Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն (ԳԷՌՀ), հայտնի է նաև որպես թթվային ռեֆլյուքս, տևական ախտաբանական վիճակ, որն ուղեկցվում է ստամոքսային պարունակության հետհոսքով դեպի կերակրափող և դրսևորվում է կա՛մ սիմպտոմներով, կա՛մ բարդություններով[1][2]։ Սիմպտոմներից են բերանում թթվային համը, այրոցի զգացումը, դժվարացած շնչառությունը, կրծքավանդակի ցավը, փսխումը, շնչառական խնդիրները և ատամների էմալի վնասումը[1]։ Բարդությունները ներառում են էզոֆագիտ, Էզոֆագեալ ստրիկտուրաներ և բարետի կերակրափող[1]։

Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն
Տեսակհիվանդության կարգ
ՊատճառՍտամոքսահյութ
Հիվանդության ախտանշաններայրոց, գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս, precordial pain? և հազ
Բժշկական մասնագիտությունաղեստամոքսաբանություն
 Gastroesophageal reflux disease Վիքիպահեստում

Ռիսկի գործոններից են գիրությունը, հղիությունը, ծխելը, կերակրափողային բացվածքի ճողվածքը և որոշակի դեղորայքի ընդունումը[1]։ Ռեֆլյուքս առաջացնող դեղորայքների շարքում են հակահիստամինային պրեպարատները, կալցիումական անցուղիների պաշարիչները, հակադեպրեսանտները և որոշ քնաբերներ[1]։ Սրա պատճառը ստորին կերակրափողային սֆինկտերի վատ փակումն է (կերակրափողի և ստամոքսի միացման տեղամաս)[1] ։Ախտորոշումը այն մարդկանց մոտ, որոնց մոտ պարզ միջոցառումները բավարար արդյունք չեն տվել, կատարվում է գաստրոսկոպիա, վերին ստամոքս-աղիքային տրակտի նկար, էզոֆագեալ pH մոնիտորինգ կամ էզոֆագեալ մանոմետրիա[1]։

Բուժումը ընդգրկում է ապրելակերպի փոփոխություն, դեղեր և երբեմն վիրահատական միջամտություն[1]։ Ապրելակերպի փոփոխությունը ենթադրում է հրաժարվել ծխելուց, նիհարել, զերծ մնալ որոշակի սննդատեսակներից և աշխատել չպառկել ուտելուց հետո առնվազն երեք ժամ[1] ։ Հիմնական ընդունվող դեղորայքային խմբերն են՝ անտացիդներ, H2 ռեցեպտորների պաշարիչներ, պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ և պրոկինետիներ[1][3]։ Վիրահատական միջամտության դիմում են կոնսերվատիվ միջոցների անարդյունավետության դեպքում[1]։

Արևմտյան երկրներում բնակչության 10-20%-ը տառապում է այս հիվանդությամբ[3]։ Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդությունը (ԳԷՌՀ) ավելի հաճախ ընթանում է առանց նշանակալի ախտանիշների և բարդությունների[1]։ Այս ախտաբանական վիճակը առաջին անգամ նկարագրվել է 1935 թվականին ամերիկացի գաստրոէնտերոլոգ Աշեր Վինկելշտեյնի կողմից։ Դասական ախտանիշները, սակայն, նկարագրվել են ավելի վաղ՝ 1925 թվականին[4]։

Նշաններ և ախտանիշներ խմբագրել

Մեծահասակներ խմբագրել

Մեծահասակների մոտ հիվանդության առավել տարածված ախտանիշներից են բերանում թթվային համը, ռեգուրգիտացիան և այրոցքը[5]։ Ավելի քիչ հանդիպող ախտանիշներն են ցավը ծամելիս կամ ցավը կոկորդում, բարձրացած թքարտադրությունը, սրտխառնոցը[6], կրծքավանդակի ցավը և հազը։

ԳԷՌՀ-ը երբեմն առաջացնում է կերակրափողի վնասվածքներ։ Այդ վնասվածքները կարող են ներառել ստորև նշվածներից մեկը կամ մի քանիսը.

  • Ռեֆլյուքս էզոֆագիտ–կերակրափողի էպիթելի բորբոքում, որը կարող է առաջացնել խոցեր կերակրափողի և ստամոքսի միացման հատվածում
  • Էզոֆագեալ ստրիկտուրաներ –ռեֆլյուքսով հարուցված բորբոքման հետևանքով առաջացած կայուն նեղացած տեղամաս
  • Բարետի կերակրափող –կերակրափողի դիստալ հատվածի աղիքային տիպի մետապլազիա (տապակ էպիթելի փոխարինում աղիքային գլանաձև էպիթելով)[7]
  • Էզոֆագեալ ադենոկարցինոմա – ուռուցքի տարբերակ[6]

Որոշ հետազոտությունների արդյունքում առաջարկվել է կապ հետադարձ ականջային ինֆեկցիաների[8], իդիոպաթիկ թոքային ֆիբրոզի[9] և ԳԷՌՀ միջև, թեև որպես պատճառական գործոն վերջիններս հիմնավորված չեն։ Ապացուցված չէ նաև կապը ԳԷՌՀ-ի և քրոնիկական սինուսիտի միջև[10]։

Երեխաներ խմբագրել

ԳԷՌՀ դժվար է հայտնաբերել նորածինների և երեխաների մոտ, քանի որ նրանք չեն կարող ներկայացնել, թե ինչ են զգում, և պետք է փնտրել հիվանդությանը տիպիկ դրսևորումները։ Ախտանիշները կարող են տարբերվել մեծ տարիքին բնորոշ ախտանիշներից։ ԳԷՌՀ-ն երեխաների մոտ կարող է առաջացնել կրկնվող փսխումներ, պասիվ թքարտադրություն, հազ և այլ շնչառական խնդիրներ, ընդհուպ մինչև խզզոցներ։ Երեխաների մոտ հաճախ դիտվում է անդադար լաց, հրաժարվում են ուտել, սկզբում լացում են սննդի/կաթի համար, հետո դուրս են մղում շիշը կամ կուրծքը և կրկին սկսում լացել, գխտոցներ, դժվարացած շնչառություն և մեծ մասամբ ունեն նվազ քաշ։ Երեխաները կարող են ունենալ մեկ կամ մի քանի ախտանիշներ, չկա մեկ համընդհանուր ախտանիշ բոլորի համար, ովքեր ունեն այս հիվանդությունը։

ԱՄՆ-ում, ամեն տարի գնահատելով մոտ 4 միլիոն նորածինների հետազոտությունների արդյունքները, պարզ է դարձել, որ նրանց մինչև 35%-ը կյանքի առաջին ամիսներին ունենում է ռեֆլյուքսի հետ կապված դժվարություններ, որը հայտնի է որպես պասիվ թքարտադրություն[11]։ Այս երևույթի հետ կապված տեսություններից մեկը «չորրորդ եռամսյակի տեսությունն» է, սա խոսում է այն մասին, որ կենդանիների մեծ մասը ծնվում են բավական շարժուն, մինչդեռ մարդը ծնվում է համեմատաբար անօգնական, և ենթադրվում է, որ լիարժեք զարգացում կլիներ միայն չորրորդ եռամսյակում։ Մինչդեռ երեխան ծնվում է ավելի վաղ, որը էվոլյուցիայի տեսանկյունից հարմար է նեղ ծննդաբերական ուղիներով անցնելու համար, այդ պատճառով նորածինն ունի փոքր վերջույթներ, թերզարգացած օրգան համակարգեր, մասնավորապես ստամոքս-աղիքային տրակտ։

Շատ երեխաներ հաղթահարում են ռեֆլյուքսը մինչև մեկ տարին լրանալը։ Այդուհանդերձ, նրանց նշանակալի մասը չի հաղթահարում հիվանդությունը։ Դա մասամբ պայմանավորված է ընտանեկան նախատրամադրվածությամբ։

Բարետի կերակրափող խմբագրել

ԳԷՌՀ-ն կարող է հանգեցնել Բարետի կերակրափողի առաջացման, որն իրենից ներկայացնում է աղիքային մետապլազիա[7], և համարվում է նախաքաղցկեղային վիճակ։ Բարետի կերակրափողի պրոգրեսիայի ռիսկը դեպի դիսպլազիա հստակ սահմանված չէ, բայց դա տեղի է ունենում մոտ 20% դեպքերում[12]։ Կա ուղղակի կապ քրոնիկական այրոցքի և Բարետի կերակրափողի պրոգրեսիվման մեջ, այդ պատճառով այրոցք ունեցողներին և նրանց, ովքեր ընդունում են դեղորայք ԳԷՌՀ-ի կապակցությամբ, խորհուրդ է տրվում ամեն հինգ տարին մեկ անցնել ԷԳԴՍ[13]։

Պատճառներ խմբագրել

 
Ստամոքսկերակրափողային ռեֆլյուքս հիվանդություն (ՍԿՌՀ)

ԳԷՌՀ-ն առաջանում է ստորին կերակրափողային սֆինկտերի անբավարարության պատճառով։ Առողջ պացիենտների մոտ Հիսի անկյունը, որն առաջանում է կերակրափող-ստամոքս անցման հատվածում, ստեղծում է փական, որը խոչընդոտում է տաստերկումատնյա աղիքի լեղային պարունակության, ֆերմենտների և ստամոքսի թթվային պարունակության անցմանը դեպի կերակրափող և դրան հաջորդող բացասական հետևանքների առաջացմանը, ինչպիսիք են այրոցի զգացումը և կերակրափողի զգայուն հյուսվածքների բորբոքումը։

Գործոններ, որոնք կարող են նպաստել ԳԷՌՀ առաջացմանը.

  • Կերակրափողային բացվածքի ճողվածքը բարձրացնում է ԳԷՌՀ-ի հավանականությունը՝ ներառելով մեխանիկական և շարժողական գործոնները[14][15]։
  • Գիրություն։ Մարմնի զանգվածի ինդեքսի մեծացումը զուգորդվում է հիվանդության ավելի ծանր ընթացքի հետ[16]։ Մեծ հետազոտությունը, որն ընդգրկել է 2,000 սիմպտոմատիկ պացիենտների, ցույց է տվել, որ 13% դեպքերում մարմնի զանգվածի փոփոխությունները կորելացվում են կերակրափողի վրա թթվային պարունակության ազդեցության աստիճանի հետ[17]։
  • Զոլլինգեր-Էլիսոնի սինդրոմը կարող է նպաստել հիվանդությանը՝ միջնորդավորված գաստրինի բարձր արտադրությամբ։
  • Արյան մեջ կալցիումի բարձր կոնցենտրացիան խթանում է գաստրինի սեկրեցիան, վերջինս էլ հանգեցնում է ստամոքսի թթվայնության բարձրացման։
  • Սկլերոդերմիան և համակարգային սկլերոզը կարող են բերել կերակրափողի շարժունակության խանգարման։
  • Որոշակի դեղերի օգտագործում, օրինակ՝ պրեդնիզոլոն։
  • Վիսցերոպտոզը կամ Գլենարդի սինդրոմը ուղեկցվում են ստամոքսի իջեցմամբ՝ բերելով ստամոքսի շարժունակության և սեկրեցիայի նվազման։

ԳԷՌՀ-ն կապվում է մեծաքանակ շնչառական և կոկորդային բարդությունների հետ, ինչպիսիք են լարինգիտը, քրոնիկական հազը, թոքային ֆիբրոզը, ականջացավը և ասթման՝ կլինիկորեն ոչ այնքան արտահայտված ընթացքով։ Այս դրսևորումները ատիպիկ են՝ պայմանավորված լարինգոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսովով (ԼԷՌՀ) կամ էքստրաէզոֆագեալ ռեֆլյուքս (ԷԷՌՀ) հիվանդությամբ։

Գործոններ, որոնք կապվում են ԳԷՌՀ հետ, բայց վերջնականապես հստակեցված չեն.

  • Օբստրուկտիվ գիշերային ապնոէ[18][19]
  • Լեղաքարեր, որոնք խանգարում են լեղու նորմալ հոսքին դեպի տասներկումատնյա աղի, որի հետևանքով ստամոքսի թթվայնության չեզոքացման հնարավորությունը նվազում է։

1999 թվականին առկա հետազոտություններից պարզվեց, որ միջինում 40% դեպքերում հիվանդության հիմքում ընկած է H. pylori ինֆեկցիան[20]։ H. pylori ինֆեկցիայի էռադիակացիան կարող է բերել թթվի սեկրեցիայի բարձրացման[21] ՝ առաջացնելով հարց, թե ի՞նչու են ինֆեկցիա կրող հիվանդերը տարբերվում ինֆեկցիա չկրողներից։ 2004 թվականին հրապարակված կրկնակի կույր հետազոտության արդյունքում չհայտնաբերվեց կլինիկորեն նկատելի տարբերություն այդ երկու տիպի հիվանդների միջև[22]։

Ախտորոշում խմբագրել

 
Պեպտիկ ստրիկտուրայի էնդոսկոպիկ նկար,կերակրափողի նեղացում դեպի ստամոքս անցման հատվածում։Այն քրոնիկ ԳԷՌՀ-ի բարդություն է, և կարող է առաջացնել դիսֆագիա կամ կլման ակտի դժվարացում։

ԳԷՌՀ-ն սովորաբար ախտորոշվում է իրեն բնորոշ ախտանիշների հիման վրա[23]։ Ռեֆլյուքսը կարող է ընթանալ նաև առանց ախտանիշների,այդ դեպքում ախտորոշումը պահանջում է երկու ախտանիշների կամ բարդությունների առկայություն և հետհոսք ստամոքսային պարունակությամբ[24]։

Ախտորոշման մեթոդներից է էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիան (ԷԳԴՍ)։ Բարիումի կախույթով ռենտգեն հետազոտությունը ախտորոշման նպատակով խորհուրդ չի տրվում[23]։ Էզոֆագեալ մանոմետրիան նույնպես խորհուրդ չի տրվում օգտագործել, այն օգտագործվում է միայն վիրահատության ընթացքում[23]։ Ամբուլատոր էզոֆագեալ pH մոնիտորինգը կարող է կիրառվել այն հիվանդների մոտ, որոնց վիճակը չի բարելավվել ՊՊԸ ընդունումից և չի կիրառվում այն հիվանդներին, ովքեր ունեն Բարետի կերակրափող[23]։ H. pylori-ի հայտնաբերմանն ուղղված հետազոտությունները սովորաբար պարտադիր չեն[23]։

ԳԷՌՀ ախտորոշման ոսկե ստանդարտը էզոֆագեալ pH մոնիտորինգն է։ Այս մեթոդը ամենաօբյեկտիվն է և թույլ է տալիս հետևել հիվանդներին, գնահատել դեղորայքային կամ վիրահատական բուժման հանդեպ օրգանիզմի պատասխանը։ Ախտորոշման եղանակ է նաև կարճաժամկետ բուժումը ՊՊԸ-ով։ Եթե դիտվում է վիճակի բարելավում, ապա դա վկայում է դրական ախտորոշման մասին։ Կարճաժամկետ բուժումը ՊՊԸ-ով կարող է օգնել կանխատեսել ոչ նորմալ 24-ժամյա մոնիտորինգի արդյունքները այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն տիպիկ ախտանիշներ[25]։

Էնդոսկոպիա խմբագրել

Էնդոսկոպիան օպտիկական ֆիբրոէնդոսկոպի միջոցով ստամոքսի ներզննումն է։ Այն չի համարվում ռուտինային հետազոտման մեթոդ և չի անցկացվում, երբ առկա են լինում հիվանդությանը տիպիկ ախտանիշները և երբ կա պատասխան բուժման հանդեպ[23]։ Այն խորհուրդ է տրվում այն դեպքերում, երբ բացակայում է պատասխանը բուժման հանդեպ կամ հիվանդն ունի իրեն անհանգստացնող ախտանիշներ, որոնցից են դիսֆագիան, սակավարյունությունը, կղանքում արյան առկայությունը, խզզոցները, քաշի կորուստը կամ ձայնի փոփոխությունը[23]։ Որոշ բժիշկներ կողմ են 5-10 տարին մեկ անցկացվող էնդոսկոպիկ միջամտությանը այն հիվանդների համար, ովքեր ունեն հիվանդության երկար պատմություն։ Եվ դա նպատակ ունի վաղ հայտնաբերել հնարավոր դիսպլազիան կամ Բարետի կերակրափողի առաջացումը[26]։

Բիոպսիան նախընտրվում է անցկացնել գաստրոսկոպիայի ընթացքում։ Այն կարող է ցույց տալ.

  • Այտուց և հիմնային հիպերպլազիա (ոչ սպեցիֆիկ բորբոքային փոփոխություններ)
  • Լիմֆոցիտային ներսփռանք (ոչ սպեցիֆիկ)
  • Նեյտրոֆիլային ներսփռանք (սովորաբար պայմանավորված ռեֆլյուքսով կամ գաստրիտով)
  • Էոզինոֆիլային ներսփռանք (սովորաբար պայմանավորված ռեֆլյուքսով)։ Էոզինոֆիլների ներէպիթելյալ բավարար քանակի առկայության դեպքում ախտորոշվում է էոզինոֆիլային էզոֆագիտ (ԷԷ)։ Կերակրափողի հեռադիր հատվածում մանրադիտակով ստացված մեծացած տեսադաշտում 20-ից պակաս էոզինոֆիլների հայտնաբերումը և ԳԷՌՀ-ին բնորոշ այլ հյուսվածաբանական նշանների միաժամանակյա առկայությունը խոսում է ԳԷՌՀ-ի օգտին, այլ ոչ թե ԷԷ-ի մասին[27]։
  • Գավաթաձև բջիջներով աղիքային մետապլազիա կամ Բարետի կերակրափող
  • Պտկիկի երկարում
  • Եղջրային շերտի բարակում
  • Դիսպլազիա
  • Կարցինոմա

Ռեֆլյուքսով պայմանավորված փոփոխությունները իրենց բնույթով կարող են լինել ոչ էրոզիվ՝ հանգեցնելով «ոչ էռոզիվ ռեֆլյուքս» հիվանդությանը։

Ծանրության որոշում խմբագրել

Ծանրության աստիճանը որոշում են Ջոնսոն-Դեմիսթերի գնահատման համակարգով[28]՝ 0 - բացակայում է, 1 - նվազագույն, եզակի էպիզոդներով, 2 - չափավոր, կա թերապևտիկ այցելությունների անհրաժեշտություն, 3 - ծանր, սահմանափակվում է առօրյա գործունեությունը։

Տարբերակիչ ախտորոշում խմբագրել

Կրծքավանդակի ցավի առաջացման պատճառ կարող է լինել սրտի ախտաբանությունը, հետևաբար ախտորոշում իրականացնելիս, պետք է վերջինս բացառել[23]։ Թթվային ռեֆլյուքսի մեկ այլ տարբերակ կարող է պատճառ դառնալ շնչառական կամ կոկորդային ախտանիշների առաջացման, որոնք հայտնի են որպես «լարինգոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս» (ԼԷՌՀ) կամ «էքստրաէզոֆագեալ ռեֆլուքս հիվանդություն» (ԷԷՌՀ)։ Ի տարբերություն ԳԷՌՀ-ի՝ ԼԷՌՀ-ն հազվադեպ է առաջացնում այրոցք և ԼԷՌՀ-ն, երբեմն, անվանում են «լռակյաց ռեֆլյուքս»։

Բուժում խմբագրել

Բուժումը ներառում է ապրելակերպի փոփոխություն, դեղորայք, հնարավոր է նաև վիրահատական միջամտություն։ Սկզբնական բուժումը շատ հաճախ սկսվում է պրոտոնային պոմպը ընկճողներով, օրինակ՝ օմեպրազոլով[23]։

Ապրելակերպ խմբագրել

Համարվում է, որ որոշակի սննդատեսակներ և ապրելակերպը նպաստում են ԳԷՌՀ-ի առաջացմանը, բայց դիետիկ սնունդը քիչ օգնում բուժմանը[29]։ Խուսափել պառկելուց առաջ ուտելուց, ինչպես նաև որոշ սննդատեսակներից, խորհուրդ է տրվում նրանց, ովքեր ախտանիշների ի հայտ գալը կապում են նշվածների հետ[24]։ Պետք է խուսափել սուրճից, ալկոհոլից, շոկոլադից, ճարպոտ, թթու և կծու սննդից[24]։ Քաշի կորուստը և պառկելիս գլխի բարձր դիրքը բավական արդյունավետ են[30]։ Բարձր գլխատակը կանխում է հետհոսքը քնի ընթացում[31]։ Ծխելուց հրաժարվելը և ալկոհոլ չօգտագործելը նշանակալիորեն չեն բարելավում ախտանիշները[30]։ Չնայած նրան, որ մարմնամարզությունը կարող են բարելավել ԳԷՌՀ-ի ընթացքը, եռանդուն վարժությունները կարող են վատ ազդեցություն ունենալ[29]։

Դեղորայք խմբագրել

Որպես առաջին շարքի դեղեր, օգտագործում են պրոտոնային պոմպը ընկճողներ, H2 ռեցեպտորների պաշարիչներ և թթվամարիչներ՝ ալգինաթթվի հետ կամ առանց դրա[3]։

Պրոտոնային պոմպը ընկճողները (ՊՊԸ), մասնավորապես օմեպրազոլը ամենաարդյունավետն է H2 ռեցեպտորային պաշարիչներից, օրինակ՝ ռանիտիդինից հետո[24]։ Եթե օրական մեկ հաբ ՊՊԸ ցուցաբերում է մասնակի արդյունավետություն, կարելի է այն նշանակել օրը երկու անգամ[24]։ Դեղորայքը պետք է ընդունել ուտելուց կես կամ մեկ ժամ առաջ[23]։ ՊՊԸ-ների միջև չկա էական տարբերություն[23]։ Երբ այս դեղերը օգտագործվում են տևական ժամանակ, պետք է նշանակել նվազագույն արդյունավետ դեղաչափով[24]։ Այս մոտեցումը կիրառվում է նաև, երբ հիմնական ախտանիշները ուղեկցվում են հաճախակի խնդիրներով[23]։ H2 ռեցեպտորների պաշարիչների արդյունավետությունը 40% է[32]։

Թթվամարիչների օգտակարությունը ավելի քիչ է և կազմում է մոտ 10% (ԲԱԹ=13, բուժվածների անհրաժեշտ թիվը), մինչդեռ թթվարիչների զուգակցումը ալգինաթթվի հետ (գավիսկոն) կարող է ախտանիշները բարելավել մոտ 60%-ով (ԲԱԹ=4)[32]։ Մետոկլոպրամիդը (պրոկինետիկ) ինչպես միայնակ, այնպես էլ այլ դեղերի հետ զուգակցված խորհուրդ չի տրվում նշանակել՝ պայմանավորված կողմնակի ազդեցություններով[3][24]։ Մոզապրիդը մեղմ ազդող պրոկինետիկ է[3]։

Սուկրալֆատը իր արդյունավետությամբ մոտ է H2 ռեցեպտորների պաշարիչներին, սակայն սուկրալֆատը պետք է ընդունել օրվա մեջ մի քանի անգամ, ինչն էլ սահմանափակում է վերջինիս կիրառումը[3]։ Բակլոֆենը GABAB ռեցեպտորների ագոնիստ է, չնայած այս դեղը բավական արդյունավետ է, այդուհանդերձ առաջանում են խնդիրներ՝ կապված նրա ճշգրիտ դեղաչափի որոշման հետ, և այս ամենի պատճառը դեղի զգալի կողմնակի ազդեցություններն են՝ համեմատ այլ դեղերի[3]։

Վիրահատական բուժում խմբագրել

Ծանր ԳԷՌՀ-ի ստանդարտ վիրահատական բուժումը Նիսսենի ֆունդուպլիկացիան է։ Այս միջամտության արդյունքում ստամոքսի վերին հատվածը կարծես գրկում է ստորին կերակրափողային սֆինկտերը՝ ուժեղացնելով վերջինիս ֆունկցիան և կանխելով թթվային ռեֆլյուքսը, միաժամանակ շտկվում է կերակրափողային բացվածքի ճողվածքը[33]։ Վիրահատություն ցուցված է միայն այն հիվանդներին, որոնց վիճակը չի բարելավվել ՊՊԸ-ների ֆոնին[23]։ Կարճ ժամկետում կյանքի որակը բարելավվում է ի տարբերություն դեղորայքային բուժման, բայց հստակ չէ վիրահատության առավելությունը համեմատած երկարատև դեղորայքային բուժման հետ ՊՊԸ-ներով[34]։ Եթե համեմատենք ֆունդուպլիկացիաների անցկացման տարբեր տեխնիկաներ, ապա մասնակի հետին ֆունդուպլիկացիան ավելի արդյունավետ է, քան մասնակի առաջայինը[35]։ Մասնակի ֆունդուպլիկացիան ելքի առումով ավելի բարենպաստ է, քան ամբողջականը[36]։

2012 թվականին FDA-ն հավանություն տվեց մի սարքի, որը կոչվում է LINX, այն բաղկացած է մետաղական հանգույցներից և ունի մագնիսական միջուկ։ Վիրահատական միջամտությամբ սարքը տեղադրվում է ստորին կերակրափողային սֆինկտերի շուրջ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն արտահայտված ախտանիշներ և չեն պատասխանում այլ բուժումների։ Ելքը գրեթե նույնն է, ինչ ըստ Նիսսենի վիրահատվածների մոտ, չնայած չկան հստակ տվյալներ երկարաժամկետ էֆեկտների մասին։ Ի տարբերություն Նիսսենի ֆունդուպլիկացիայի, այս դեպքում կրճատվում են շատ բարդություններ, ինչպես օրինակ փքվածության համախտանիշը, որը բավական հաճախ է դիտվում[37]։ Անցանկալի երևույթներից կարող են հանդիպել կրծքավանդակի ցավ, դժվարացած կլլում, նաև սրտխառնոց և փսխում։ Սարքի տեղադրման համար հակացուցում կարող է հանդիսանալ ալերգիան տիտանի, չժանգոտվող պողպատի, նիկելի կամ երկաթի իոնների նկատմամբ։ Չպետք է մոռանալ, որ այն հիվանդները, ում տեղադրվել է այս սարքը երբևէ չպետք է անցնեն ՄՌՇ (Մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն) հետազոտություն, քանի որ վերջինս կբերի ինչպես հիվանդի, այնպես էլ սարքի լուրջ վնասման[38]։

Այն հիվանդներին, որոնց համար ՊՊԸ-ով բուժումը արդյունավետ չէ, կարող է օգնել ներբերանային ֆունդուպլիկացիան առանց հատման[39]։ Արդյունքը կարող է պահպանվել մինչև վեց տարի[40]։

Հղիություն խմբագրել

Հղիության ընթացքում կարելի է փորձել օրական ռացիոնի և ապրելակերպի փոփոխություններ, բայց դրանք հաճախ արդյունավետ չեն լինում։ Այդ դեպքում նշանակվում են կալցիում պարունակող թթվամարիչներ։ Ալյումին և մագնեզիում պարունակող թթվամարիչները նույնպես անվնաս են, ինչպես ռանիտիդինը[41] և ՊՊԸ-ները[23]։

Նորածիններ խմբագրել

Նորածինների վիճակի մեղմացմանը կարող են օգնել կերակրման տեխնիկայի փոփոխությունները, ավելի քիչ և ավելի հաճախ սնվելը, մարմնի դիրքի հաճախակի փոփոխությունը կամ առավել հաճախ առաջացող գխտոցները կերակրվելու ընթացքում[42]։ Նրանց կարելի է նշանակել նաև դեղորայք՝ ռանիտիդին կամ ՊՊԸ-եր[43]։ Սակայն հաստատված չէ ՊՊԸ-երի արդյունավետությունը այս պոպուլյացիայում և ապացուցված չէ նրանց անվտանգ լինելը[44]։

Բուժման չարաշահում խմբագրել

Թթվայնության ընկճումը ԳԷՌՀ-ի բուժման հիմնական ուղղությունն է և շատ հիվանդներ ընդունում են այս դեղերը ավելցուկային քանակներով, քան տվյալ դեպքում անհրաժեշտ է[45]։ Այս դեղերի չարաշահումը մեծ խնդիր է, քանի որ ունի շատ կողմնակի էֆեկտներ և թանկարժեք է[45]։

Որոշ դեպքերում ախտանշային հիվանդները կարող են օգտվել չհսկվող դեղերից և ձեռնարկել կենսակերպի փոփոխություններ[46]։ Սա հաճախ առավել ապահով և նվազ ծախսատար է, քան նշանակված դեղորայքը[46]։ Որոշ ուղեցույցներ խորհուրդ են տալիս սկսել բուժումը H2 պաշարիչներով, հետո նոր միայն նշանակել ՊՊԸ-եր, քանի որ այդ մոտեցումը և՛ անվտանգ է, և՛ էժան[46]։

Համաճարակաբանություն խմբագրել

Արևմտյան պոպուլյացիայում ԳԷՌՀ-ն ախտահարում է բնակչության 10-20%-ին և 0.4%-ի մոտ այն նոր է հայտնաբերվում[3]։ Բնակչության հետազոտությունների արդյունքում պարզվեց, որ Կանադայում 3.4 - 6.8 միլիոն մարդ այս հիվանդության կրողն է։ Զարգացած երկրներում ԳԷՌՀ-ի առաջացման հավանականությունը կապվում է տարիքի հետ, առավել հաճախ ախտահարելով 60-70 տարեկան մեծահասակներին[47]։ ԱՄՆ-ի բնակչության 20%-ի մոտ ախտանիշներ ի հայտ են գալիս շաբաթը մեկ անգամ, իսկ 7%-ի մոտ՝ ամեն օր[3]։ Չկան տվյալներ կապված ԳԷՌՀ-ի սեռային պայմանավորվածության հետ։

Պատմություն խմբագրել

Նախկինում որպես բուժական միջամտություն կատարվում էր վագոտոմիա (պրոքսիմալ սելեկտիվ վագոտոմիա)։ Վիրահատական ճանապարհով հեռացվում էր ստամոքսը նյարդավորող թափառող նյարդի ճյուղերը։ Բուժական այս միջոցառումը այժմ փախարինված է դեղորայքային բուժմամբ։ Վագոտոմիան ինքնին կարող է պատճառ դառնալ ստամոքսաելքի նեղացման՝ բերելով ստամոքսի պարունակության ձգձգված դատարկման։ Խուսափելու համար այս բարդությունից վագոտոմիան զուգակցում են պիլորոպլաստիկայի կամ գաստրոէնտերոստոմիայի հետ։

Հետազոտություն խմբագրել

Հետազոտվում են մի շարք էնդոսկոպիկ սարքեր ուղղված քրոնիկ այրոցքի բուժմանը։

  • Էնդոսինչը ամրակները տեղադրում է ստորին կերակրափողային փականի (ՍԿՓ) վրա, որը ստեղծում է փոքրիկ ծալք, ինչն էլ օգնում է մկանի ավելի մեծ ուժով կծկմանը։ Այնուամենայնիվ երկարաժամկետ արդյունքները հիասթափեցնող էին, և «Բարդ» ընկերությունը այլևս չի արտադրում այդ սարքը[48]։
  • «Ստրետա» գործողության ժամանակ օգտագործվում են էլեկտրոդներ, որոնք ուղղում են ռադիո-հաճախականության էներգիան ՍԿՓ-ի վրա։ 2015 թվականին անցկացված համակարգային հետազոտության (որը կազմակերպված էր SAGES-ի կողմից ) և մետա-անալիզի արդյունքները չարդարացրեցին «Ստրետա» - ի՝ որպես ԳԷՌՀ-ի բուժական միջոց կիրառումը[49]։ Սակայն մինչ այդ՝ 2012 թվականին անցկացված համակարգային հետազոտությամբ հայտնաբերվել էր դրական կապ «Ստրետա» - ի և հիվանդության ընթացքի միջև[50]։
  • NDO պլիկատորը հյուսվածքներից ստեղծում է ծալք գաստրոէզոֆագեալ միացման շրջանում և ֆիքսում այն իմպլանտի օգնությամբ։ Սակայն կազմակերպությունը 2008 թվականի կեսերից դադարեցրեց սարքերի վաճառքը։
  • Ներբերանային ֆունդուպլիկացիան առանց հատման, օգտագործում է սարք, որը կոչվում է էզոֆիքս, այն կարող է լինել արդյունավետ[51]։

Ծանոթագրություններ խմբագրել

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 «Gastroesophageal Reflux (GER) and Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) in Adults». NIDDK. 2014 թ․ նոյեմբերի 13. Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ հոկտեմբերի 5-ին. Վերցված է 2016 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.
  2. Kahrilas, PJ; Shaheen, NJ; Vaezi, MF; American Gastroenterological Association, Institute; Clinical Practice and Quality Management, Committee (2008 թ․ հոկտեմբեր). «American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease». Gastroenterology. 135 (4): 1392–1413, 1413.e1-5. doi:10.1053/j.gastro.2008.08.044. PMID 18801365.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 Hershcovici T, Fass R (2011 թ․ ապրիլ). «Pharmacological management of GERD: where does it stand now?». Trends in Pharmacological Sciences. 32 (4): 258–64. doi:10.1016/j.tips.2011.02.007. PMID 21429600.
  4. Granderath, Frank Alexander; Kamolz, Thomas; Pointner, Rudolph (2006). Gastroesophageal Reflux Disease: Principles of Disease, Diagnosis, and Treatment (անգլերեն). Springer Science & Business Media. էջ 161. ISBN 9783211323175. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին.
  5. Zajac P, Holbrook A, Super ME, Vogt M (March–April 2013). «An overview: Current clinical guidelines for the evaluation, diagnosis, treatment, and management of dyspepsia». Osteopathic Family Physician. 5 (2): 79–85. doi:10.1016/j.osfp.2012.10.005.
  6. 6,0 6,1 Kahrilas PJ (2008). «Gastroesophageal Reflux Disease». The New England Journal of Medicine. 359 (16): 1700–7. doi:10.1056/NEJMcp0804684. PMC 3058591. PMID 18923172.
  7. 7,0 7,1 Wang KK, Sampliner RE (2008 թ․ մարտ). «Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus» (PDF). Am J Gastroenterol. 103 (3): 788–97. doi:10.1111/j.1572-0241.2008.01835.x. PMID 18341497. Արխիվացված (PDF) օրիգինալից 2011 թ․ հուլիսի 20-ին.
  8. «Gastroesophageal Reflux Disease». The New York Times. A.D.A.M., Inc. 2013 թ․ օգոստոսի 28. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ ապրիլի 11-ին. Վերցված է 2017 թ․ ապրիլի 10-ին.
  9. Gnanapandithan, Karthik; Joel, Popkin (2016 թ․ հունվարի 11). «Gastroesophageal reflux and idiopathic pulmonary fibrosis: A long term relationship». Respiratory Medicine Case Reports. 17: 40–43. doi:10.1016/j.rmcr.2016.01.002. PMC 4821337. PMID 27222783.
  10. Hanna, BC; Wormald, PJ (2012 թ․ փետրվար). «Gastroesophageal reflux and chronic rhinosinusitis». Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 20 (1): 15–8. doi:10.1097/moo.0b013e32834e8f11. PMID 22157165.
  11. «Spitting Up in Babies». familydoctor.org. Արխիվացված օրիգինալից 2008 թ․ հոկտեմբերի 8-ին.
  12. and Barrett's Esophagus Արխիվացված 2015-04-19 Wayback Machine. Retrieved on 1 February 2009.
  13. «Patient information: Barrett's esophagus (Beyond the Basics)». 2009 թ․ հունիս. Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ դեկտեմբերի 9-ին. Վերցված է 2018 թ․ հունիսի 2-ին.
  14. Sontag SJ (1999). «Defining GERD». Yale J Biol Med. 72 (2–3): 69–80. PMC 2579007. PMID 10780568.
  15. Piesman M, Hwang I, Maydonovitch C, Wong RK (2007). «Nocturnal reflux episodes following the administration of a standardized meal. Does timing matter?» (PDF). Am J Gastroenterol. 102 (10): 2128–34. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01348.x. PMID 17573791.
  16. Ayazi S; Crookes PF; Peyre CG; և այլք: (2007). «Objective documentation of the link between gastroesophageal reflux disease and obesity». Am J Gastroenterol. 102 (S2): 138–9. doi:10.1111/j.1572-0241.2007.01491_1.x. Արխիվացված օրիգինալից 2011 թ․ փետրվարի 4-ին.
  17. Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, DeMeester SR, Lin MW, Ayazi A, Leers JM, Oezcelik A, Banki F, Lipham JC, DeMeester TR, Crookes PF (2009 թ․ օգոստոս). «Obesity and Gastroesophageal Reflux: Quantifying the Association Between Body Mass Index, Esophageal Acid Exposure, and Lower Esophageal Sphincter Status in a Large Series of Patients with Reflux Symptoms». J. Gastrointest. Surg. 13 (8): 1440–7. doi:10.1007/s11605-009-0930-7. PMC 2710497. PMID 19475461.
  18. Morse CA, Quan SF, Mays MZ, Green C, Stephen G, Fass R (2004). «Is there a relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux disease?». Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2 (9): 761–8. doi:10.1016/S1542-3565(04)00347-7. PMID 15354276.
  19. Kasasbeh A, Kasasbeh E, Krishnaswamy G (2007). «Potential mechanisms connecting asthma, esophageal reflux, and obesity/sleep apnea complex—a hypothetical review». Sleep Med Rev. 11 (1): 47–58. doi:10.1016/j.smrv.2006.05.001. PMID 17198758.
  20. O'Connor HJ (1999 թ․ փետրվար). «Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease-clinical implications and management». Aliment Pharmacol Ther. 13 (2): 117–27. doi:10.1046/j.1365-2036.1999.00460.x. PMID 10102940.
  21. El-Omar EM, Oien K, El-Nujumi A, Gillen D, Wirz A, Dahill S, Williams C, Ardill JE, McColl KE (1997). «Helicobacter pylori infection and chronic gastric acid hyposecretion». Gastroenterology. 113 (1): 15–24. doi:10.1016/S0016-5085(97)70075-1. PMID 9207257.
  22. Fallone CA, Barkun AN, Mayrand S, Wakil G, Friedman G, Szilagyi A, Wheeler C, Ross D (2004). «There is no difference in the disease severity of gastro-oesophageal reflux disease between patients infected and not infected with Helicobacter pylori». Aliment Pharmacol Ther. 20 (7): 761–8. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.02171.x. PMID 15379836. Արխիվացված է օրիգինալից 2020 թ․ մայիսի 26-ին. Վերցված է 2018 թ․ հունիսի 2-ին.
  23. 23,00 23,01 23,02 23,03 23,04 23,05 23,06 23,07 23,08 23,09 23,10 23,11 23,12 23,13 Katz PO, Gerson LB, Vela MF (2013 թ․ մարտ). «Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease» (PDF). The American Journal of Gastroenterology. 108 (3): 308–28. doi:10.1038/ajg.2012.444. PMID 23419381. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2017 թ․ սեպտեմբերի 8-ին. Վերցված է 2018 թ․ հունիսի 2-ին.
  24. 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 24,5 24,6 Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF, Hiltz SW, Black E, Modlin IM, Johnson SP, Allen J, Brill JV (2008 թ․ հոկտեմբեր). «American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease». Gastroenterology. 135 (4): 1383–1391, 1391.e1–5. doi:10.1053/j.gastro.2008.08.045. PMID 18789939.
  25. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA (2004 թ․ ապրիլ). «Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics» (PDF). Annals of Internal Medicine. 140 (7): 518–27. doi:10.7326/0003-4819-140-7-200404060-00011. PMID 15068979.
  26. Patient information: Barrett's esophagus, Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ դեկտեմբերի 9-ին, Վերցված է 2018 թ․ հունիսի 2-ին
  27. Mills, S (ed.) 2009.Sternberg's Diagnostic Pathology. 5th Edition. 978-0-7817-7942-5
  28. : Michael F. Vaezi, MD PhD MSc. «Testing for refractory gastroesophageal reflux disease» (PDF). Վերցված է 2018 թ․ օգոստոսի 20-ին.
  29. 29,0 29,1 Festi D, Scaioli E, Baldi F, Vestito A, Pasqui F, Di Biase AR, Colecchia A (2009 թ․ ապրիլի 14). «Body weight, lifestyle, dietary habits and gastroesophageal reflux disease». World Journal of Gastroenterology. 15 (14): 1690–701. doi:10.3748/wjg.15.1690. PMC 2668774. PMID 19360912.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  30. 30,0 30,1 Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB (2006). «Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach». Arch. Intern. Med. 166 (9): 965–71. doi:10.1001/archinte.166.9.965. PMID 16682569.
  31. «Can a Specially Designed Body Pillow Prevent Your Acid Reflux?». Cleveland Clinic, Digestive Health Team. 2017 թ․ հունիսի 16. Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ սեպտեմբերի 18-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 18-ին.
  32. 32,0 32,1 Tran T, Lowry AM, El-Serag HB (2007). «Meta-analysis: the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease drugs». Aliment Pharmacol Ther. 25 (2): 143–53. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.03135.x. PMID 17229239.
  33. Abbas AE, Deschamps C, Cassivi SD, Allen MS, Nichols FC, Miller DL, Pairolero PC (2004). «The role of laparoscopic fundoplication in Barrett's esophagus». Annals of Thoracic Surgery. 77 (2): 393–6. doi:10.1016/S0003-4975(03)01352-3. PMID 14759403.
  34. Garg, SK; Gurusamy, KS (2015 թ․ նոյեմբերի 5). «Laparoscopic fundoplication surgery versus medical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults». The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD003243. doi:10.1002/14651858.CD003243.pub3. PMID 26544951.
  35. Kurian AA, Bhayani N, Sharata A, Reavis K, Dunst CM, Swanström LL (2013 թ․ հունվար). «Partial anterior vs partial posterior fundoplication following transabdominal esophagocardiomyotomy for achalasia of the esophagus: meta-regression of objective postoperative gastroesophageal reflux and dysphagia». JAMA Surg. 148 (1): 85–90. doi:10.1001/jamasurgery.2013.409. PMID 23324843.
  36. Ramos, RF; Lustosa, SA; Almeida, CA; Silva, CP; Matos, D (October–December 2011). «Surgical treatment of gastroesophageal reflux disease: total or partial fundoplication? systematic review and meta-analysis». Arquivos de gastroenterologia. 48 (4): 252–60. doi:10.1590/s0004-28032011000400007. PMID 22147130.
  37. Badillo, Raul (2014). «Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease». World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics. 5 (3): 105. doi:10.4292/wjgpt.v5.i3.105.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  38. Medical Device Approvals: LINX™ Reflux Management System - P100049 Արխիվացված 10 Նոյեմբեր 2013 Wayback Machine, U.S. Food and Drug Administration, U.S. Department of Health and Human Services, Update of 17 January 2014
  39. Jain, D; Singhal, S (2016 թ․ մարտ). «Transoral Incisionless Fundoplication for Refractory Gastroesophageal Reflux Disease: Where Do We Stand?». Clinical endoscopy. 49 (2): 147–56. doi:10.5946/ce.2015.044. PMC 4821522. PMID 26878326.
  40. Hopkins, J; Switzer, NJ; Karmali, S (2015 թ․ օգոստոսի 25). «Update on novel endoscopic therapies to treat gastroesophageal reflux disease: A review». World journal of gastrointestinal endoscopy. 7 (11): 1039–44. doi:10.4253/wjge.v7.i11.1039. PMC 4549661. PMID 26322157.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  41. Mahadevan U, Kane S (2006 թ․ հուլիս). «American gastroenterological association institute medical position statement on the use of gastrointestinal medications in pregnancy». Gastroenterology. 131 (1): 278–82. doi:10.1053/j.gastro.2006.04.048. PMID 16831610.
  42. Infant acid reflux Արխիվացված 25 Սեպտեմբեր 2011 Wayback Machine. MayoClinic.com (28 March 2013). Retrieved on 2013-09-27.
  43. Tighe MP, Afzal NA, Bevan A, Beattie RM (2009). «Current pharmacological management of gastro-esophageal reflux in children: an evidence-based systematic review». Paediatr Drugs. 11 (3): 185–202. doi:10.2165/00148581-200911030-00004. PMID 19445547.
  44. van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, Omari TI, Tabbers MM, Benninga MA (2011 թ․ մայիս). «Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review». Pediatrics. 127 (5): 925–35. doi:10.1542/peds.2010-2719. PMID 21464183.
  45. 45,0 45,1 Here is a plain English explanation, followed by specific studies.
  46. 46,0 46,1 46,2
  47. Fedorak RN, Veldhuyzen van Zanten S, Bridges R (2010 թ․ հուլիս). «Canadian Digestive Health Foundation Public Impact Series: Gastroesophageal reflux disease in Canada: Incidence, prevalence, and direct and indirect economic impact». Canadian Journal of Gastroenterology. 24 (7): 431–4. PMC 2918483. PMID 20652158. {{cite journal}}: |archive-date= requires |archive-url= (օգնություն); |archive-url= requires |url= (օգնություն)CS1 սպաս․ url-status (link)
  48. Jafri SM, Arora G, Triadafilopoulos G (2009 թ․ հուլիս). «What is left of the endoscopic antireflux devices?». Current Opinion in Gastroenterology. 25 (4): 352–7. doi:10.1097/MOG.0b013e32832ad8b4. PMID 19342950.
  49. Lipka, S; Kumar, A; Richter, JE (2015 թ․ հունիս). «No evidence for efficacy of radiofrequency ablation for treatment of gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis». Clinical Gastroenterology and Hepatology. 13 (6): 1058–67.e1. doi:10.1016/j.cgh.2014.10.013. PMID 25459556.
  50. Perry, KA; Banerjee, A; Melvin, WS (2012 թ․ օգոստոս). «Radiofrequency energy delivery to the lower esophageal sphincter reduces esophageal acid exposure and improves GERD symptoms: a systematic review and meta-analysis». Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques. 22 (4): 283–8. doi:10.1097/sle.0b013e3182582e92. PMID 22874675.
  51. Testoni PA, Vailati C (2012 թ․ օգոստոս). «Transoral incisionless fundoplication with EsophyX® for treatment of gastro-oesphageal reflux disease». Digestive and Liver Disease. 44 (8): 631–5. doi:10.1016/j.dld.2012.03.019. PMID 22622203.

Արտաքին հղումներ խմբագրել

 Վիքիպահեստն ունի նյութեր, որոնք վերաբերում են «Գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն» հոդվածին։