Սրտի փականային հիվանդություն

Սրտի փականային հիվանդությունսիրտ-անոթային հիվանդության տեսակ է, որը ժամանակ ախտահարվում են սրտի չորս փականներից մեկը կամ մի քանիսը՝ աորտալ և միտրալ փականները սրտի ձախ կողմում, իսկ թոքային և տրիկուսպիդալ փականները սրտի աջ կողմում։ Այս հիվանդությունները ի հայտ են գալիս հիմնականում մեծ տարիքում[1], բայց կարող են նաև լինել բնածին խանգարումների կամ հատուկ հիվանդությունների և ֆիզիոլոգիական գարծընթացների արդյունք, ներառյալ՝ սրտի ռևմատիկ հիվանդությունը և հղիությունը[2]։

Սրտի փականային հիվանդություն
Բժշկական մասնագիտությունբժշկական գենետիկա
ՀՄԴ-9394, 396, 666 և aa
ՀՄԴ-10I38, I05, I08, Q22 և Q278
Diseases and disorders of the heart valves Վիքիպահեստում
Այս պատկերը ցույց է տալիս սրտի փականները: Աորտալ և երկփեղկ (միտրալ) փականները ցույց են տրված սրտի ձախ կողմում, իսկ եռափեղկ և թոքային փականները ցույց են տրված սրտի աջ կողմում:

Անատոմիաորեն, փականները սրտի խիտ շարակցական հյուվածքի մի մասն են, որը հայտնի է նաև որպես սրտի կմախք և պատասխանատու է արյան հոսքի կարագավորման համար՝ սրտի խոռոչների և անոթների միջև։ Փականային խնդիրները կարող են խանգարել սրտի գործառույթները։ Առանձին գործառույթների խանգարումները կախված են փականային հիվանդության տեսակից և ծանրությունից։ Սրտի փականային հիվանդության բուժումը կարող է լինել դեղորայքային և վիրահատական, որի դեպքում էլ կարող են վերականգնել փականը կամ փոխարինել արհեստական փականով։

ԴասակարգումԽմբագրել

 
Սրտի նորմալ և ախտաբանական տոների ֆոնոկարդիոգրամմա

Ստենոզը և անբավարարությունը/հետհոսքը սրտի հիվանդության հետ կապված գերիշխող ֆունկցիոնալ և անատոմիական հետևանքներն են։ Անկախ հիվանդության ընթացքից, տեղի են ունենում փականի փոփոխություններ, որոնք առաջացնում են ստենոզի և անբավարարության տարբեր համակցումներ։ Անբավարարությունը և հետհոսքը հոմանիշ տերմիններ են, որոնք նկարագրում են փականի՝ հետհոսքը կանխելու անկարողությունը, քանի որ փականի թերթիկները չեն կարողանում հերմետիկ փակվել (համադրվել)։ Ստենոզը բնութագրվում է փականի վացվածքի նեղացումով, ինչը կանխում է արյան նորմալ հոսքը։ Ստենոզը կարող է հանգեցնել նաև անբավարարության, եթե օղի կամ թերթիկների հաստացումը հանգեցնում է փականի ոչ պատշաճ փակման։

Ներգրավված փական Ստենոտիկ հիվանդություն Անբավարարություն/ռեգուրգիտացիա (հետհոսք)
Աորտալ փական Աորտալ ստենոզ Աորտալ անբավարարություն/ռեգուրգիտացիա
Միտրալ փական Միտրալ ստենոզ Միտրալ անբավարարություն/ռեգուրգիտացիա
Եռափեղկ փական Եռափեղկ փականի ստենոզ Եռափեղկ փականի անբավարարություն/ռեգուրգիտացիա
Թոքային փական Թոքային փականի ստենոզ Թոքային փականի անբավարարություն/ռեգուրգիտացիա

Աորտալ և միտրալ փականների ախտահարումներԽմբագրել

Աորտալ և միտրալ փականի հիվանդությունները կոչվում են նաև ձախ սրտի հիվանդություններ։ Այս փականների հիվանդությունները ավելի տարածված են, քան թոքային կամ եռափեղկ փականների հիվանդությունները։ Պատճառը այն է, որ ձախ սրտում առկա է ավելի մեծ ճնշում։

Աորտալ փականի ստենոզը բնութագրվում է փականային օղի նեղացմամբ կամ փականի թերթիկների հաստացմամբ, ինչը սահմանափակում է ձախ փորոքից դեպի աորտա արտանետվող արյան քանակը։ Ստենոզը սովորաբար փականի կալցիֆիկացման արդյունք է, բայց կարող է լինել նաև բնածին արատի արդյունք (երկփեղկ աորտալ փական)։ Երկփեղկ աորտալ փականը բնութագրվում է փականի միայն երկու թերթիկների առկայությամբ՝ երեքի փոխարեն։ Դա կարող է առաջանալ մեկուսացված կամ սրտի այլ արատների հետ միասին։

Աորտալ անբավարարությունը կամ ռեգուրգիտացիան բնութագրվում են փականի թերթիկների հերմետիկ փակվելու անկարողությամբ սիստոլաի վերջում, ինչը թույլ է տալիս, որ արյունը հետ հոսի դեպի ձախ փորոք։ Աորտալ անբավարարության պատճառները շատ դեպքերում անհայտ կամ իդիոպաթիկ են[3]։ Դա կարող է լինել շարակցական հյուսվածքի հիվանդության կամ իմունային համակարգի խանգարման հետևանք, ինչպիսիք են Մարֆանի համախտանիշը կամ համակարգային կարմիր գայլախտը՝ համապատասխանաբար։ Այն գործընթացները, որոնք հանգեցնում են աորտայի անբավարարության, սովորաբար ներառում են փականի օղի լայնացում, դրանով իսկ հեռացնելով իրարից փականի թերթիկները, որոնք միացած են օղին։

Միտրալ ստենոզը հիմնականում առաջանում է սրտի ռևմատիկ հիվանդության ժամանակ, չնայած հազվադեպ հանդիսանում է կալցիֆիկացման արդյունք։ Որոշ դեպքերում, էնդոկարդիտի, սրտի հյուսվածքի բորբոքման արդյունքում միտրալ թերթիկների վրա գոյացություն է ձևավորվում։ Միտրալ ստենոզը հազվադեպ է հանդիպում և տարիքից այնքան էլ կախված չէ՝ ի համեմատ փականային հիվանդությունների այլ տեսակների[1]։

Միտրալ անբավարարությունը կարող է առաջանալ ձախ սրտի լայնացումից, որը հաճախ սրտային անբավարարության հետևանք է։ Այս դեպքերում ձախ փորոքն լայնանում է և առաջացնում է պապիլյար մկանների տեղաշարժ, որոնց հետ ջլային թելերով կապված է միտրալ փականը։

Թոքային և եռափեղկ փականների հիվանդությունԽմբագրել

Թոքային զարկերակի և եռափողկ փականների հիվանդությունները աջ սրտի հիվանդություններ են։ Թոքային զարկերակի փականի հիվանդությունը մեծահասակների շրջանում փականային հիվանդությունների ցանկում ամենահազվադեպ հանդիպող տեսակն է[1][4]։

Թոքային զարկերակի փականի ստենոզը հաճախ բնածին արատների հետևանք է և նկատվում է մեկուսացված կամ որպես ավելի մեծ պաթոլոգիական գործընթացի մի մաս, ինչպես Ֆալլոյի տետրադան, Նունանի համախտանիշը և բնածին կարմրուկի համախտանիշը։ Եթե ստենոզի աստիճանը ծանր չէ, ապա թոքային զարկերակի ստենոզ ունեցող մարդիկ սովորաբար ունենում են գերազանց արդյունքներ և բուժման հնարավորություններ։ Հաճախ հիվանդները կարիք չունեն միջամտության մինչև հասուն տարիքը՝ կալցիֆիկացման պատճառով, որը տեղի է ունենում ծերացման հետ միասին։

Թոքային զարկերակի փականի անբավարարությունը սովորաբար առողջ մարդկանց մոտ շատ մեղմ է և չի պահանջում միջամտություն[5]։ Առավել նկատելի անբավարարությունը, որպես կանոն, փականի վնասվածքի հետևանք է սրտի կաթետերիզացիայի, ներաորտալ բալոնային պոմպի կիրառման կամ այլ վիրաբուժական միջամտությունների հետևանքով։Բացի այդ, անբավարարությունը կարող է լինել արդյունք կարցինոիդ համախտանիշի, բորբոքային պրոցեսների, ինչպիսիք են ռևմատոիդ հիվանդությունը կամ էնդոկարդիտը, և բնածին արատները[6][7]։ Այն կարող է նաև լինել երկրորդային ծանր թոքային հիպերտոնիայի ժամանակ։

Տրիկոսպիդալ ստենոզը առանց միաժամանակյա ռեգուրգիտացիայի չափազանց հազվադեպ է հանդիպում և սովորաբար ռևմատիկ հիվանդության արդյունք է։ Դա կարող է լինել նաև բնածին արատների, քաղցկեղածին համախտանիշի, աջ նախասրտի օբստրուկտիվ ուռուցքների (սովորաբար լիպոմա կամ միքսոմա) կամ հիպերէոզինոֆիլիկ համախտանիշի դեպքում։

Աննշան տրիկուսպիդալ անբավարարությունը հանդիպում է առողջ մարդկանց մոտ[8]։Ավելի ծանր դեպքերում, սա հետևանք է աջ փորոքի ընդլայնման, ինչը հանգեցնում է պապիլյար մկանների տեղաշարժին, որոնք վերահսկում են փականի փակման ունակությունը[9]։Աջ փորոքի լայնացումը լինում է երկրորդային միջփորոքային միջնապատի դեֆեկտի ՝ արյունը անցնում է աջից ձախ Էիզենմենգերի համախտանիշի, հիպերթիրոիդիզմի և թոքային ստենոզի ժամանակ։ Տրիկուսպիդալ անբավարարությունը կարող է նաև լինել տրիկուսպիդալ փականի բնածին արատների հետևանքով, ինչպիսիք են Էբշտեինի անոմալիան։

Նշաններ և ախտանիշներԽմբագրել

Աորտալ ստենոզԽմբագրել

Աորտալ ստենոզի ախտանիշները կարող են ներառել սրտային անբավարարության ախտանիշներ, ինչպիսիք են ՝ հևոցը՝ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ (ամենատարածված ախտանիշը)[10], օրթոպնոէ և պարոքսիզմալ գիշերային հևոց [11], ստենոկարդիան[11] և ուշագնացությունները, սովորաբար ՝ ծանրաբեռնվածության ժամանակ [11]։

Աորտալ ստենոզի բժշկական նշանները ներառում են «pulsus parvus et tardus», այսինքն՝ քնային զարկերակների[10][11] անոթազարկի կրճատում և հետաձգում, սրտի չորրորդ տոնի[11], A2 տոնի նվազում [10], կայուն գագաթային հրոց[11], պրեկորդիալ թրթռոց[11]։ Աուսկուլտացիան կարող է բացահայտել կրեշենդո-դեկրեշենդոյի կտրուկ տիպի սիստոլիկ աղմուկը, որը լսվում է 2-րդ միջկողային տարածությունում՝ աջից[10] և տարածվում է դեպի քնային զարկերակներ[11]։

Աորտալ ռեգուրգիտացիաԽմբագրել

Աորտալ անբավարարություն ունեցող հիվանդները կարող են ունենալ սրտային անբավարարության ախտանիշներ, ինչպիսիք են հևոցը՝ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ, օրթոպնոեն և պարոքսիզմալ գիշերային հևոցը, սրտխփոցը և ստենոկարդիան[11]։ Սուր դեպքերում հիվանդներ մոտ կարող են առաջանալ ցիանոզ և շրջանառային շոկ[11]։

Աորտալ անբավարարության բժշկական նշանները ներառում են պուլսային ճնշման բարձրացում՝ պայմանավորված սիստոլիկ ճնշման բարձրացմամբ և դիաստոլիկ ճնշման իջեցմամբ, բացի այդ արդյունքները կարող են աննշան լինել, եթե դրանք սուր են[10]։ Հիվանդը կարող է ունենալ դիաստոլիկ աղմուկ դեկրեշենդո, որը լավագույնս լսվում է կրծոսկրի ձախ եզրում, ջրային հարվածի անոթազարկ, Օստին Ֆլինտի աղմուկը և խառը գագաթային հրոց ներքևից և ձախից[11]։ Կարող է ի հայտ գալ սրտի երրորդ տոնը[11]։

Միտրալ ստենոզԽմբագրել

Միտրալ ստենոզով հիվանդները կարող են ունենալ սրտային անբավարարության ախտանիշներ, ինչպիսիք են հևոցը՝ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ, օրթոպնոէն և պարոքսիզմալ գիշերային հևոցը, սրտխփոցը, կրծքավանդակի ցավը, արյունախխումը, թրոմբոէմբոլիզմը ասցիտը և այտուցը (եթե զարգանում է աջակողմյան սրտի անբավարարություն)[11]։ Միտրալ ստենոզի ախտանիշները վատթարանում են ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության և հղիության ժամանակ[11]։

Աուսկուլտացիայի ժամանակ միտրալ ստենոզով հիվանդի մոտ ամենանկատելի ախտանիշը համարվում է S1 սրտի տոնը[11]։ Մեկ այլ ախտանիշ է բացման տոնը, որին հաջորդում է ցածր դիաստոլիկ դղրդյուն `պրեստիստոլիկ շեշտադրմամբ[10][11]։ Բացման տոնին հետևում է փակման տոնը՝ S2 վատթարացող ստենոզով[11]։ Աղմուկն ամենալավը լսվում է այն դեպքում, երբ ստետոսկոպի զանգակը[11] դրված է ձախ կողմում [10], և դրա տևողությունը ավելանում է հիվանդության վատթարացման հետ[11]:Հիվանդության ուշ փուլերը կարող են ունենալ աջ սրտային անբավարարության նշաններ, ինչպիսիք են պարաստեռնալ արտափքում, լծային երակների լեցունություն, հեպատոմեգալիա, ասցիտ և / կամ թոքային հիպերտենզիա (բարձր հնչյունով P2 )[11]: Ախտանիշները վատթարանում են ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության և հղիության ժամանակ[11]։

Միտրալ ռեգուրգիտացիաԽմբագրել

Միտրալ ռեգուրգիտացիայի ունեցող հիվանդները կարող են ունենալ ախտանիշներ սրտային անբավարարության, ինչպիսիք են հևոցը՝ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ, օրթոպնոէն և պարոքսիզմալ գիշերային հևոցը[11], սրտխպոց կամ թոքի այտուց[11]։ Ակուլտուրացիայի ժամանակ միտրալ ստենոզով հիվանդը կարող է ունենալ հոլոսիստոլիկ աղմուկ գագաթում, որը ճառագայթվում է մեջքին կամ թիակին [11], սրտի երրորդ տոն և բարձր, շոշափելի P2 [11], որը ամենալավը լսվում է, երբհիվանդը պարկած [10] -ի ձախ կողքի վրա։ Հիվանդները նույնպես սովորաբար ունենում են շողացող աոիթմիա[11]։ Հիվանդները կարող են ունենալ կողային տեղակայման գագաթային հրոց[11], հաճախ `պարաստեռնալ արտափքում [10] Սուր դեպքերում աղմուկը և տախիկարդիան կարող են մինել միակ տարբերակիչ առանձնահատկությունները[10]։

Տրիկուսպիդալ ռեգուրգիտացիաԽմբագրել

Տրիկուսպիդալ ռեգուրգիտացիայով հիվանդները կարող են ունենալ աջ սրտային անբավարարության ախտանիշներ, ինչպիսիք են ասցիտը, հեպատոմեգալիան, այտուցը և լծային երակների լեցունությունը[11]։ Տրիկուսպիդալ ռուրգիտացիայի նշանները ներառում են պուլսային լյարդը, նկատելի V ալիքները և Y-ի արագ իջեցումը լծային երակային ճնշման մեջ [11]։ Աուսկուլտացիայի արդյունքները ներառում են ներշնչման ժամանակ լսվող սրտի երրորդ տոնը ձախ ստորին կրծքային սահմանում (ՁՍԿՍ) [11] և արտաշնչման հոլոսիստոլիկ աղմուկը ՁՍԿՍ- ում,որը ուժեղանում է ներշնչման և թուլանում արտաշնչման և Վալսալվայի գործողության ժամանակ [11]։Հիվանդները կարող են ունենալ պարաստեռնալ արտափքում ՁՍԿՍ [11] երկայնքով։ Նախասրտերի շողացումը սովորաբար նկատվում է տրոկուպիդալբ ռեգուրիտացիա ունեցող հիվանդների մոտ [11]։

ԱխտորոշումԽմբագրել

Աորտալ ստենոզԽմբագրել

 
ԷՍԳ-ն ցույց է տալիս ձախ փորոքային հիպերտրոֆիա, այդ նշանները կարող են լինել աորտայի ստենոզի ժամանակ:

Աորտայի ստենոզով հիվանդները կարող են ունենալ կրծքավանդակի ռենտգենի արդյունքներ, որը ցույց է տալիս վերել աորտայի լայնացում, բայց դրանք կարող են ունենալ նաև կրծքավանդակի նորմալ ռենտգեն[12]։ Կալցիֆիկատների ուղիղ վիզուալիզացիան ռենտգենոգրաֆիայով հազվադեպ է հանդիպում[12]։ Այլ ստացված տվյալները ներառում են ձախ փորոքի լայնացում[12]։ ԷՍԳ-ն սովորաբար ցույց է տալիս ձախ փորոքային հիպերտրոֆիա ծանր ստենոզով հիվանդների մոտ, բայց կարող է ունենալ նաև ձախ փորոքի լարվածության նշաններ[13]։ Էխոկարդիոգրաֆիան համարվում է ախտորոշման ոսկե ստանդարտ, որը ցույց է տալիս ձախ փորոքի հիպերտրոֆիան, թերթիկների ճշգրտումը և թերթիկների աննորմալ փակումը[13]։

Աորտալ ստենոզի ախտորոշման դասակարգում[13]
Դասակարգում Փականի բացվածք
Մեղմ Աորտալ ստենոզ <1 սմ2
Չափավոր Աորտալ ստենոզ 1.0-1.5 սմ2
Սուր Աորտալ ստենոզ 1.5-2.0 սմ2

Աորտալ ռեգուրգիտացիաԽմբագրել

Կրծքավանդակի ռենտգենը ոչ այնքան բարցր Զգայունություն և առանձնահատկություն ունի, ինչպես մյուս թեստերը, բայց դա կարող է ցույց տալ վերել աորտայի (հատկապես աորտայի արմատը ներառող դեպքերում) և Սրտի գագաթի տեղաշարժումը[14]։ԷՍԳ-ն կարող է ցույց տալ ձախ փորոքային հիպերտրոֆիա և ձախ սրտում լարվածության նշաններ[14]։Ձախ առանցքի շեղումը կարող է լինել պրոգրեսիվող հիվանդության նշան[14]։Էկոկարդիոգրաման կարող է օգտակար լինել հիվանդության արմատային պատճառը որոշելու համար, քանի որ այն հստակ ցույց է տալիս աորտայի արմատի լայնացումը կամ շերտավորումը, եթե այն առկա է[14]։Սովորաբար սիստոլայի ընթացքում սրտի պոմպային գործառույթը նորմալ է, բայց էխոկարդիոգրաֆիան ցույց կտա հետհոսք դիաստոլայի ընթացքում[14]։Այս հիվանդությունը դասակարգվում է օգտագործելով ռեգուրգիտացիոն ֆրակցիան (ՌՖ) կամ փականի միջոցով հետադարձող ծավալի քանակությունը, որը բաժանվում է սիստոլայի ընթացքում փականի միջոցով անցնող արյան քանակին։Ծանր հիվանդությունը ունի ՌՖ > 50%, մինչդեռ աորտայի պրոգրեսիվող ռեգուրգիտացիան ունի ՌՖ -30%-49%[5]։

Միտրալ ստենոզԽմբագրել

Կրծքավանդակի ռենտգենը Միտրալ ստենոզի ժամանակ սովորաբար ցույց է տալիս ընդլայնված ձախ նախասիրտ և կարող է ցույց տալ թոքային երակների լայնացում[15]։ ԷՍԳ-ն կարող է ցույց տալ ձախ նախասրտի ամեծացում `ձախ նախասրտի ճնշման մեծացման պատճառով[15]։ Էխոկարդիոգրաֆիան օգնում է որոշել հիվանդության ծանրությունը `չափելով սիստոլիկ ճնշումը թոքային զարկերակում[15]:Այս թեստը կարող է ցույց տալ նաև թերթիկների կալցիֆիկացիան և ճնշման գրադիենտը միտրալ փականի նկատմամբ[15]:Ծանր միտրալ ստենոզը սահմանվում է որպես միտրալ փականի բացվածք <1,5 սմ2: Պրոգրեսիվող միտրալ ստենոզը ունի փականի նորմալ բացվածք, բայց կունենա հոսքի արագության աճ փականի անցքի միջոցով։

Միտրալ ռեգուրգիտացիաԽմբագրել

Կրծքավանդակի ռենտգենը միտրալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ կարող է ցույց տալ լայնացած ձախ նախասիրտ, ինչպես նաև թոքային երակային գերարյունություն[16]:Այն կարող է նաև ցույց տալ փականի կալցիֆիկացումը, մանավանդ համակցված միտրալ ռեգուրգիտացիայի և ստենոզի դեպքում, որը առայացել է սրտի ռևմատիկ հիվանդության պատճառով[16]:ԷՍԳ-ն սովորաբար ցույց է տալիս ձախ նախասրտի մեծացում, բայց կարող է նաև ցույց տալ աջ նախասրտի մեծացում, եթե հիվանդությունը բավական լուրջ է, թոքային հիպերտոնիկ հիվանդություն առաջացնելու համար[16]:[Էխոկարդիոգրաֆիան] օգտակար է հետհոսքը պատկերացնելու և ՌՖ-ի հաշվարկման համար[16]:Այն կարող է օգտագործվել նաև կալցիֆիկացիայի աստիճանը որոշելու, ինչպես նաև փականի թերթիկների գործառույթը և փակումը որոշելու համար[16]:Ծանր հիվանդությունը ունի ՌՖ> 50%, իսկ պրոգրեսիվ միտրալ ռեգուրգիտացիան ունի ՌՖ <50%[5]:

Պատճառներ և ռիսկի գործոններԽմբագրել

ԿալցիֆիկացիաԽմբագրել

Աորտայի փականի թերթիկների կալցիֆիկացումը տարածվում է տարիքի հետ միասին, բայց մեխանիզմը, հավանաբար, ավելի շատ կապված է լիպոպրոտեինների ներդրման և բորբոքման հետ, այլ ոչ ուղղակիորեն տարիքի հետ»[17]։ Աորտայի ստենոզը եռափեղկ աորտայի փականի կալցիֆիկացիայի հետևանքով տարիքի հետ կազմում է [11] 50% հիվանդությունների։Երկփեղկ աորտայի փականի կալցիֆիկացումով առաջացած աորտայի ստենոզը կազմում է [11] հիվանդության մոտ 30-40%-ը [10]։Հիպերտոնիան, շաքարային դիաբետը, հիպերլիպոպրոտեինեմիան և ուրեմիան կարող են արագացնել փականի կալցիֆիկացիան[10]։

ԴիսպլազիաԽմբագրել

Սրտի փականիների դիսպլազիան համարվում է սրտի ցանկացած փականի զարգացման արատ՝ մարդկանց և կենդանիների մոտ.Ֆալլոի տետրադա-հանդիսանում է սրտի բնածին արատ՝ չորս անոմալիաներով, որոնցից մեկը թոքային փականի ստենոզն է։Էբշտեյնի անոմալիան տրիկուսպիդալ փականի անոմալիա է, որի առկայությանը կարող է հանգեցնել եռափեղկ փականի ռեգուրգիտացիային[11][18]։ Երկփեղկ աորտայի փականը [11] աորտալ փական է, որն ունի ընդամենը 2 թերթիկ, ի տարբերություն նորմալ 3-ի։Այն առկա է ընդհանուր բնակչության մոտավորապես 0,5–2% -ի մոտ և առաջացնում է ավելի շատ կալցիֆիկացում `փականի միջով ավելի մեծ տուրբուլենտ հոսքի պատճառով։

Շարակցական հյուսվածքի հիվանդություններԽմբագրել

Մարֆանի համախտանիշ՝ շարակցական հյուսվածքի հիվանդություն է, որը կարող է առաջացնել քրոնիկ աորտալ և միտրալ ռեգուրգիտացիա[11]։ Անավարտ օստեոգենեզը խանգարում է I տիպի կոլագենի ձևավորման և կարող է նաև հանգեցնել քրոնիկ աորտալ ռեգուրգիտացիայի[11]։

Բորբոքային հիվանդություններԽմբագրել

Ցանկացած պատճառով սրտի փականների բորբոքումն անվանում են փականային էնդոկարդիտ. դա սովորաբար պայմանավորված է բակտերիալ վարակով, բայց դա կարող է պայմանավորված լինել նաև քաղցկեղով (մարանտիկ էնդոկարդիտ), որոշակի աուտոիմունային պայմաններով (Լիբման-Սակսի ենդոկարդիտ, որը նկատվում է համակարգային կարմիր գայլախտի) ժամանակ և հիպէոզինոֆիլիկ համախտանիշիժամանակ՝ (Լոֆֆլերի էնդոկարդիտը):Փականային էնդոկարդիտը կարող է հանգեցնել ռեգուրգիտացիայի, որը նկատվում է տրիկուսպիդալ, միտրալ և աորտալ փականներում[11]:Որոշ դեղեր կապված են եղել սրտանոթային հիվանդությունների հետ, առավել ուշագրավներն են երգոտամինի ածանցյալները պերգոլիդը և կաբերգոլինը[19]։

[Ռևմատիկ տենդով] առաջացած սրտի փականային հիվանդությունը կոչվում է «սրտի ռևմատիկ հիվանդություն»։Սրտի փականների վնասվածքը, որպես կանոն, վարակվում է բետա-հեմոլիտիկ մանրէներով, ինչպիսիք վարակում են շնչուղիները։Պաթոգենեզը կախված է սրտամկանի հետ բակտերիաների կողմից արտադրված M- սպիտակուցների խաչաձև ռեակցիայից[20]։Սա հանգեցնում է սրտում գեներալիզացված բորբոքման, որը դրսևորվում է կուտակման տեսքով փականի մեջ, ինչպես նաև թերթիկների խտացում կամ միաձուլում, ինչը հանգեցնում է ձկան բերանի նման փականի առաջացման։

Սրտի ռևմատիկ հիվանդությունը, որպես կանոն, ախտահարում է միայն միտրալ փականը (դեպքերի 70% -ում), չնայած որ որոշ դեպքերում ներգրավված են և աորտայի, և միտրալ փականների ախտահարումները (25%)։Առանց միտրալ փականի ախտահարման սրտի այլ փականների ախտահարվելը, չափազանց հազվադեպ է հանդիպում[20]։Միտրալ ստենոզը գրեթե միշտ առաջանում է սրտի ռևմատիկ հիվանդության ժամանակ[11]։Աորտայի ստենոզի 10% -ից պակասը պայմանավորված է սրտի ռևմատիկ հիվանդությամբ։Աորտայի ստենոզի 10% -ից պակասը պայմանավորված է սրտի ռևմատիկ հիվանդությամբ[10][11] ։Ռևմատիկ տենդը կարող է առաջացնել նաև քրոնիկական միտրալ և աորտալ ռեգուրգիտացիա[11]։։

Չնայած զարգացած երկրները ժամանակին ունեցել են ռևմատիզմի և սրտի ռևմատիկ հիվանդությունների զգալի բեռ, բժշկության առաջընթացը և բարելավված սոցիալական պայմանները զգալիորեն կրճատել են դրանց դեպքերը։Զարգացող երկրներից շատերը, ինչպես նաև զարգացած երկրների բնիկ ժողովուրդները շարունակում են կրել ռևմատիզմի և սրտի ռևմատիկ հիվանդությունների զգալի բեռ, և վերջերս վերսկսվել են այդ պոպուլյացիաներում հիվանդությունների արմատախիլ անելու ջանքերը։

Աորտայի արմատի հիվանդությունները կարող են առաջացնել քրոնիկ աորտալ ռեգուրգիտացիա։Այս հիվանդությունները ներառում են սիֆիլիտիկ աորտիտը, Բեխչետի հիվանդությունը և ռեակտիվ արթրիտը[11]։

Սրտի հիվանդությունԽմբագրել

Տրիկուսպիդալ ռեգուրգիտացիան առաջանում է աջ փորոքի դիլատացիայի հետևանքով[11] ինչը կարող է պայմանավորված լինել ձախ փորոքի անբավարարությամբ (ամենատարածված պատճառը),աջ փորոքի ինֆարկտով,ստորին միոկարդիալ ինֆարկտով[11], կամ թոքային սիրտ[11]։Այլ պատճառները տրիկուսպիդալ ռեգուրգիտացիայի ներառում են կարցինոիդ համախտանիշ և միքսոմատոզ դեգեներացիա[11]։

Հատուկ պոպուլացիաԽմբագրել

ՀղիությունԽմբագրել

Սրտի հիվանդությամբ տառապող մարդկանց գնահատելը, ովքեր ցանկանում են հղիանալ, բարդ խնդիր է։ Խնդիրները, որոնք պետք է լուծվեն, ներառում են հղիության ընթացքում ռիսկը մոր և զարգացող պտղի համար` մայրական սրտի հիվանդության առկայության պատճառով միառժամանակ ընդացող հիվանդություն հղիության ընթացքում։

Հղիության ընթացքում նորմալ ֆիզիոլոգիական փոփոխությունները, միջին հաշվով, պահանջում են շրջանառվող արյան ծավալի 50% աճ, ինչը ուղեկցվում է սրտային արտամղման աճով, որը սովորաբար հասնում է գագաթնակետին երկրորդ և երրորդ եռամսյակների կեսին[21]։Սրտային արտամղումների աճը կապված է հարվածային ծավալի մեծացման և սրտի կծկումների հաճախականության փոքր ավելացման հետ ՝ միջին հաշվով րոպեում 10-ից 20 կծկում[21]։Բացի այդ, արգանդի շրջանառությունը և էնդոգեն հորմոնները առաջացնում են համակարգային անոթային դիմադրության նվազում, իսկ դիաստոլիկ արյան ճնշման անհամաչափ նվազումը առաջացնում է լայն պուլսային ճնշում[21]։Ստորին սիներակի օբստրուկցիան, որը առաջացել է արգանդի ճնշման հետևանքով մեջքի վրա պարկած վիճակում բերում է սրտի նախաբեռնվածության իջեցման,և որը բերում է հիպոտոնիայի, թուլության և գլխապտույտների[21]։Ծննդաբերության և ծննդաբերության ընթացքում սրտային արտամղումը մեծանում է ավելի մեծ չափով `կապված անհանգստության և ցավի հետ, ինչպես նաև արգանդի կծկումների պատճառով, որոնք առաջացնում են սիստոլիկ և դիաստոլիկ արյան ճնշման բարձրացում[21]։

Հղիության ընթացքում մոր և պտղի համար բարձր ռիսկի հետ կապված սրտի փականային վնասվածքները ներառում են.

  1. Ծանր աորտայի ստենոզ ախտանիշներով կամ առանց դրա
  2. Աորտալ ռեգուրգիտացիա ըստ ՆՅՍԱ-ի III-IV դասի ֆունկցիոնալ ախտանիշներով
  3. Միտրալ ստենոզ ըստ ՆՅՍԱ-ի II-IV դասի ֆունկցիոնալ ախտանիշներով
  4. Միտրալ ռեգուրգիտացիա ըստ ՆՅՍԱ-ի III-IV դասի ֆունկցիոնալ ախտանիշներով
  5. Աորտայի և (կամ) միտրալ փականի հիվանդություն, որը հանգեցնում է ծանր թոքային հիպերտոնիայի (թոքային զարկերակային ճնշումը գերազանցում է համակարգային ճնշման 75% -ը)
  6. Աորտայի և (կամ) միտրալ փականի հիվանդություն սուր ձախ փորոքային անբավարարությամբ (ԱՖ իջնում է 0.40)
  7. Մեխանիկական փականի պրոթեզ, որը պահանջում է հակամակարդում
  8. Մարֆանի սինդրոմը աորտայի ռեգուրգիտացիայով կամ առանց դրա

[21]

Մարդկանց մոտ, որոնց անհրաժեշտ են արհեստական սրտի փական,անհրաժեշտ է հաշվի առնել ժամանակի ընթացքում փականի վատթարացումը (բիոպրոտեզային փականների համար) ի համեմատ հղիության ընթացքում կոագուլյացիայի ռիսկի մեխանիկական փականներով,և անհրաժեշտություն դեպքում հղիության ընթացքում կիրառել դեղեր հակամակարդիչների տեսքով։

ԲուժումԽմբագրել

Սիրտ-անոթային հիվանդությունների բուժման ժամանակ օգտագործում են հակաբիոտիկներ, հակամակարդիչ դեղեր, միզամուղներ, անոթալայնիչներ։ Սահմանափակում են օգտագործվող ծխախոտի և ալկոհոլի քանակը, որոշ դեպքերում կատարում են նաև վիրահատական միջամտություն` բալոնային դիլատացիա։

Աորտալ ստենոզԽմբագրել

Անախտանիշ հիվանդների դեպքում չեն կատարում բուժում, եթե ստենոզը ըստ դասկարգման աստիճանի չի համարվում ծանր։ Դասակարգումը հիմնվում է հեմոդինամիկական ցուցանիշների փոփոխության վրա[5]։ Ինչպես ասիմպտոմատիկ ծանր, այնպես էլ սիմպտոմատիկ աորտայի ստենոզը բուժվում է աորտայի փականի փոխարինման վիրահատությամբ (ԱՓՓ)[5]։Տրանսկատետրային աորտայի փականի փոխարինումը (ՏԱՓՓ) այլընտրանք է ԱՓՓ- ի համար և առաջարկվում է բարձր ռիսկային հիվանդների համար, ովքեր կարող են չհամապատասխանել վիրաբուժական ԱՓՓ-ի համար[22]։Ցանկացած ստենոկարդիա բուժվում է Նիտրոանոթալայնիչների, Բետա պաշարիչների և/կամ կալցիումի պաշարիչների օգնությամբ[10]։Ցանկացած հիպերտոնիա ենթարկվում է ագրեսիվ բուժման, բայց երբ օգտագործվում է բետա պաշարիչներ պետք է ցուցաբրել զգուշություն[10]։Ցանկացած սրտային անբավարարություն բուժվում է դիգոքսինով, միզամուղներով, Նիտրոանոթալայնիչներով և, եթե հակացուցված չէ, զգուշորեն և ստացիոնար Ափֆ-ի պաշարչների կիրառմամբ[10]։Չափավոր ստենոզը հետազոտվում է ՝ օգտագործելով էխոկարդիոգրաֆիա յուրաքանչյուր 1-2 տարին մեկ, հնարավոր է `լրացուցիչ սրտի սթրես թեստի անցկացում[10]։Սուր ստենոզը հետազտվում է էխոկարդիոգրաֆիայով 3-6 ամիսը մեկ[10]։

Աորտալ ռեգուրգիտացիաԽմբագրել

Աորտալ ռեգուրգիտացիան բուժվում է աորտալ փականի փոխարինման միջոցով,որը առաջարկվում է այն հիվանդների որոնք ունեն ախտանշային աորտալ ռեգուրգիատցիա [5]։ Աորտալ փականի փոխարինում առաջարկվում է նաև այն հիվանդներին, որոնք չունեն ախտանիշներ, բայց ունեն քրոնիկ ծանր աորտալ ռեգուրգիտացիա և ձախ փորոքի արտամղման ֆրակցիայի իջեցում 50%-ից[5]։Հիպերտոնիան բուժվում է այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեն քրոնիկ աորտալ ռեգուրգիտացիա, իսկ դեղամիջոցները հակագերճնշումային են, որոնք ըստ ընտրության կալցիումի անցուղիների պաշարիչներ են, ԱՓՖ ինհիբիտորները կամ ԱԸՊ-ները[5]։Բացի այդ, էնդոկարդիտի կանխարգելումը ցուցված է նախքան ատամնաբուժական, ստամոքս-աղիքային կամ սեռական պրոցեդուրաները[11]։Մեղմ կամ չափավոր աորտայի ռեգուրիտացիան պետք է հետազոտել էխոկարդիոգրաֆիայով և սրտի սթրես թեստով `1-2 տարին մեկ անգամ[10]։Ծանր չափավոր / ծանր դեպքերում հիվանդները պետք է անցնեն էխոկարդիոգրաֆիա և սրտային սթրես թեստ և / կամ իզոտոպիկ պերֆուզիոն տոմոգրաֆիա յուրաքանչյուր 3-4 ամիսը մեկ[10]։

Միտրալ ստենոզիսԽմբագրել

Սիմպտոմատիկ ծանր միտրալ ստենոզ ունեցող հիվանդների համար առաջարկվում է ներմաշկային բալլոն միտրալ վալվուլոպլաստիկա (ՆԲՄՎ)[5]։Եթե այս ընթացակարգը չի հաջողվում, կարող է պահանջվել միտրալ փականի վիրահատություն, որը կարող է ներառել փականի փոխարինում, վերանորոգում կամ կոմիսուրոտոմիա[5]։Հակակոագուլացիան խորհուրդ է տրվում միտրալ ստենոզով հիվանդների մոտ ՝ նախասրտերի շողացման ֆոնի վրա կամ նախկինում տարած էմբոլիկ դեպք[5]։Ասիմպտոմատիկ հիվանդների դեպքում թերապիա չի պահանջվում։ Միզամուղները կարող է օգտագործվել թոքային այտուցը բուժելու համար[11]։

Միտրալ ռեգուրգիտացիյաԽմբագրել

Վիրաբուժական միջամտությունը խորհուրդ է տրվում քրոնիկական ծանր միտրալ ռուրգիտացիայի դեպքում սիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ ՝ 30% -ից ավելի ձախ փորոքային արտամղման ֆրակցիայով (ՁՓԱՖ), ինչպես նաև ասիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ, որոնք ունեն ՁՓԱՖ 30-60% կամ վերջնադիաստոլիկ ծավալ (ՎԾ)> 40%-ից[5]։ Թերթիկների վիրաբուժական վերականգնումը գերադասելի է միտրալ փականի փոխարինումից, եթե վերականգնումը հնարավոր է[5]։ Միտրալ ռեգուրգիտացիան կարելի է բուժել վազոդիլատորներով, միզամուղով, դիգոքսինով, հակաառիթմիկներով և քրոնիկ հակակոաագուլանտներով թերապիայի միջոցով[10][11]։ Մեղմ կամ չափավոր միտրալ ռեգուրգիտացիան պետք է հետազոտել կատարելով էխոկարդիոգրաֆիա և սրտի սթրես թեստ ամեն 1-3 տարի[10]։Ծանր միտրալ ռեգուրգիտացիան պետք է հետազոտվի էխոկարդիոգրաֆիկայով `յուրաքանչյուր 3-4 ամիսը մեկ[10]։

ՀամաճարակաբանությունԽմբագրել

Միացյալ Նահանգներում բնակչության մոտ 2.5% -ը տառապում է միջին և ծանր սրտի փականային հիվանդությունից[23]։Այս հիվանդությունների տարածվածությունը տարիքով մեծանում է, և ԱՄՆ-ում 75 տարեկանների մոտ տարածվածությունը մոտ 13% է[23]։Արդյունաբերական թերզարգացած շրջաններում ռևմատիկ հիվանդությունները փականային հիվանդությունների ամենատարածված պատճառն են, և դրանք կարող են հանգեցնել այս շրջաններում նկատվող փականի խանգարումների մինչև 65% -ի[23]։

Աորտալ ստենոզԽմբագրել

Աորտայի ստենոզը սովորաբար ծերացման հետևանք է, որը տեղի է ունենում 75 տարեկանից բարձր բնակչության 12.4% -ում և հանդիսանում է ձախ փորոքի արտամղման խանգարման ամենատարածված պատճառը[1]։Երկփեղկ աորտալ փականները հանդիպում են բնակչության 1% -ում, ինչը այն դարձնում է սրտի ամենատարածված պաթոլոգիաներից մեկը[24]։

Աորտալ անբավարարությունԽմբագրել

Աորտալ անբավարարության տարածվածությունը նույնպես մեծանում է տարիքի հետ միասին։ Չափավոր և ծանր հիվանդությունը հանդիպում է 55-ից 86 տարեկան հիվանդների 13%-ի մոտ[23]։ Այս փականի հիվանդությունը հիմնականում առաջանում է աորտայի արմատի լայնացման հետևանքով, սակայն վարակիչ էնդոկարդիտը նույնպես մեծ ռիսկի գործոն է։ Պարզվել է, որ էնդոկարդիտը վիրահատությունների 25% դեպքերում լինում է աորտալ անբավարարության պատճառ[23]։

Միտրալ ստենոզԽմբագրել

Միտրալ ստենոզը պայմանավորված է գրեթե բացառապես սրտի ռևմատիկ հիվանդությամբ և ԱՄՆ-ում հանդիպում է բնակչության 0,1%-ի մոտ[23]։ Միտրալ ստենոզը ամենահաճախ հանդիպող սրտի փականային հիվանդությունն է հղիության ժամանակ[25]։

Միտրալ հետհոսքԽմբագրել

Միտրալ հետհոսքը հիմնականում կապված է ծերացման հետ։ Հետհոսքի տարածվածությունը մեծանում է տարիքի հետ միասին։ Ենթադրվում է, որ այն առկա է 75 տարեկանից մեծ մարդկանց 9%-ից ավելիի մոտ[1]։

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, Gottdiener JS, Scott CG, Enriquez-Sarano. Lancet. 2006 Sep;368(9540):1005-11.
  2. Pregnancy and contraception in congenital heart disease: what women are not told. Kovacs AH, Harrison JL, Colman JM, Sermer M, Siu SC, Silversides CK J Am Coll Cardiol. 2008;52(7):577.
  3. Chapter 1: Diseases of the Cardiovascular system > Section: Valvular Heart Disease in: Elizabeth D Agabegi; Agabegi, Steven S. (2008). Step-Up to Medicine (Step-Up Series). Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins. 0-7817-7153-6.
  4. Ragavendra R. Baliga, Kim A. Eagle, William F Armstrong, David S Bach, Eric R Bates, Practical Cardiology, Lippincott Williams & Wilkins, 2008, page 452.
  5. 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD. J Am Coll Cardiol. 2014;63(22):e57.
  6. Isolated pulmonic valve infective endocarditis: a persistent challenge. Hamza N, Ortiz J, Bonomo. Infection. 2004 Jun;32(3):170-5.
  7. Carcinoid heart disease. Clinical and echocardiographic spectrum in 74 patients. Pellikka PA, Tajik AJ, Khandheria BK, Seward JB, Callahan JA, Pitot HC, Kvols LK. Circulation. 1993;87(4):1188.
  8. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, Kraft CD, Levine RA, Nihoyannopoulos P, Otto CM, Quinones MA, Rakowski H, Stewart WJ, Waggoner A, Weissman NJ, American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(7):777.
  9. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. J Am Coll Cardiol. 2004;43(3):405.
  10. 10,00 10,01 10,02 10,03 10,04 10,05 10,06 10,07 10,08 10,09 10,10 10,11 10,12 10,13 10,14 10,15 10,16 10,17 10,18 10,19 10,20 10,21 10,22 VOC=VITIUM ORGANICUM CORDIS, a compendium of the Department of Cardiology at Uppsala Academic Hospital. By Per Kvidal September 1999, with revision by Erik Björklund May 2008
  11. 11,00 11,01 11,02 11,03 11,04 11,05 11,06 11,07 11,08 11,09 11,10 11,11 11,12 11,13 11,14 11,15 11,16 11,17 11,18 11,19 11,20 11,21 11,22 11,23 11,24 11,25 11,26 11,27 11,28 11,29 11,30 11,31 11,32 11,33 11,34 11,35 11,36 11,37 11,38 11,39 11,40 11,41 11,42 11,43 11,44 11,45 11,46 11,47 11,48 11,49 11,50 Chapter 1: Diseases of the Cardiovascular system > Section: Valvular Heart Disease in: Elizabeth D Agabegi, Agabegi, Steven S. (2008)։ Step-Up to Medicine (Step-Up Series)։ Hagerstwon, MD: Lippincott Williams & Wilkins։ ISBN 978-0-7817-7153-5 
  12. 12,0 12,1 12,2 Rosenhek R, Baumgartner H. Aortic Stenosis. In: Valvular Heart Disease, 4th, Otto CM, Bonow RO. (Eds), Saunders/Elsevier, Philadelphia 2013. pp 139-162.
  13. 13,0 13,1 13,2 O'Gara Patrick T., Loscalzo Joseph (2018-08-13)։ «Aortic Valve Disease»։ Harrison's principles of internal medicine։ Jameson, J. Larry,, Kasper, Dennis L.,, Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L.,, Loscalzo, Joseph (20th ed.)։ New York։ ISBN 978-1-259-64403-0։ OCLC 1029074059 
  14. 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 O'Gara, Patrick T.; Loscalzo, Joseph. "Aortic Regurgitation". Harrison's principles of internal medicine. Jameson, J. Larry,, Kasper, Dennis L.,, Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L.,, Loscalzo, Joseph, (20th edition ed.). New York. 978-1-259-64403-0. OCLC 1029074059.
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 O'Gara, Patrick T.; Loscalzo, Joseph. "Mitral Stenosis". Harrison's principles of internal medicine. Jameson, J. Larry,, Kasper, Dennis L.,, Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L.,, Loscalzo, Joseph, (20th edition ed.). New York. 978-1-259-64403-0. OCLC 1029074059.
  16. 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 O'Gara, Patrick T.; Loscalzo, Joseph. "Mitral Regurgitation". Harrison's principles of internal medicine. Jameson, J. Larry,, Kasper, Dennis L.,, Longo, Dan L. (Dan Louis), 1949-, Fauci, Anthony S., 1940-, Hauser, Stephen L.,, Loscalzo, Joseph, (20th edition ed.). New York. 978-1-259-64403-0. OCLC 1029074059.
  17. Owens DS, O'Brien KD. Clinical and Genetic Risk Factors for Calcific Valve Disease. In: Valvular Heart Disease, 4th, Otto CM, Bonow RO. (Eds), Saunders/Elsevier, Philadelphia 2013. pp.53-62.
  18. «ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons»։ Circulation 114 (5): e84–231։ 2006։ PMID 16880336։ doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.176857 
  19. «Dopamine agonists and the risk of cardiac-valve regurgitation»։ N. Engl. J. Med. 356 (1): 29–38։ 2007։ PMID 17202453։ doi:10.1056/NEJMoa062222 
  20. 20,0 20,1 Vinay Kumar (2013)։ Robbin's Basic Pathology։ Elsevier Health Sciences։ էջեր Chapter 10: Heart 
  21. 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 21,5 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, De Leon Jr AC, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW և այլք: (2008)։ «2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons»։ Journal of the American College of Cardiology 52 (13): e1–142։ PMID 18848134։ doi:10.1016/j.jacc.2008.05.007 
  22. Nishimura Rick A., Otto Catherine M., Bonow Robert O., Carabello Blase A., Erwin John P., Fleisher Lee A., Jneid Hani, Mack Michael J., McLeod Christopher J., O’Gara Patrick T., Rigolin Vera H. (2017-07-11)։ «2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines»։ Journal of the American College of Cardiology 70 (2): 252–289։ ISSN 0735-1097։ PMID 28315732։ doi:10.1016/j.jacc.2017.03.011 
  23. 23,0 23,1 23,2 23,3 23,4 23,5 Chambers John B., Bridgewater Ben (2014)։ Otto CM, Bonow RO, eds.։ Epidemiology of Valvular Heart Disease։ Valvular Heart Disease (4th ed.) (Saunders)։ էջեր 1–13 
  24. Braverman AC. The Bicuspid Aortic Valve and Associated Aortic Disease. In: Valvular Heart Disease, 4th, Otto CM, Bonow RO. (Eds), Saunders/Elsevier, Philadelphia 2013. p.179.
  25. Gelson E., Gatzoulis M., Johnson M. (2007)։ «Valvular heart disease»։ BMJ (Clinical Research Ed.) 335 (7628): 1042–1045։ PMC 2078629։ PMID 18007005։ doi:10.1136/bmj.39365.655833.AE