Միտրալ ստենոզ, սրտի փականային հիվանդություն, որը բնութագրվում է միտրալ փականի բացվածքի նեղացումով։ Միտրալ ստենոզը հիմնականում պայմանավորված է փականների ռևմատիկ ախտահարմամբ[2]։ Նորմայում դիաստոլայի ժամանակ միտրալ փականի բացվածքի մակերեսը կազմում է 5 սմ2։ Միտրալ ստենոզի վաղ ախտորոշումը հղիության ընթացքում շատ կարևոր է, քանի որ սիրտը չի կարող ապահովել անհրաժեշտ արյան ծավալ հղիության և ֆիզիկական ակտիվության ընթացքում։ Ձախ նախասրտի լայնացման հետևանքով ամենահաճախ հանդիպող բարդությունը նախասրտերի շողացումն է, որը կարող է պատճառ դառնալ համակարգային թրոմբոէմբոլիայի, որն էլ կարող է բերել կաթվածի առաջացման[3]։

Միտրալ ստենոզ
Mitral stenosis
Mitral stenosis, gross pathology 20G0015 lores.jpg
Միտրալ ստենոզը բնութագրվում է միտրալ փականների հաստացումով և ձախ նախասրտի հիպերտրոֆիայով (տեսքը վերևից, նախապատրաստվում է աուտոպսիայի)
Տեսակհիվանդություն[1]
Բժշկական մասնագիտությունՍրտաբանություն
ՀՄԴ-9394.0, 396.0 և 746.5
ՀՄԴ-10I05.0, I34.2 և Q23.2
ԱխտորոշումԱուսկուլտացիա (լսում), էխոկարդիոգրաֆիա, էլեկտրասրտագրություն, սրտի խոռոչների կաթետերիզացիա
ԲուժումՄիտրալ փականի պլաստիկա, փականի փոխարինում
Mitral valve stenosis Վիքիպահեստում

Նշաններ և ախտանիշներԽմբագրել

 
Պատկերում երևում է միտրալ ստենոզը՝ միտրալ փականի փակման ժամանակ

Միտրալ ստենոզի նշաններին և ախտանշաններին են պատկանում․

Հիվանդության զարգացումԽմբագրել

Միտրալ ստենոզի հիմնական պատճառն է հանդիսանում է ռևմատիկ տենդը։ Միտրալ ստենոզը ունի անախտանիշ, լատենտ (գաղտնի) ընթացք, հաջորդում է ռևմատիկ տենդին։ Լատենտ ընթացքը մոտավորապես տևում է 16.3 ± 5.2 տարի։ Միտրալ ստենոզի ախտանիշների դրսևորումից հետո հիվանդությունը հարաճում է և բերում անաշխատունակության՝ մոտ 9.2 ± 4.3 տարում։

Ստենոզի ժամանակ առաջարկվում է միտրալ փականի վրա վիրաբուժական միջամտություն, իսկ այն անձանց մոտ, ովքեր հրաժարվում են վիրաբուժական միջամտությունից՝ ապրելիությունը միայն դեղորայքային բուժումով կազմում է 44 ± 6%, 5 տարի։ Այն հիվանդները, ում մոտ կատարվել է միտրալ փականի վիրահատական շտկում, նրանց ապրելիությունը կազմում է 32 ± 8%, 10 տարի[5]։

ՊատճառագիտությունԽմբագրել

 
Սրտի ռևմատիկ ախտահարում։ Կատարվել է դիահերձում։ Երևում է միտրալ փականի բնորոշ հաստացում, հաստացած ջլային թելեր, և ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա։

Ռևմատիկ տենդի հետևանքով առաջանում է սրտի փականների երկրորդային ախտահարում, որը բերում է միտրալ ստենոզի առաջացման[4][6]։ Միտրալ ստենոզի առաջացման ոչ հազվադեպ պատճառներին են պատկանում փականների փեղկերի կացիֆիկացումը[7][8] և քրոնիկ սրտային անբավարարությունը։ Միտրալ ստենոզը հանդիսանում է հղիության ժամանակ ամենահաճախ հանդիպող փականային հիվանդությունը[9]։

Ինֆեկցիոն էնդոկարդիտի ժամանակ առաջացած վեգետացիաները կարող են մեծացնել միտրալ ստենոզի առաջացման ռիսկը։ Այլ ավելի հազվադեպ հանդիպող պատճառները ներառում են միտրալ օղի կալցիֆիկացումը, էնդոմիոկարդիալ ֆիբրոէլաստոզը, մետաստազները, համակարգային կարմիր գայլախտը, Ուիպլի հիվանդությունը, ֆաբրիի հիվանդությունը և ռևմատոիդ արթրիտը[10]։

ԱխտաֆիզիոլոգիաԽմբագրել

 
Միտրալ սուր ստենոզի ժամանակ ներսրտային ճնշման չափում։ Ճնշման չափումն իրականացրել են ձախ նախասրտում և ձախ փորոքում։ Կապույտ հատվածները ցույց են տալիս դիաստոլիկ ճնշման գրադիենտը ստենոտիկ նեղացած միտրալ փականով սրտում։

Միտրալ օղի բացվածքի մակերեսը նորմայում 4-6 սմ2 է։ Առողջ սրտում միտրալ փականները բացվում են փորոքների դիաստոլայի ժամանակ, որպեսզի արյունը ձախ նախասրտից լցվի ձախ փորոք։ Նորմալ միտրալ փականը չի խանգարում նախասրտից դեպի փորոք արյան նորմալ հոսքին։ Ձախ փորոքի դիաստոլայի ժամանակ ձախ նախասրտում և փորոքում ճնշումները հավասար են։ Ձախ փորոքը արյունալեցվում է փորոքների վաղ դիաստոլայի փուլում և միայն արյան մի փոքր մաս ուշ դիաստոլայի ընթացքում անցնում է դեպի փորոք։

Երբ միտրալ բացվածքը փոքր է լինում 2 սմ2-ուց, ապա սա խոչընդոտ է հանդիսանում, որպեսզի արյունն անցնի ձախ փորոք և առաջացնում է ճնշման մեծ տարբերություն (գրադիենտ)՝ ձախ նախասրտի և ձախ փորոքի խոռոչների միջև։ Ճնշման գրադիենտը կարող է անընդհատ բարձրանալ յուրաքանչյուր սրտային ցիկլի ժաամանակ։ Ինչքան մեծ է ճնշման գրադիենտը, այնքան ավելի շատ ժամանակ է անհրաժեշտ, որպեսզի ձախ փորոքը արյունալեցվի։ Սրտի զարկերը հաճախանում են, հետևաբար փորոքների արյունալեցման համար անհրաժեշտ է ավելի շատ ժամանակ։ Սրտի զարկերի հաճախացման հետևանքով փորոքների արյունալեցումը դառնում է անբավարար, արյունը կուտակվում է նախասրտում և հանգեցնում թոքերում կանգային երևույթների առաջացման։

Երբ միտրալ բացվածքը փոքր է 1սմ2, ավելի է բարձրանում է ձախ նախասրտում ճնշումը (որպեսզի կարողանա կրիտիկ նեղացած միտրալ փականով արյուն մղի դեպի փորոք)։ Նորմալ փորոքային ճնշումը դիաստոլայի ժամանակ կազմում է 25մմ ս․ս․։ Ձախ նախասրտում ճնշման բարձրացումը հանգեցնում է թոքային երակներում կանգի և թոքային հիպերտենզիայի։ Օնկոտիկ և հիդրոստատիկ ճնշումների տարբերությունը բերում է հեղուկի էքստրավազացիայի (անոթներից դուրսբերման) և հեղուկի կուտակման թոքերում (քրոնիկ սրտային անբավարարությունը բերում է թոքի այտուցի

Երբ ձախ նախասրտում ճնշումը բարձրանում է, տեղի ունենում նախասրտի չափերի մեծացում։ Ձախ նախասրտի չափերի մեծացումը պրովոկացնում է նախասրտերի շողացման առաջացումը և բերում է համակարգային թրոմբոէմբոլիայի առաջացման (թրոմբ ձևավորվում է նաև նախասրտում)։ Նախասրտերի շողացման ժամանակ նախասրտերի նորմալ կծկում տեղի չի ունենում։

Սուր միտրալ ստենոզի ժամանակ ձախ փորոքային արյունալեցումը պայմանավորված է նախասրտերի ուժեղացած կծկմամբ։ Երբ նախասրտերի շողացման հետևանքով նախասրտերի կծկում չի լինում, սա բերում է արտամղման նվազման, որն էլ իր հերթին կարող է բերել սուր սրտային անբավարարության առաջացման[11]։

ԱխտորոշումԽմբագրել

Ֆիզիկալ զննումԽմբագրել

 
Նորմալ և ոչ նորմալ տոների սրտի ֆոնոկարդիոգրաֆիկ հետազոտության տվյալներ

Միտրալ ստենոզի ժամանակ աուսկուլտատիվ լսվում է առաջին տոնի ուժեղացում, ինչպես նաև սրտային հրոցի ուժեղացում։ Առաջին տոնն առաջանում է միտրալ և տրիկուսպիդալ փականների փակման հետևանքով։ Միտրալ և տրիկուսպիդալ փականների փակումը նորմայում տեղի է ունենում միաժամանակ։ Քանի որ միտրալ ստենոզի ժամանակ փականների փակումը դառնում է ասինխրոն, այդ իսկ պատչառով միտրալ տոնը լսվում է ավելի բարձր[4]։

Եթե թոքային հիպերտենզիան հանդիսանում է միտրալ փականի երկրորդային դրսևորում, ապա սրտի տոների թոքային կոմպոնենտը ավելի բարձր է լսվում։

Միտրալ փականը բացվում է, երբ ձախ նախասրտում ճնշումը գերազանցում է ձախ փորոքում եղած ճնշմանը։ Սա տեղի է ունենում փորոքների դիաստոլայի ժամանակ (աորտալ փականների փակվելուց հետո)։ Միտրալ ստենոզի ժամանակ ինչքան ավելի բարձր է ձախ նախասրտի ճնշումը, այնքան միտրալ օղն ավել նեղ է։ Ավելի սուր դեպքերում ձախ նախաստում ճնշման բարձրացման հետևանքով միտրալ փականները բացվում են նախքան փորքների դիաստոլան[4]։

Միջդիաստոլիկ աղմուկը պրեսիստոլիկ ակցենտով լսվում է փականների բացման շրխկոցից հետո և ավելի լավ է լսվում ստետոսկոպի զանգակով[4][12]։ Աղմուկի տևողությունն ավելանում է հիվանդության վատթարացմանը զուգահեռ[4]։ Հիվանդի ձախ կողքի վրա պարկացնելիս աղմուկն ավելի լավ է լսվում։

Միտրալ ստենոզը ուշ փուլերում բնութագրվում է աջ սրտային անբավարարությամբ՝ հետկրծոսկրային շրջանում ծանրության զգացում, լծային երակների լեցունություն, հեպատոմեգալիա, ասցիտ և/կամ թոքային հիպերտենզիա, իսկ ավելի ուշ փուլերում սրտի տոներից թոքային կոմպոնենտի ուժեղացում[4]։

Բոլոր ախտանիշները պրոգրեսիվում են հղիության և ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ[4]։

Այլ պերիֆերիկ ախտանիշներից են՝

  • Միտրալ դեմք - Ածխաթթու գազի (CO2) կուտակման պատճառով առաջացող այտերի կարմրավուն գունավորում։ CO2-ը բնական անոթալայնիչ է[13]։
  • Նախասրտերի ֆիբրիլյացիա - ոչ նորմալ անոթազարկ և 'a' ալիքի կորուստ լծային երակի ճնշման ալիքում
  • Ձախ հարկրծոսկրային տարածության արտափքում - թոքային զարկերակում բարձր ճնշման հետևանքով առաջացած աջ փորոքի հիպերտրոֆիայի նշան
  • Ուժեղացած գագաթային հրոց

Նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի ախտանիշներից են՝

  • Սրտի ռիթմը՝ 100-150 զարկ/րոպե
  • Անկանոն անոթազարկ, անոթազարկի դեֆիցիտը՝>10
  • Տարբեր ուժգնության սրտի առաջին տոն
  • Փականի բացման աղմուկ երբեմն չի լսվում
  • Բացակայող "a" ալիքներ պարանոցային երակներում
  • Դիաստոլիկ աղմուկի կորուստ սիստոլայից առաջ
  • Էմբոլիկ բարդություններ

ԷխոկարդիոգրաֆիաԽմբագրել

Միտրալ ստենոզի ծանրություն
Ստենոզի աստիճան Միջին գրադիենտ Միտրալ փականի մակերես
Հարաճող միտրալ ստենոզ <5 մմ ս. ս. >1.5 սմ2
Ծանր միտրալ ստենոզ 5 - 10 մմ ս. ս. 1.0 - 1.5 սմ2
Շատ ծանր միտրալ ստենոզ > 10 մմ ս. ս. < 1.0 սմ2

Մեծ մաս դեպքերում միտրալ ստենոզը հեշտությամբ ախտորոշվում է էխոկարդիոգրաֆիայի շնորհիվ, որը ցույց է տալիս ձախ նախասրտի մեծացում, կալցիֆիկացված և նեղացած (ձկան բերանի նման) միտրալ փական, աջ փարոքային անբավարարության նշաններ՝ ծանր դեպքերում[4]։ Կարող է երևալ նաև միտրալ փականի թերթիկների ոչ լիարժեք բացում և դիաստոլայի ընթացքում արյան հոսքի արագացում։ Տրանս-միտրալ գրադիենտի չափման համար Դոպպլեր էխոկարդիոգրաֆիան ոսկե ստանդարտ է և թույլ է տալիս որոշել միտրալ ստենոզի ծանրությունը։

Սրտի խոռոչների կաթետերիզացիաԽմբագրել

Միտրալ ստենոզի ծանրության աստիճանի որոշման եղանակներից մեկը սրտի խոռոչների կաթետերիզացիան է։ Սրտի աջ խոռոչների կաթետերիզացիան (հայտնի է որպես Շվան-Հանցի կաթետերիզացիա) թույլ է տալիս պարզել թոքային զարկերակի սեպման ճնշումը, որը նույնն է լինում նաև ձախ նախասրտում։ Սրտի ձախ խոռոչների կաթետերիզացիան թույլ է տալիս պարզել ձախ փորոքում առկա ճնշումը։ Միաժամանակ չափելով այս ճնշումները, կարելի է պարզել ձախ նախասրտի և փորոքի միջև առկա ճնշման գրադիենտը (տարբերությունը), որը միտրալ ստենոզի ծանրության աստիճանի ցուցանիշ է։ Աջ սրտի կաթետերիզացիայի ժամանակ կարելի է կատարել միջնապատի պունկցիա, որի դեպքում կարելի է ստանալ ավելի ճշգրիտ ցուցանիշ։

Այլ եղանակներԽմբագրել

Կրծքի ռենտգեն հետազոտությունը նույնպես կարող է տեղեկատվական լինել, ցույց տալով ձախ նախասրտի լայնացումը[4]։

Էլեկտրասրտագրությունով կարող է հայտնաբերվել P միտրալ, ինչը նշանակում է լայն, կտրուճավոր P ալիքներ՝ առաջին կրծքային արտածումում P ալիքից հետո ի հայտ եկող բացասական բաղադրիչի ուշացումով։ Դա կարող է հայտնաբերվել ձախ նախասրտի ծանրաբեռնման բերող վիճակների, այդ թվում՝ միտրալ անբավարարության ժամանակ[14]։

ԲուժումԽմբագրել

Անախտանիշ հիվանդների դեպքում բուժում անհրաժեշտ չէ[4]։

Միտրալ ստենոզի բուժումը կարող է լինել դեղորայքային և վիրահատական։ Վիրահատական եղանակներից են միտրալ փականի փոխարինումը, միջմաշկային միտրալ փականի պլաստիկան՝ բալոնային կաթետերի օգնությամբ։

NYHA III կամ IV դասի ախտանիշների առկայության դեպքում ցուցված է միտրալ փականի փոխարինում կամ փականի պլաստիկա։

Վիրահատական այլ եղանակներից է բալոնային դիլատացիան[15]։ Կազմվել է հատուկ միավորների համակարգ՝ որոշելու համար այն հիվանդներին, որոնց պետք է կատարել միջմաշկային բոլոնային փականի պլաստիկա։ Միավորների համակարգը հիմնված է 4 էխոկարդիոգրաֆիկ չափանիշների վրա՝ փականների շարժունակության, փականների հաստացման, ենթափականային հաստացման և կալցիֆիկացման։ ≥ 8 միավորով հիվանդները ունեն ենթաօպտիմալ արդյունքներ[16]։ Լավ արդյունքներ են դիտվել փականահատում անցած հիվանդների մոտ, որոնք ունեցել են փականի բացման աղմուկ, < 8 միավոր և կալցիումի կուտակման բացակայություն։

Բուժումը կենտրոնացած է նաև միտրալ ստենոզին ուղեկցող այլ հիվանդագին վիճակների վրա։

  • Ցանկացած տեսակի կրծքային հեղձուկ բուժում են կարճատև ազդեցության նիտրոգլիցերինային միացություններով, բետա-պաշարիչներով և/կամ կալցիումական անցուղիների պաշարիչներով[12]։
  • Ցանկացած գերճնշում պետք է ինտենսիվ բուժել, սակայն բետա-պաշարիչներ նշանակելիս պետք է զգույշ լինել[12]։
  • Ցանկացած սրտային անբավարարություն բուժվում է դիգօքսինով, միզամուղներով, անոթալայնիչներով և ԱՓՖ պաշարիչներով՝ հակացուցումների բացակայության դեպքում[12]։
 
Միտրալ փականի պլաստիկայի պատկեր

Միտրալ փականի պլաստիկաԽմբագրել

Միտրալ փականի պլաստիկան մինիմալ ինվազիվ միջամտություն է, որը թույլ է տալիս ուղղել չբարդացած միտրալ փականի նեղացումը՝ լայնացնելով այն բալոնի օգնությամբ։ Տեղային անզգայացումից հետո հատուկ բալոնով կաթետերը անցկացնում են աջ ազդրային երակով դեպի ստորին սիներտակ, իսկ այնուհետև դեպի աջ նախասիրտ։ Կատարվում է միջնախասրտային միջնապատի պունկցիա և կաթետերը անցկացվում է դեպի ձախ նախասիրտ։ Բալոնը կազմված է երեք հատվածներից և փչվում է երեք փուլով։ Սկզբում լայնացվում է առավել հեռու տեղակայված մասը (ձախ փորոքում գտնվող բալոնի հատվածը) և հետ է քաշվում դեպի փականները։ Հետո լայնացվում է առավել մոտ գտնվող մասը՝ ֆիքսելու համար բալոնային կաթետերի կենտրոնական մասը փականների մոտ։ Վերջում լայնացնում են կենտրոնական մասը, ինչը չպետք է տևի 30 վայրկյանից ավել, քանզի կարող է բերել արյան շրջանառության խանգարման և թոքային այտուցի։

Հիվանդներին հստակ ընտրելու դեպքում, միջմաշկային բալոնային միտրալ փականի պլաստիկան կապված է լինում լավ արդյունքի և բարդությունների առաջացման ցածր ռիսկի հետ։ Ամենածանր կողմնակի ազդեցությունը միտրալ սուր հետհոսքի առաջացումն է։ Միտրալ ծանր հետհոսքը սովորաբար առաջանում է միտրալ փականի թերթիկներից մեկի վնասման, կամ ենթափականային կառուցվածքների վնասման պատճառով։ Դա կարող է բերել թոքային այտուցի և հեմոդինամիկ խանգարումների, ինչը կպահանջի կատարել միտրալ փականի անհետաձգելի փոխարինում։

Այս միջամտության այլ ծանր բարդությունները կապված են լինում միջնապատի պունկցիա կատարելու հետ։ Պունկցիա կատարելու իդեալական հատվածը օվալաձև փոսն է։ Պունկցիա կատարելիս օգտագործվում է սուր ասեղ, որը կարող է վնասել սրտի այլ կառուցվածքներ, ինչի պատճառով կարող է առաջանալ տամպոնադա կամ արյան ծանր կորուստ։

Այս միջամտության արդյունքները ընդհանուր առմամբ լավն են, սակայն այն չի ապահովում միտրալ ստենոզի լրիվ վերացում։ Հիվանդը պետք է լինի անընդհատ վերահսկողության տակ, որպեսզի հայտնաբերվի ստենոզի կրկնումը (ռեստենոզը)։ Հիվանդների երկարատև վերահսկողությունը ցույց է տվել, որ միջամտություն անցած մարդկանց 70-75%-ի մոտ 10 տարվա ընթացքում ստենոզ չի կրկնվել։ 15 տարվա ընթացքում ստենոզը չի կրկնվել միջամտություն անցած մարդկանց 40%-ի մոտ[17]։

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. Carabello B. A. (2005)։ «Modern Management of Mitral Stenosis»։ Circulation 112 (3): 432–7։ PMID 16027271։ doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.532498 
  3. Davidson Stanley (2014)։ Principles and Practice of Medicine։ Churchill Livingstone։ էջ 616։ ISBN 9780702050473 (անգլ.)
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 Chapter 1: Diseases of the Cardiovascular system > Section: Valvular Heart Disease in: Elizabeth D Agabegi, Agabegi, Steven S. (2008)։ Step-Up to Medicine (Step-Up Series)։ Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 978-0-7817-7153-5  (անգլ.)
  5. http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?28/3/28733 Archived 2016-11-13 at the Wayback Machine.(անգլ.)
  6. «Mitral Stenosis: Heart Valve Disorders: Merck Manual Home Edition»։ Արխիվացված է օրիգինալից 2009-03-02-ին։ Վերցված է 2009-03-14  (անգլ.)
  7. Bertazzo, S. et al. Nano-analytical electron microscopy reveals fundamental insights into human cardiovascular tissue calcification. Nature Materials 12, 576-583 (2013).
  8. Miller, J. D. Cardiovascular calcification: Orbicular origins. Nature Materials 12, 476-478 (2013).(անգլ.)
  9. Gelson E, Gatzoulis M, Johnson M (2007)։ «Valvular heart disease»։ BMJ 335 (7628): 1042–5։ PMC 2078629։ PMID 18007005։ doi:10.1136/bmj.39365.655833.AE (անգլ.)
  10. Bonow Robert O., Mann Douglas L., Zipes Douglas P., Peter Libby M.D. (2012)։ Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine։ Elsevier Saunders։ ISBN 978-1-4377-0398-6 
  11. American Heart JournalԿաղապար:Full citation needed
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, a compendium of the Department of Cardiology at Uppsala Academic Hospital. By Per Kvidal September 1999, with revision by Erik Björklund May 2008
  13. «Mitral Stenosis: Valvular Disorders: Merck Manual Professional»։ Merckmanuals.com։ Արխիվացված է օրիգինալից 2014-08-19-ին։ Վերցված է 2013-02-21 
  14. medilexicon.com < P mitrale Archived 2011-11-03 at the Wayback Machine. Citing. Stedman's Medical Dictionary. Copyright 2006(անգլ.)
  15. Wilkins G T, Weyman A E, Abascal V M, Block P C, Palacios I F (1988)։ «Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: An analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation»։ Heart 60 (4): 299–308։ PMC 1216577։ PMID 3190958։ doi:10.1136/hrt.60.4.299 
  16. Abascal V. M., Wilkins G. T., O'Shea J. P., Choong C. Y., Palacios I. F., Thomas J. D., Rosas E., Newell J. B. և այլք: (1990)։ «Prediction of successful outcome in 130 patients undergoing percutaneous balloon mitral valvotomy»։ Circulation 82 (2): 448–56։ PMID 2372892։ doi:10.1161/01.CIR.82.2.448 
  17. Fawzy ME, Shoukri M, Al Buraiki J, Hassan W, El Widaal H, Kharabsheh S, Al Sanei A, Canver C (2007)։ «Seventeen years' clinical and echocardiographic follow up of mitral balloon valvuloplasty in 520 patients, and predictors of long-term outcome»։ The Journal of Heart Valve Disease 16 (5): 454–60։ PMID 17944115 

Արտաքին հղումներԽմբագրել