Հիպերկալցեմիա, կալցիումի (Ca2+) բարձր մակարդակն արյան շիճուկում[2][3]։ Նորմալ մակարդակը 2.1–2.6 մմոլ/լ է (8.8–10.7 մգ/դլ 4.3–5.2 mEq/L), 2.6 մմոլ/լ-ից ավելի մակարդակները սահմանվում են որպես հիպերկալցեմիա[2][4][5]։ Չափավոր բարձրացումների դեպքում, որոնք տեղի են ունենում դանդաղորեն, սովորաբար ախտանիշներ չեն դիտվում [2]։ Իսկ բարձր մակարդակները, որոնք սովորաբար սուր սկիզբ են ունենում, ախտանիշները կարող են ներառել որովայնային ցավ, ոսկրային ցավ, շփոթմունք, դեպրեսիա, թուլություն, երիկամային քարեր կամ սրտի ռիթմի խանգարումներ՝ ներառյալ սրտի կանգ[2][4]։

Հիպերկալցեմիա
Տեսակհիվանդություն[1] և չափազանց բարձր
Բժշկական մասնագիտությունէնդոկրինոլոգիա
Hypercalcemia Վիքիպահեստում

Շատ դեպքերում պատճառ է հանդիսանում առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմը կամ քաղցկեղը[2]։ Այլ պատճառներից են սարկոիդոզը, տուբերկուլյոզը, Պեջետի հիվանդությունը, բազմակի էնդոկրին նեոպլազիան (ԲԵՆ), վիտամին D-ով թունավորումը, ընտանեկան հիպոկալցուրիկ հիպերկալցեմիա և որոշ դեղամիջոցներ՝ ինչպիսիք են լիթիումը, հիպոքլորթիազիդը[2][4][3]։ Ախտորոշումը հիմնականում հաստատվում է կապված կալցիումի կամ իոնիզացված կալցումի մակարդակը որոշելուց 1 շաբաթ անց[2]:Էլեկտրասրտագրում (ԷՍԳ) կարող են նկատվել այնպիսի սպեցիֆիկ փոփոխություններ, ինչպիսիք են կարճացած QT ինտերվալը և երկարած PR ինտերվալը[4]։

Բուժումը ներառում է ներերակային հեղուկներ, ֆուրոսեմիդ, կալցիտոնին կամ պամիդրոնատ, հիմքում ընկած պատճառը բուժելու համար[2][4]։ Սակայն ապացույցները ֆուրոսեմիդով բուժման արդյունավետության համար քիչ են։ Ընդ որում շատ բարձր մակարդակների դեպքում պահանջվում է հոսպիտալացում[2]։ Հեմոդիալիզը կիրառվում է այն դեպքերում, որոնք չեն պատասխանում այլ բուժման[2]։ Վիտամին D-ով թունավորման դեպքում ստերոիդները կարող են արդյունավետ լինել[2]։ Հիպերկալցեմիան համեմատաբար տարածված է[2]։ Առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմը հանդիպում է 1-ից 7-ի մոտ 1000 մարդու հաշվարկով և քաղցկեղով հիվանդների 2.7%-ի մոտ։

Նշաններ և ախտանիշներԽմբագրել

Հիպերկալցեմիայի նյարդամկանային ախտանիշները կապված են բացասական բաթմոտրոպ էֆեկտով` պայմանավորված կալցիումի նատրիումական անցուղիների հետ փոխազդեցության մեծացմամբ։ Քանի որ կալցիումը արգելակում է նատրիումական անցուղիները և դրանով կանխում նյարդերի և մկանաթելերի ապաբևեռացումը, կուտակված կալցիումը բարձրացնում է ապաբևեռացման շեմը[6]։ Արդյունքում նվազում են խորը ջլային ռեֆլեքսները (հիպոռեֆլեքսիա)[7], և առաջանում է կմախքամկանային թուլություն։ Հիպերկալցեմիայի էֆեկտներն են․

Այլ ախտանիշները ներառում են սրտային առիթմիաները (հատկապես, որոնց դեպքում լրացուցիչ օգտագործվում է դիգոքսին), հոգնածություն, սրտխառնոց, փսխում, անոռեքսիա, որովայնի ցավ, փորկապություն, պարալիտիկ աղիքային անանցանելիություն։ Եթե որպես հետևանք առաջանում է երիկամային անբավարարություն, դրսևորումները կարող են ներառել շատամիզություն, գիշերամիզություն, պոլիդիպսիա)[7]: Հոգեբուժական դրսևորումները կարող են ներառել էմոցիոնալ անկայունություն, շփոթմունք, զառանցանք, փսիխոզ և ստուպոր[7]։ Հիպերկալցեմիայի ժամանակ աչքում դիտվում է Լիմբի ախտանիշը։

Հիպերկալցեմիան կարող է բարձրացնել սրտի կծկման հաճախությունը և ունենալ դրական ինոտրոպ էֆեկտ (բարձրացնել սրտի կծկողականությունը)[8]։

Ախտանիշները առավել արտահայտված են կալցիումի բարձր մակարդակների դեպքում (12.0 մգ/դլ կամ 3 մմոլ/լ)[7]։ Ծանր հիպերկալցեմիան (15–16 մգ/դլր բարձր կամ–4 մմոլ/լ) համարվում է անհետաձգելի վիճակ: Այս մակարդակներում կարող է առաջանալ կոմա, սրտի կանգ։ Կալցիումի իոնների բարձր մակարդակները իջեցնում են նեյրոնների թաղանթների թափանցելիությունը նատրիումի իոնների նկատմամբ, դրանով իջեցնելով գրգռականությունը, որը բերում է հարթ և միջաձիգ զոլավոր մկանների հիպոտոնուսի։ Սա բացատրում է հոգնածությունը, մկանային թուլությունը, մկանախմբային ռեֆլեքսների ցածր տոնուսն ու արագությունը։ Նյարդերի դանդաղ հաղորդականությունը արտահայտվում է քնկոտությամբ, շփոթությամբ, հալյուցինացիաներով, ստուպորով և/կամ կոմայով։ Այս ախտանիշներից բացի կարող է լինել փորկապություն։ Հիպոկալցեմիան բերում է հակառակ էֆեկտներին նույն մեխանիզմով։

Հիպերկալցեմիկ կրիզԽմբագրել

Հիպերկալցեմիկ կրիզը անհետաձգելի իրավիճակ է ծանր հիպերկալցեմիայով, մոտավորապես մինչև 14մգ/դլ(3,5 մմոլ/լ)[9]։

Հիպերկալցեմիկ կրիզի հիմնական ախտանիշներն են օլիգուրիան և անուրիան, ինչպես նաև քնկոտությունը կամ կոման[10]։ Ճանաչվելուց հետո առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմը կարող է ապացուցվել կամ ժխտվել[10]։

Առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմի էքստրեմալ դեպքերում, հարվահանգեղձի հեռացումից հետո վիրաբուժական վզիկի հետազոտությունը միակ ուղին է մահվանից խուսափելու համար[10]։ Ախտորոշումը կարող է կատարվել ժամերի ընթացքում, զուգահեռ նվազեցնելով շիճուկի կալցիումի մակարդակը[10]։ Կալցիումի մակարդակի կտրուկ նվազմանն ուղղված բուժմանն ընդունված ընտրություն է լայնածավալ դեհիդրատացիան և կալցիտոնինը, ինչպես նաև բիֆոսֆոնատները՝ որոնք կալցիումի մակարդակի վրա ազդեցություն ունենում են 1 կամ 2 օր անց[11]։

ՊատճառներԽմբագրել

Հիպերկալցեմիայի պատճառը 90% դեպքերում առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմն ու չարորակ գոյացություններն են[12][13]:

Առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմԽմբագրել

ՔաղցկեղԽմբագրել

 
Ձվարանի մանր բջջային կարցինոմայի հիպերկալցեմիկ տիպ, ներկված հեմատոքսիլին էոզինով։

Վիտամին D-ի փոխանակության խանգարումներն են՝Խմբագրել

  • Հիպերվիտամինոզ D (վիտամին D-ով ինտոքսիկացիա),
  • բարձրացած 1,25(OH)2D (կալցիտրիոլ) մակարդակներ (օրինակ՝ սարկոիդոզ և այլ գրանուլեմատոզ հիվանդություններ, ինչպիսին է տուբերկուլյոզը),
  • հղիության իդիոպաթիկ հիպերկալցեմիա[19],
  • հիպերկալցեմիա ռաբդոմիոլիզից հետո։

Բարձր ոսկրաշրջանառության ցուցանիշներԽմբագրել

Երիկամային անբավարարությունԽմբագրել

Այլ պատճառներԽմբագրել

ԱխտորոշումԽմբագրել

ԷՍԳ փոփոխություններԽմբագրել

Սրտի անկանոն ռիթմը և կարճացած QT ինտերվալը հուշում են հիպերկալցեմիայի մասին։ Հիպերկալցեմիայի նշանները կարող են պատճառ լինել ԷՍԳ փոփոխությունների, որոնք նմանանակում են սրտամկանի սուր ինֆարկտ[20]։ Հիպերկալցեմիան կարող է առաջացնել ԷՍԳ փոփոխություններ, որոնք նման են հիպոթերմիայի նշաններին և հայտնի են որպես Օսբորնի ալիքներ (Osborn wave)[21]:

ԲուժումԽմբագրել

Հիպերկալցեմիայի բուժման նպատակը առաջին հերթին ուղղված է հիմքում ընկած պատճառի վերացմանը։

Հեղուկներ և դիուրետիկներԽմբագրել

Նախնական բուժում.

  • Հիդրատացիա, աղի ընդունման սահմանափակում, հարկադրական դիուրեզ։
    • Հիդրատացիայի կարիք կա, որովհետև շատ հիվանդների մոտ դեհիդրատացիա լինում փսխման պատճառով կամ մեզը խտացնող երիկամային խնդիրների պատճառով։
    • Աղի ընդունման ավելացումը կարող է բարձրացնել օրգանիզմի հեղուկի ծավալը, ինչպես նաև բարձրացնում է մեզով նատրումի արտազատումը, որը հետագայում բարձրացնում է մեզով կալիումի արտազատումը։
    • Դեհիդրատացիայից հետո, կանթային դիուրետիկները՝ ինչպիսին է ֆուրոսեմիդը, կարող են տրվել ապահովելու համար շարունակական ներերակային փոխանակումը աղի և ջրի միջև , ինչը նվազագույնի է հասցնում օրգանիզմի հեղուկով ծանրաբեռնումը և թոքի այտուցի զարգացման ռիսկը։ Որպես լրացում, կանթային դիուրետիկները հակված են ճնշել կալցիումի հետներծծումը, դրանով իսկ իջեցնելով կալցիումի մակարդակը արյան մեջ։
    • Կարող են սովորաբար իջեցնել շիճուկում կալցիումի մակարդակը 1-3 մգ/դլ 24 ժ ընթացքում։
    • Զգուշությամբ պետք է տալ՝ կանխելու համար կալիումի և մագնեզիումի արտազատումը։

Բիֆոսֆոնատներ և կալցիտոնինԽմբագրել

Լրացուցիչ բուժում․

  • Բիֆոսֆոնատները պիրոֆոսֆատների անալոգներն են՝ ոսկրերի նկատմամբ բարձր խնամակցությամբ, հատկապես բարձր ոսկրագոյացման հատվածներում։
    • Դրանք կլանվում են օստեոկլաստների կողմից և արգելակում են ոսկրի օստեոկլաստային ռեզորբցիան։
    • Առկա հասանելի դեղերը ներառում են` 1-ին սերունդ՝ էտիդրոնատ, 2-րդ սերունդ՝ տիլուդրոնատ, ներերակային պամիդրոնատ, ալենդրոնատ, 3-րդ սերունդ՝ զոլեդրոնատ, ռիզեդրոնատ։
    • Բոլոր քաղցկեղ ասոցացված հիպերկալցեմիայով հիվանդները կարող են ստանալ բիֆոսֆոնատներով բուժում, սկսելով առաջին գծի թերապիայից, չի կարելի այն անժամկետ շարունակել առանց ռիսկի գնահատման։ Ավելին, եթե նույնիսկ առաջին գծի թերապիան արդյունավետ է, հավանականություն կա, որ հիպերկալցեմիան կկրկնվի չարորակ ընթացքով։ Բիֆոսֆոնատների օգտագործումը այդ պարագայում կարող է լինել բուժիչ և կանխարգելիչ։
    • Երիկամային անբարարությամբ հիվանդներին բիֆոսֆոսֆոնատները նշանակելուց առաջ անհրաժեշտ է անել ռիսկ-օգուտ վերլուծություն, քանի որ այն հարաբերականորեն հակացուցված է երիկամային անբավարարությամբ հիվանդներին։
  • Կալցիտոնինը արգելակում է ոսկրերի ռեզորբցիան և այդպիսով բարձրացնում մեզով կալցիումի էքսկրեցիան՝ արգելակելով կալցիումի ռեզորբցիան երիկամներով։
    • Սովորաբար կյանքին սպառնացող հիպերկալցեմիայի դեպքում կիրառվում է ռեհիդրատացիա, դիուրեզ և բիֆոսֆոնատներ,
    • օգնում է կանխել հիպերկալցեմիայի կրկնությունները,
    • 12ժ դոզան կազմում է 4 ՄՄ/կգ, ենթամաշկային կամ միջմկանային ուղիով։

Այլ բուժումներԽմբագրել

  • Հազվադեպ կիրառվող կամ հատուկ դեպքերում կիրառվող․
    • պլիցամիցին արգելակում է ոսկրերի ռեզորբցիան (հազվադեպ է կիրառվում),
    • գալիումի նիտրատ արգելակում է ոսկրերի ռեզորբցիան և փոխում է ոսկրային բյուրեղների կառուցվածքը (հազվադեպ է կիրառվում),
    • գլյուկոկորտիկոիդներ բարձրացնում են մեզով կալցիումի էքսկրեցիան և իջեցնում աղիներիվ կալցիումի ներծծումը․
      • կալցիումի մակարդակի փոփոխություն չկա առաջնային հիպերպարաթիրեոիդիզմի դեպքում,
      • էֆեկտիվ են հիպերկալցեմիայի դեպքում, որը օստեոլիտիկ չարորակ նորագոյացությունների հետևանք է (բազմակի միելոմա, լեյկեմիա, Հոջկինի լիմֆոմա, կրծքագեղձի կարցինոմա) շնորհիվ հակաուռուցքային ազդեցության,
      • նաև էֆեկտիվ է D հիպերվիտամինոզի և սարկոիդոզի ժամանակ։
    • Դիալիզ սովորաբար կիրառվում է ծանր հիպերկալցեմիայի դեպքում՝ բարդացած երիկամային անբավարարությամբ։ Լրացուցիչ ֆոսֆատ կարող է վերահսկվել և ավելացվել, եթե անհրաժեշտ է։
    • Ֆոսֆատային թերապիան կարող է կարգավորել հիպոֆոսֆատեմիան հիպեր- կամ հիպոկալցեմիայով հիվանդների մոտ։

ՀետազոտություններԽմբագրել

Կենդանիների վրա հետազոտությունները հանգեցրել են հիպերկալցեմիայի ավելի լավ հասկանալուն։ Հաճախ հիպերկալցեմիայի պատճառը կորելացվում է այն միջավայրի հետ, որտեղ ապրում է կենդանի օրգանիզմը։ Հիպերկալցեմիան ընտանի կենդանիների մոտ հիվանդության տիպիկ պատճառ է, որոշ դեպքերում կարող է լինել որոշակի բույսերի ուտելու կամ քիմիական նյութերի ընդունման հետևանք[22]։ Վայրի կենդանիների մոտ հիպերկալցեմիան գլխավորապես զարգանում է վիտամին D-ով թունավորման դեպքում, այդ միջավայրում գտվող բույսերով սնվելուց[23]։

Ընտանի կենդանիներԽմբագրել

Ընտանի կենդանիների՝ շների և կատուների մոտ կարող է զարգանալ հիպերկալցեմիա: Այն ավելի քիչ տարածված է կատուների մոտ և նման բազմաթիվ դեպքեր իդիոպաթիկ են[22]։ Շների մոտ հիպերկալցեմիայի հիմնական պատճառներն են լիմֆոսարկոման, Ադիսոնի հիվանդությունը, առաջնային հիպերպարաթրիեոիդիզմը և քրոնիկ երիկամային անբավարարությունը։ Բայց միջավայրային պատճառները սովորաբար առանձնահատուկ են տնային կենդանիների համար[22]։ Փսորիազի քսուքներում հայտնաբերված կալցիպոտրիենի փոքր քանակով ընդունումը կարող է ճակատագրական լինել ընտանի կենդանիների համար[24]։ Կալցիպոտրիենը բերում է կալցիումի իոնների մակարդակի արագ աճի[24]։ Կալցիումի իոնների մակարդակը կարող է բարձր մնալ շաբաթների ընթացքում, եթե բուժված չէ և հանգեցնում է բժշկական խնդիրների առաջացման։ Բացի այդ տնային բույսերով սնվելը հիպերկալցեմիայի պատճառ է։ Այդ բույսերից են Cestrum diurnum-ը և Solanum malacoxylon-ն, որոնք պարունակում են էրգոկալցիֆերոլ կամ խոլեկալցիֆերոլ, ինչը բերում է հիպերկալցեմիայի[22]։ Փոքր քանակներով այդ բույսերի օգտագործումը կարող է մահացու լինել ընտանի կենդանիների համար։ Կարող են զարգանալ այնպիսի ախտանիշներ, ինչպիսիք են՝ պոլիդիպսիա, պոլիուրիա, ծայրահեղ հոգնածություն, փորկապություն[22]։

Վայրի կենդանիներԽմբագրել

 
Trisetum flavescens (դեղին կանաչ խոտի վրա)

Հիմնական կենդանիները, որոնց մոտ դրսևորվում է հիպերկալցեմիա, ձիերը, խոզերը, անասուններն ու ոչխարներն են։ Հարավային Բրազիլիայում և Մատեվարայում (Հնդկաստան) ոչխարների մոտավորապես 17%-ը ախտահարված է, որոնցից 60%-ը ունենում է մահացու ելք[23]: Բազմաթիվ դեպքեր հայտնաբերված են Արգենտինայում, Պապուա-Նոր Գվինեայում, Ճամայկայում, Հավայիում, and Բավարիայում[23]։ Հիպերկալցեմիայի այս դեպքերը սովորաբար լինում են Trisetum flavescens-ի ընդունման հետևանքով, եթե ընդունվում է մինչև չորանալը[23]։ Չորանալուց հետո դրա տոքսիկությունը նվազում է[23]։ Հիպերկալցեմիա առաջացնող այլ բույսեր են՝ Cestrum diurnum, Nierembergia veitchii, Solanum esuriale, Solanum torvum և Solanum malacoxylon[23]։ Այս բույսերը պարունակում են կալցիտրիոլ կամ նմանատիպ նյութեր, ինչը բարձրացնում է կալցիումի իոնների մակարդակը[23]։ Հիպերկալցեմիան ամենատարածվածը արոտավայրերում է, որոնց բարձրությունը հասնում է մինչև 1500 մ և որտեղ սիրում է աճել Trisetum flavescens[23]։ Նույնիսկ ընդունված փոքր քանակները ներծծվում են երկար ժամանակ, ինչը երկար ժամանակ բացասական էֆեկտ է թողնում կենդանիների վրա[23]։ Այս կենդանիների խնդիրներն են մկանային թուլությունը, արյունատար անոթների, սրտի փականների, լյարդի, երիկամների և այլ փափուկ հյուսվածքների կալցիֆիկացիան, ինչը նշանակալիորեն կարող է բարձրացնել մահացությունը[23]։

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 Minisola S, Pepe J, Piemonte S, Cipriani C (2015)։ «The diagnosis and management of hypercalcaemia»։ BMJ 350: h2723։ PMID 26037642։ doi:10.1136/bmj.h2723 
  3. 3,0 3,1 «Hypercalcemia - National Library of Medicine»։ PubMed Health։ Արխիվացված օրիգինալից 8 September 2017-ին։ Վերցված է 27 September 2016 
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 Soar Jasmeet, Perkins Gavin D, Abbas Gamal, Alfonzo Annette, Barelli Alessandro, Bierens Joost J.L.M, Brugger Hermann, Deakin Charles D, Dunning Joel, Georgiou Marios, Handley Anthony J, Lockey David J, Paal Peter, Sandroni Claudio, Thies Karl-Christian, Zideman David A, Nolan Jerry P (2010)։ «European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning, drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery, trauma, pregnancy, electrocution»։ Resuscitation 81 (10): 1400–33։ PMID 20956045։ doi:10.1016/j.resuscitation.2010.08.015 
  5. «Appendix 1: Conversion of SI Units to Standard Units»։ Principles and Practice of Geriatric Medicine 2։ 2005։ i–ii։ ISBN 978-0-470-09057-2։ doi:10.1002/047009057X.app01 
  6. Armstrong C. M, Cota G (1999)։ «Calcium block of Na+ channels and its effect on closing rate»։ Proceedings of the National Academy of Sciences 96 (7): 4154–7։ PMC 22436։ PMID 10097179։ doi:10.1073/pnas.96.7.4154 
  7. 7,0 7,1 7,2 7,3 «Hypercalcemia»։ Merck Manual։ Արխիվացված օրիգինալից July 13, 2017-ին։ Վերցված է June 10, 2017 
  8. «Archived copy»։ Արխիվացված օրիգինալից 2016-03-25-ին։ Վերցված է 2016-03-17 
  9. Hypercalcemia in Emergency Medicine Archived 2011-04-25 at the Wayback Machine. at Medscape. Author: Robin R Hemphill. Chief Editor: Erik D Schraga. Retrieved April 2011
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 Ziegler R (February 2001)։ «Hypercalcemic crisis»։ J. Am. Soc. Nephrol.։ 12 Suppl 17: S3–9։ PMID 11251025 
  11. Page 394 Archived 2017-09-08 at the Wayback Machine. in: Roenn, Jamie H. Von, Ann Berger, Shuster, John W. (2007)։ Principles and practice of palliative care and supportive oncology։ Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 978-0-7817-9595-1 
  12. Table 20-4 in: Mitchell, Richard Sheppard, Kumar, Vinay, Abbas, Abul K., Fausto, Nelson (2007)։ Robbins Basic Pathology (8th ed.)։ Philadelphia: Saunders։ ISBN 978-1-4160-2973-1 Կաղապար:Pn
  13. Tierney, Lawrence M., McPhee, Stephen J., Papadakis, Maxine A. (2006)։ Current Medical Diagnosis and Treatment 2007 (Current Medical Diagnosis and Treatment)։ McGraw-Hill Professional։ էջ 901։ ISBN 978-0-07-147247-0 
  14. Մենդելյան ժառանգում (OMIM) 146200
  15. Մենդելյան ժառանգում (OMIM) 145980
  16. Մենդելյան ժառանգում (OMIM) 145981
  17. Մենդելյան ժառանգում (OMIM) 600740
  18. Cell Lung Cancer 279960, բաժին Non-Small Cell Lung Cancer(անգլ.) EMedicine կայքում.
  19. Մենդելյան ժառանգում (OMIM) 143880
  20. Wesson L, Suresh V, Parry R (2009)։ «Severe hypercalcaemia mimicking acute myocardial infarction»։ Clinical Medicine 9 (2): 186–7։ PMC 4952678։ PMID 19435131։ doi:10.7861/clinmedicine.9-2-186 
  21. Serafi Sami W, Vliek Crystal, Taremi Mahnaz (2012)։ «Osborn waves in a hypothermic patient»։ Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives 1 (4): 10742։ PMC 3714046։ PMID 23882340։ doi:10.3402/jchimp.v1i4.10742 
  22. 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 Hypercalcemia in Dogs and Cats Archived 2014-07-28 at the Wayback Machine. Peterson DVM, DACVIM. M. E., July 2013. Hypercalcemia in Dogs and Cats. The Merck Veternary Manual. Merck Sharp & Dohme, Whitehouse Station, NJ, USA.
  23. 23,0 23,1 23,2 23,3 23,4 23,5 23,6 23,7 23,8 23,9 Enzootic Calcinosis Archived 2014-07-28 at the Wayback Machine. Gruenberg MS, PhD, DECAR DECBHM. W.G., April 2014. Enzootic Calcinosis. The Merck Veternary Manual. Merck Sharp & Dohme, Whitehouse Station, NJ, USA.
  24. 24,0 24,1 Topical Agents (Toxicity) Archived 2014-07-28 at the Wayback Machine. Khan DVM, MS, PhD, DABVT, S.A., March 2012. Topical Agents (Toxicity). The Merck Veternary Manual. Merck Sharp & Dohme, Whitehouse Station, NJ, USA.