոմաստիայով տառապող տղամարդու կրծքագեղձից վիրահատական եղանակով հեռացված մեծ գեղձային զանգված։
 
Գեինեկոմաստոիդ հիպերպլազիայի մանրադիտակային պատկեր։ Ներկված է հեմատոքսիլին/էոզինով։

Հիմնականում գինեկոմաստիաների պատճառները մնում են անորոշ, բայց կան մտքեր, որ գինեկոմաստիան առաջանում է կրծքագեղձի վրա անդրոգենների և էստրոգենների անհամաչափ ազդեցության հետևանքով[5][7]։ Կրծքավանդակի բարձրացում կարող է լինել կրծքի գեղձային հյուսվածքի, կրծքավանդակի ճարպային հյուսվածքի և մաշկի մեծացման հետևանքով, և մեծ մասամբ հանդիպում է որպես վերջիններիս համատեղում[28]։ Ինչպես և կանանց մոտ, էստրոգենները տղամարդկանց մոտ խթանում են կրծքագեղձի աճը[4]։ Ի հավելում էստրգենների անմիջական ազդեցությանը կրծքագեղձի աճի վրա, նրանք նաև անուղղակիորեն իջեցնում են տեստոստերոնի մակարդակը՝ ընկճելով լյուտեինացնող հորմոնի արտադրությունը, ինչի հետևանքով ամորձիներում նվազում է տեստոստերոնի արտադրությունը[4]։ Բացի այդ, էստրոգենները կարող են նաև բարձրացնել արյան մեջ սեռական հորմոն կապող գլոբուլինի մակարդակը, որը կապելով ազատ տեստոստերոնը (ակտիվ ձև)՝ բերում է վերջինիս ազդեցության նվազմանը տղամարդու կրծքագեղձում[4]։

Առաջնային հիպոգոնադիզմը (ինչը խոսում է տղամարդկանց մոտ ամորձիներում առկա խնդրի մասին) բերում է տեստոստերոնի արտադրման նվազեցմանը և տեստոստերոնի՝ էստրադիոլ փոխակերպման շատացմանը, այսպիսով բերելով գինեկոմաստիայի զարգացմանը[11]։ Կլայնֆելտերի համախտանիշը հիպոգոնադիզմի և գինեկոմաստիայի բերող ակնառու օրինակ է, որի դեպքում տղամարդկանց մոտ մեծանում է կրծքագեղձի քաղցկեղի հավանականությունը (20-50 անգամ ավելի շատ, քան առողջ տղամարդկանց մոտ)[33]։ Կենտրոնական հիպոգոնադիզմը (ինչը խոսում է ուղեղում խնդրի մասին) բերում է լյուտեինացնող հորմոնի (ԼՀ, խթանիչ ազդակ էնդոգեն ստերոիդ հորմոնների արտադրման համար) արտադրության նվազմանը, որը բերում է ամորձիներում տեստոստերոնի և էստրադիոլի արտադրման նվազմանը[11]։

Այն անհատները, որոնք ունեն լյարդի ցիռոզ կամ այլ քրոնիկական լյարդային հիվանդություն, գտնվում են գինեկոմաստիայի զարգացման ռիսկի խմբում։ Ցիռոզով տառապողների մոտ շատացած է մակերիկամների կողմից անդրոգենային հորմոն անդրոստենդիոնի արտադրությունը, որը փոխակերպվում է տարբեր տիպի էստրգենների[4], նաև շատացած է սեռական հորմոն կապող գլոբուլինների սինթեզը, ինչը բերում է արյան մեջ ազատ տեստոստերոնի քանակի քչացմանը[11]։ Գրեյվսի հիվանդությամբ (հիպերթիրեոիդիզմի հիմնական պատճառ) տառապող մարդկանց 10-40%-ը ունենում են գինեկոմաստիա[11]։ Տեստոստերոնի ուժեղացած փոխակերպումը էստրոգենների՝ ուժեղացած արոմատազային ակտիվությունից[4], սեռական հորմոն կապող գլոբուլինի քանակի շատացումը և ամորձիների կողմից տեստոստերոնի ու էստրադիոլ արտադրության շատացումը, որոնք կապված են լյուտեինացնող հորմոնի քանակի շատացման հետ, առաջացնում են գինեկոմաստիա։ Հիպերթիրեոիդիզմի պատշաճ բուժումը կարող է բերել գինեկոմաստիայի հետզարգացմանը[11]։

Դեղամիջոցները կարող են առաջացնել գինեկոմաստիա մի քանի տարբեր մեխանիզմներով։ Այս մեխանիզմներից են էստրոգենների քանակի շատացումը, էստրգենների նմանակումը, տեստոստերոնի կամ այլ ադրոգենների քանակի շատացումը, անդրոգենային ընկալիչների պաշարումը, պրոլակտինի մակարդակի բարձրացումը, կամ այլ չպարզված մեխանիզմներ[11]։ Արյան մեջ պրոլակտինի բարձր մակարդակը (ինչը կարող է առաջանալ որոշ ուռուցքների հետևանքով, կամ որպես որոշ դեղամիջոցների կողմնակի ազդեցություն) կապված է գինեկոմաստիայի առաջացման հետ[11]։ Արյան մեջ պրոլակտինի բարձր մակարդակը հետադարձ կապի սկզբունքով ընկճում է գոնադոտրոպին-ռիլիզինգ հորմոնի արտադրությունը և հետևաբար առաջացնում է կենտրոնական հիպոգոնադիզմ[4][11]։ Տղամարդու կրծքագեղձի հյուսվածքում հայտնաբերվել են տարբեր ընկալիչներ պրոլակտինի, ինսուլինանման աճի գործոն 1-ի, ինսուլինանման աճի գործոն 2-ի, լյուտեինացնող հորմոնի, պրոգեստերոնի, մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի համար, բայց վերջիններիս ազդեցությունը գինեկոմաստիայի զարգացման վրա դեռ ամբողջովի հասկացված չէ[4]։

ԱխտորոշումԽմբագրել

Գինեկոմաստիան ախտորոշելու համար նախ պետք է հավաքել անամնեզ և իրականացնել ֆիզիկալ հետազոտություն։ Ֆիզիկալ հետազոտության կարևոր մասն է կազմում տղամարդու կրծքագեղձի հյուսվածքի շոշափումը՝ գնահատելու համար կրծքագեղձի քաղցկեղի կամ կեղծ գինեկոմաստիայի (երբ տղամարդու մոտ դիտվում է կրցքագեղձի չափերի մեծացում միայն ճարպային հյուսվածքի հաշվին) առկայությունը, պետք է գնահատել նաև առնանդամի չափը և զարգացվածությունը, ստուգել ամորձիների զարգացվածությունը և բացառել հավելյալ զանգվածների առկայությունը, որոնք կարող են հարուցել ամորձու քաղցկեղի կասկած, պետք է նաև ստուգել երկրորդային սեռական հատկանիշների պատշաճ զարգացումը, օրինակ աճուկային կամ անութափոսային մազածածկի քանակը և բաշխվածությունը[4]։ Գինեկոմաստիան սովորաբար լինում է երկկողմանի, սակայն կարող է ախտահարվել նաև միայն մեկ կրծքագեղձը[12]։

Պետք է ստուգել հիվանդի կողմից որոշ դեղամիջոցների կամ արգելված նյութերի կիրառումը, որոնք կարող են բերել գինեկոմաստիայի[12]։ Գինեկոմաստիայի ախտորոշման համար կիրառվող լաբորատոր հետազոտություններից են ասպարտատ տրանսամինազի և ալանին տրանսամինազի ստուգումը՝ բացառելու համար լյարդային հիվանդությունները, շիճուկային կրեատինի ստուգումը՝ որոշելու համար երիկամների վիճակը և թիրեոտրոպ հորմոնի քանակի որոշումը՝ բացառելու համար հիպերթիրիոդիզմը։ Եթե այս անհրաժեշտ լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքում հնարավոր չի լինում պարզել գինեկոմաստիայի պատճառը, ապա պետք է իրականացնել հավելյալ հետազոտություններ՝ պարզելու համար հորմոնալ դիսբալանսի պատճառը, որը կարող է առաջանալ հիպոգոնադիզմի կամ ամորձու ուռուցքի պատճառով։ Այդ հետազոտություններն են տեստոստերոնի, լյուտեինացնող հորմոնի, ֆոլիկուլ խթանիչ հորմոնի, էստրադիոլի, շիճուկի բետա մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի և պրոլակտինի քանակի որոշումը[12]։

Գինեկոմաստիայով տառապող մարդկանց մոտ հաճախ հանդիպում է պրոլակտինի բարձր մակարդակ[12]։ Եթե մարդու խորիոնային գոնադոտրոպինի քանակը աննորմալ շատ է, ապա պետք է կատարել ամորձիների գերձայնային հետազոտություն՝ ստուգելու համար հորմոն արտադրող ամորձու ուռուցքի առկայության նշանները[12]։ Եթե ֆիզիկալ հետազոտության արդյունքում կա հորմոնալ դիսբալանսի կասկած, ապա պետք է ստուգել ամորձու, մակերիկամների կամ այլ ուռուցքների մարկերները՝ 17-կետոստերոիդ կամ շիճուկի դեհիդրոէպիանդրոստերոն։ Եթե այս բոլոր հետազոտությունների արդյունքում գինեկոմաստիայի պատճառը մնում է չբացահայտված ապա սա համարվում է իդիոպաթիկ գինեկոմաստիա (անորոշ պատճառի)[12]։

Տարբերակիչ ախտորոշումԽմբագրել

Գինեկոմաստիան ախտորոշելուց առաջ պետք է բացառվեն տղամարդու մոտ կրծքագեղձի մեծացման այլ պատճառները՝ մաստիտ[12][34], կրծքագեղձի քաղցկեղ, կեղծ գինեկոմաստիա, լիպոմա, ճարպային բուշտ, դերմոիդ կիստա, մետաստազ, ծորանային էկտազիա, ճարպային մեռուկ կամ հեմատոմա[12]։ Կրծքամկանների մեծացումը նույնպես կարելի է շփոթել գինեկոմաստիայի հետ։

Ճառագայթային ախտորոշումԽմբագրել

Գինեկոմաստիայի ախտորոշման ժամանակ, երբ կա կրծքագեղձի քաղցկեղի կասկած, տղամարդու կրծքագեղձի հյուսվածքի հետազոտման ամենալավ ճառագայթային մեթոդն է համարվում մամոգրաֆիան[4][8]։ Այնուամենայնիվ, քանզի կրծքագեղձի քաղցկեղը տղամարդկանց մոտ հանդիպում է շատ հազվադեպ, մամոգրաֆիան նույնպես շատ հազվադեպ է կիրառվում[4]։ Եթե իրականացվել է մամոգրաֆիա և չեն հայտնաբերվել կրծքագեղձի քաղցկեղի նշաններ, ապա այլ ճառագայթային մեթոդների կիրառության անհրաժեշտություն չկա[8]։ Եթե կա կասկած, որ գինեկոմաստիայի պատճառ են հանդիսացել մակերիկամների կամ ամորձիների ուռուցքները, ապա հարկավոր է կատարել վերջիններիս գերձայնային հետազոտություն[4]։

ՀյուսվածաբանությունԽմբագրել

Գինեկոմաստիայով տառապող տղամարդու կրծքագեղձի բիոպսիայի վաղ հյուսվածաբանական նշաններն են՝ ծորանների պրոլիֆերացիա և երկարում, շարակցական հյուսվածքի ավելացում, ծորաններին շրջապատող բորբոքային օջախի և այտուցի մեծացում և շարակցական հյուսվածքում ֆիբրոբլաստների քանակի շատացում[11]։ Քրոնիկական գինեկոմաստիայի դեպքում կարող են լինել հյուսվածաբանական այլ նշաններ՝ շարակցական հյուսվածքի ֆիբրոզի ավելացում, ծորանների քանակի ավելացում, ավելի քիչ բորբոքում քան գինեկոմաստիայի սուր շրջանում, շատացած հարպտկային շրջանի ենթամաշկային ճարպաբջջանք և ստրոմայի հիանիլիզացիա[10][11]։ Երբ վիրահատական եղանակով հեռացվում է գեղձային հյուսվածքը, վերջինս ուղարկվում է լաբորատորիա՝ հաստատելու համար գինեկոմաստիայի առկայությունը, և մանրադիտակի տակ ստուգելու ուռուցքի առկայությունը։ Սակայն հեռացված գեղձային հյուսվածքի հետազոտությունը վերջին տարիներին դրվել է հարցի տակ, քանզի տղամարդկանց պոպուլյացիայում շատ քիչ են կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերը[35]։

ԴասակարգումԽմբագրել

Գինեկոմաստիայի տարատեսակները դասակարգվել են աստիճանային համակարգով[36]։

  • I աստիճան: Աննշան մեծացում, մաշկը անփոփոխ
  • II աստիճան: Չափավոր մեծացում, մաշկը անփոփոխ
  • III աստիճան: Չափավոր մեծացում, մաշկը փոփոխված
  • IV աստիճան: Ակնառու մեծացում, մաշկը փոփոխված

ԲուժումԽմբագրել

Դեռահասների մոտ գինեկոմաստիայի թեթև ձերը կարող են բուժվել ապրելակերպի փոփոխության միջոցով (սննդակարգի մշակում) և վերահսկվող վարժություններով։ Ավելի ծանր դեպքերում կիրառելի են բժշկական միջամտություններ, մինչև անգամ վիրահատական միջամտություն[11]։

ԴեղամիջոցներԽմբագրել

Գինեկոմաստիայի բուժումը ավելի արդյունավետ է, երբ սկսվում է տղամարդու կրծքագեղձի մեծացումից հետո առաջին երկու տարվա ընթացքում[4]։ Էստրոգենային ընկալիչների ընտրողական մոդուլյատորները՝ տամքսիֆեն, ռալոքսիֆեն և կլոմիֆեն, ունեն դրական ազդեցություն գինեկոմաստիայի դեպքում, բայց Սննդի և Դեղերի Ադմինիստրացիայի կողմից ընդունված չեն որպես գինեկոմաստիայի բուժում[4][7][37]։ Կլոմիֆենը նվազ արդյունավետ է քան տամքսիֆենը կամ ռալոքսիֆենը[37]։ Տամքսիֆենը կարող է օգտագործվել մեծահասակների մոտ ցավոտ գինեկոմաստիաների դեպքում[7]։ Արոմատազի ինհիբիտորները, ինչպիսին է՝ անաստրոզոլը, օգտագործվում են գինեկոմաստիայի այն դեպքերում, որոնք ծագել են սեռահասունացման շրջանում, սակայն սրանք ավելի քիչ էֆեկտիվ են քան էստրոգենային ընկալիչների ընտրողական մոդուլյատորները[6][37]։

Գինեկոմաստիայի որոշ դեպքերում, երբ պատճառն են հանդիսացել արոմատազայի ավելցուկային համախտանիշը կամ Պետզ-Ջագերսի համախտանիշը, անաստրոզոլի օգտագործումը եղել է արդյունավետ[6]։ Անդրոգենները/անաբոլիկ ստերոիդները կարող են արդյունավետ լինել գինեկոմաստիայի դեպքում[37]։ Տեստոստերոնը ինքնին կարող է արդյունավետ չլինել գինեկոմաստիայի բուժման համար, քանզի այն կարող է արոմատիզացվել էստրադիոլի, բայց չարոմատիզացվող անդրոգենները (օրինակ՝ տեղային անդրոստանոլոն՝ դիհիդրոտեստոստերոն) կարող են օգտակար լինել[37]։

ՎիրահատությունԽմբագրել

 
Ասիմտերիկ գինեկոմաստիայով տղամարդ՝ գեղձի մասնահատումից և որովայնի լիպոսակցիայից առաջ և հետո։

Եթե քրոնիկական գինեկոմաստիան չի հաջողվում բուժել, ապա սովորաբար հարկավոր է լինում դիմել գեղձային հյուսվածքի վիրահատական հեռացման[7]։ Գինեկոմաստիայի բուժման համար կիրառվում են հետևյալ վիրահատական միջամտությունները՝ մաստէկտոմիա, լիպոսակցիա-միջնորդված մաստէկտոմիա, լազեր-միջնորդված մաստէկտոմիա և լազեր-լիպոլիզ առանց լիպոսակցիայի։ Մաստէկտոմիայի բարդություններն են՝ հեմատոմա, վիրահատական վերքի ինֆեկցիա, կրծքագեղձերի անհամաչափություն, կրծքագեղձերի զգայունության փոփոխություն, հարպտկային շրջանի կամ պտուկի մեռուկացում, սեռոմա, երևացող կամ ցավոտ սպի և ուրվագծերի ձևափոխումներ[36]։

ԱյլԽմբագրել

Շագանակագեղձի քաղցկեղով հիվանդ այն անձանց մոտ, ովքեր պետք է ստանան անդրոգեն բացառող թերապիա՝ Ռադիացիոն թերապիան և տամոքսիֆենը կարող են կանխարգելել գինեկոմաստիայի և կրծքագեղձի ցավի առաջացումը։ Այս բուժման մեթոդների արդյունավետությունը սահմանափակվում է գինեկոմաստիայի առաջացումով և հետևաբար ավելի արդյունավետ են, երբ օգտագործվում են որպես կանխարգելիչ մեթոդ[38]։ Միացյալ Նահանգներում շատ ապահովագրական ընկերություններ մերժում են տղամարդկանց մոտ հոգալ գինեկոմաստիայի վիրահատության ծախսերը, բացատրելով սա նրանով, որ այն հանդիսանում է կոսմետիկ միջոցառում[39][40][41][42]։

ԿանխատեսումԽմբագրել

Գինեկոմաստիան ֆիզիկապես անվնաս է, բայց որոշ դեպքերում այն կարող է նրա հիմքում ընկած այլ, ավելի ծանր հիվանդությունների առկայության ազդանշան հանդիսանալ, ինչպիսին է օրինակ՝ ամորձու քաղցկեղը[4]։ Գեղձային հյուսվածքը հիմնականում աճում է հորմոնալ ազդեցության հետևանքով, և որպես կանոն լինում է փափուկ և ցավոտ։ Բացի այդ գինեկոմաստիան հաճախ հիվանդի մոտ առաջ է բերում սոցիալական և հոգեկան որոշ դժվարություններ, ինչպիսին են՝ ցածր ինքնագնահատականը կամ ամոթի զգացումը[35][36]։ Եթե պատճառը հանդիսացել է ճարպակալումը, ապա քաշի պակասեցումը կարող է վատթարացնել հիվանդի վիճակը, քանզի նիհարելիս չի նվազում գեղձային հյուսվածքի չափը, իսկ չափից դուրս շատ քաշի կորուստը կարող է բերել կրծքավանդակի հյուսվածքի կախվելուն, որը կոչվում է կրծքավանդակի պտոզ։

ՀամաճարակաբանությունԽմբագրել

Գինեկոմաստիան համարվում է տղամարդկանց կրցքագեղձի ամենատարածված բարորակ հիվանդությունը[8]։ Գինեկոմաստիայի նոր դեպքերը հիմնականում դիտվում են պոպուլյացիայի երեք տարիքային խմբերում՝ նորածիններ, դեռահասներ և 50 տարեկանից մեծ տղամարդիկ[36]։ Նորածինների գինեկոմաստիան հանդիպում է նորածին տղա երեխաների 60-90 տոկոսի մոտ և դեպքերի մեծամասնությունում ինքն իրեն անցնում է[11][12]։ Դեռահասության շրջանում տղաների մոտ 70 տոկոսի մոտ արտահայտվում են գինեկոմաստիայի դրսևորումներ[4]։ Սենիլ գինեկոմաստիան հանդիպում է հիսունից ութսուն տարեկան տղամարդկանց 25-65 տոկոսի մոտ[11]։

Վերջին տարիներում գինեկոմաստիայի տարածվածությունը տղամարդկանց մոտ աճել է, սակայն այս հիվանդության համաճարակաբանությունը դեռ վերջնականապես հասկացված չէ[28]։ Անաբոլիկ ստերոիդների, օրգանոքլորինային միջատասպանների, արտադրական քիմիկատների, ինչպես նաև էստրոգեններին նմանակող քիմիակտներ պարունակող կոսմետիկայի կիրառումը համարվում են այս հիվանդության տարածվածության մեծացմանը նպաստող գործոններ[28][42]։ Հիմնվելով Պլաստիկ Վիրաբույժների Ամերիկյան Հասարակության վրա տղամարդկանց մոտ կրծքագեղձի փոքրացման վիրահատությունները կապված գինեկոմաստիայի հետ գնալով դառնում են ավելի տարածված։ 2006 թվականին միայն Միացյալ Նահանգներում իրականացվել է 14․000 նմանատիպ միջամտություն[42]։

Հասարակություն և մշակույթԽմբագրել

Գինեկոմաստիան կարող է բերել հիվանդի մոտ հոգեկան դիսթրեսի առաջացմանը։ Գոյություն ունեն աջակցող խմբեր, որոնք օգնում են բարձրացնել հիվանդի ինքնագնահատականը[43]։

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 2,0 2,1 2,2 Niewoehner CB, Schorer AE (March 2008)։ «Gynaecomastia and breast cancer in men»։ BMJ 336 (7646): 709–713։ PMC 2276281։ PMID 18369226։ doi:10.1136/bmj.39511.493391.BE 
  3. 3,0 3,1 Shulman DI, Francis GL, Palmert MR, Eugster EA, Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Drug and Therapeutics Committee (April 2008)։ «Use of aromatase inhibitors in children and adolescents with disorders of growth and adolescent development.»։ Pediatrics 121 (4): e975–983։ PMID 18381525։ doi:10.1542/peds.2007-2081 
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 «Gynaecomastia-pathophysiology, diagnosis and treatment»։ Nat Rev Endocrinol 10 (11): 684–698։ August 2014։ PMID 25112235։ doi:10.1038/nrendo.2014.139 
  5. 5,0 5,1 «Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management»։ Mayo Clinic Proceedings 84 (11): 1010–1015։ November 2009։ PMC 2770912։ PMID 19880691։ doi:10.4065/84.11.1010 
  6. 6,0 6,1 6,2 «Aromatase inhibitors in pediatrics»։ Nature Reviews. Endocrinology 8 (3): 135–47։ October 2011։ PMID 22024975։ doi:10.1038/nrendo.2011.161 
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 «Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review.»։ Expert Opinion on Drug Safety 11 (5): 779–795։ 2012։ PMID 22862307։ doi:10.1517/14740338.2012.712109 
  8. 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 Chau A, Jafarian N, Rosa M (February 2016)։ «Male Breast: Clinical and Imaging Evaluations of Benign and Malignant Entities with Histologic Correlation»։ The American Journal of Medicine (Review) 129 (8): 776–91։ PMID 26844632։ doi:10.1016/j.amjmed.2016.01.009 
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 «Current concepts in gynaecomastia»։ Surgeon 7 (2): 114–19։ April 2009։ PMID 19408804։ doi:10.1016/s1479-666x(09)80026-7 
  10. 10,0 10,1 «Algorithm for clinical evaluation and surgical treatment of gynaecomastia»։ J Plast Reconstr Aesthet Surg 61 (1): 41–9։ 2008։ PMID 17983883։ doi:10.1016/j.bjps.2007.09.033 
  11. 11,00 11,01 11,02 11,03 11,04 11,05 11,06 11,07 11,08 11,09 11,10 11,11 11,12 11,13 11,14 11,15 11,16 11,17 11,18 11,19 11,20 11,21 «Gynecomastia: Clinical evaluation and management»։ Indian J Endocrinol Metab 18 (2): 150–58։ 19 March 2014։ PMC 3987263։ PMID 24741509։ doi:10.4103/2230-8210.129104 
  12. 12,00 12,01 12,02 12,03 12,04 12,05 12,06 12,07 12,08 12,09 12,10 12,11 12,12 12,13 12,14 12,15 Dickson G (April 2012)։ «Gynecomastia.»։ American Family Physician 85 (7): 716–722։ PMID 22534349 
  13. Deepinder Fnu, Braunstein Glenn D (2012)։ «Drug-induced gynecomastia: an evidence-based review»։ Expert Opinion on Drug Safety 11 (5): 779–795։ ISSN 1474-0338։ PMID 22862307։ doi:10.1517/14740338.2012.712109 
  14. Ghosh Amit (2010)։ Mayo Clinic internal medicine board review. (9th ed.)։ [Rochester, MN.]: Mayo Clinic Scientific Press։ էջ 209։ ISBN 978-0-19-975569-1 
  15. «Breast enlargement in males»։ Medline Plus։ US National Library of Medicine։ Վերցված է 15 November 2015 
  16. Barros Alfredo Carlos Simões Dornellas de, Sampaio Marcelo de Castro Moura (2012)։ «Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment»։ São Paulo Medical Journal 130 (3): 187–197։ ISSN 1516-3180։ PMID 22790552։ doi:10.1590/S1516-31802012000300009։ «Reinforcing the evidence suggesting that there is a relationship between chemicals and GM, it is worthwhile mentioning the epidemic onset observed among Haitian refugees in 1981 about four months after arrival in United States detention centers.22 After analyzing all identifiable environmental exposures, it was then found that phenothrin, a multi-insecticide contained in sprays that they had used was the causative agent.23 It is now widely known that phenothrin has antiandrogenic activity.» 
  17. Steven A. Brody MD, D. Lynn Loriaux MD (2003)։ «Epidemic Of Gynecomastia Among Haitian Refugees: Exposure To An Environmental Antiandrogen»։ Endocrine Practice 9 (5): 370–375։ ISSN 1530-891X։ PMID 14583418։ doi:10.4158/EP.9.5.370 
  18. Fleisher Gary (2010)։ Textbook of pediatric emergency medicine (6th ed.)։ Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health։ էջ 731։ ISBN 978-1-60547-159-4 
  19. Melmed Shlomo (2011)։ Williams Textbook of Endocrinology: Expert Consult։ էջեր Chapter 19։ ISBN 978-1-4377-3600-7 
  20. Grunseich C, Fischbeck KH (November 2015)։ «Spinal and Bulbar Muscular Atrophy»։ Neurologic Clinics 33 (4): 847–54։ PMC 4628725։ PMID 26515625։ doi:10.1016/j.ncl.2015.07.002 
  21. Fukami M, Miyado M, Nagasaki K, Shozu M, Ogata T (March 2014)։ «Aromatase excess syndrome: a rare autosomal dominant disorder leading to pre- or peri-pubertal onset gynecomastia»։ Pediatric Endocrinology Reviews 11 (3): 298–305։ PMID 24716396 
  22. Farida Chentli, Faiza Belhimer (2013)։ «Severe gynecomastia due to anti androgens intake: A case report and literature review»։ Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 17 (4): 730–2։ ISSN 2230-8210։ PMC 3743379։ PMID 23961495։ doi:10.4103/2230-8210.113770 
  23. Gillatt David (2006)։ «Antiandrogen treatments in locally advanced prostate cancer: are they all the same?»։ Journal of Cancer Research and Clinical Oncology 132 (S1): 17–26։ ISSN 0171-5216։ PMID 16845534։ doi:10.1007/s00432-006-0133-5։ «Unlike CPA, nonsteroidal antiandrogens appear to be better tolerated than castration, allowing patients to maintain sexual activity, physical ability, and bone mineral density, but these agents have a higher incidence of gynecomastia and breast pain (mild to moderate in > 90% of cases).» 
  24. «Flutamide: An Antiandrogen for Advanced Prostate Cancer»։ Ann Pharmacother 24 (6): 616–623։ 1990։ PMID 2193461։ doi:10.1177/106002809002400612։ «[...] They [in patients treated with flutamide] observed mild gynecomastia in 30 patients (57%), moderate gynecomastia in 19 (36%), and massive gynecomastia in four patients (8%). Complaints of nipple and areolar tenderness were noted in 50/53 patients (94%%)." Airhart et al. reported that 42% of patients receiving flutamide 750 mg/d or 1500 mg/d developed gynecomastia within 12 weeks of starting treatment with an apparent direct correlation between the dose of flutamide administered and the severity of gynecomastia. In another study, two of five evaluable patients developed moderate gynecomastia with mild tenderness at four and eight weeks after starting flutamide 750 mg/d. Patients with pre-existing gynecomastia as a result of previous endocrine therapy with estrogens sustained no worsening of their gynecomastia and may have improved symptomatically." Keating et al.» 
  25. «Aldosterone antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease»։ Cochrane Database of Systematic Reviews 4 (4): CD007004։ April 2014։ PMID 24782282։ doi:10.1002/14651858.CD007004.pub3 
  26. Aiman U, Haseen MA, Rahman SZ (December 2009)։ «Gynecomastia: An ADR due to drug interaction.»։ Indian Journal of Pharmacology 41 (6): 286–287։ PMC 2846505։ PMID 20407562։ doi:10.4103/0253-7613.59929 
  27. Nieschlag E, Vorona E (August 2015)։ «MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Medical consequences of doping with anabolic androgenic steroids: effects on reproductive functions»։ European Journal of Endocrinology 173 (2): R47–58։ PMID 25805894։ doi:10.1530/EJE-15-0080 
  28. 28,0 28,1 28,2 28,3 28,4 «Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment»։ São Paulo Medical Journal 130 (3): 187–97։ 2012։ PMID 22790552։ doi:10.1590/s1516-31802012000300009 
  29. «Prepubertal gynecomastia and chronic lavender exposure: report of three cases»։ J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 29 (1): 103–107։ 2016։ PMID 26353172։ doi:10.1515/jpem-2015-0248 
  30. Iglesias P, Carrero JJ, Diez JJ (January–February 2012)։ «Gonadal dysfunction in men with chronic kidney disease: clinical features, prognostic implications and therapeutic options.»։ Journal of Nephrology 25 (1): 31–42։ PMID 21748720։ doi:10.5301/JN.2011.8481։ Արխիվացված է օրիգինալից 19 April 2014-ին։ Վերցված է 9 February 2013 
  31. Gourgari E, Saloustros E, Stratakis CA (August 2012)։ «Large-cell calcifying Sertoli cell tumors of the testes in pediatrics.»։ Current Opinion in Pediatrics 24 (4): 518–522։ PMC 4132931։ PMID 22732638։ doi:10.1097/MOP.0b013e328355a279 
  32. Saylor PJ, Smith MR (May 2009)։ «Metabolic complications of androgen deprivation therapy for prostate cancer.»։ The Journal of Urology 181 (5): 1998–2006։ PMC 2900631։ PMID 19286225։ doi:10.1016/j.juro.2009.01.047 
  33. «Management of Klinefelter syndrome during transition»։ European Journal of Endocrinology 171 (2): R67–77։ August 2014։ PMID 24801585։ doi:10.1530/EJE-14-0213։ Արխիվացված է օրիգինալից 16 November 2015-ին 
  34. Mayo Clinic Staff (2010)։ «Tests and diagnosis»։ Mayo Clinic։ Վերցված է 3 February 2013 
  35. 35,0 35,1 Koshy JC, Goldberg JS, Wolfswinkel EM, Ge Y, Heller L (January 2011)։ «Breast cancer incidence in adolescent males undergoing subcutaneous mastectomy for gynecomastia: is pathologic examination justified? A retrospective and literature review»։ Plastic and Reconstructive Surgery 127 (1): 1–7։ PMID 20871489։ doi:10.1097/PRS.0b013e3181f9581c 
  36. 36,0 36,1 36,2 36,3 Wollina U, Goldman A (June 2011)։ «Minimally invasive esthetic procedures of the male breast»։ Journal of Cosmetic Dermatology 10 (2): 150–155։ PMID 21649820։ doi:10.1111/j.1473-2165.2011.00548.x 
  37. 37,0 37,1 37,2 37,3 37,4 Agrawal Sweety, Ganie Mohd Ashraf, Nisar Sobia (2017)։ Basics of Human Andrology։ էջեր 451–458։ ISBN 978-981-10-3694-1։ doi:10.1007/978-981-10-3695-8_26 
  38. Viani GA, Bernardes da Silva LG, Stefano EJ (July 2012)։ «Prevention of gynecomastia and breast pain caused by androgen deprivation therapy in prostate cancer: tamoxifen or radiotherapy?»։ International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 83 (4): e519–e524։ PMID 22704706։ doi:10.1016/j.ijrobp.2012.01.036 
  39. «Coverage Determination Guideline Gynecomastia Treatment»։ United HealthCare Services, Inc։ 2012։ Արխիվացված է օրիգինալից 19 April 2014-ին։ Վերցված է 6 May 2019 
  40. «Clinical Policy Bulletin: Breast Reduction Surgery and Gynecomastia Surgery»։ Aetna Inc։ 2012։ Վերցված է 12 February 2013 are
  41. «Cigna Medical Coverage Policy»։ Surgical Treatment of Gynecomastia։ Cigna։ 2012։ Արխիվացված է օրիգինալից 5 September 2012-ին։ Վերցված է 12 February 2013 
  42. 42,0 42,1 42,2 Wassersug RJ, Oliffe JL (April 2009)։ «The social context for psychological distress from iatrogenic gynecomastia with suggestions for its management»։ Journal of Sexual Medicine 6 (4): 989–1000։ PMID 19175864։ doi:10.1111/j.1743-6109.2008.01053.x 
  43. Wassersug Richard J., Oliffe, John L. (1 April 2009)։ «The Social Context for Psychological Distress from Iatrogenic Gynecomastia with Suggestions for Its Management»։ Journal of Sexual Medicine 6 (4): 989–1000։ PMID 19175864։ doi:10.1111/j.1743-6109.2008.01053.x 

Արտաքին հղումներԽմբագրել