Վիքիպեդիա

Ավասկուլյար նեկրոզ

Ավասկուլյար նեկրոզը (անոթազուրկ մեռուկ), որը նաև կոչվում է նաև օստեոնեկրոզ կամ ոսկրային ինֆարկտ, ոսկրային հյուսվածքի մահը արյունամատակարարման կորստի հետևանքով[2]։ Վաղ փուլերում որևէ ախտանիշ կարող է չդիտվել[2]։ Սակայն աստիճանաբար կարող է առաջանալ հոդի շրջանում ցավ, որը կարող է սահմանափակել շարժումները[2]։ Որպես բարդություն՝ կարող է առաջանալ ոսկրի կամ մոտակա հոդի հոդամակերեսի կոլլապս[2]։

Ավասկուլյար նեկրոզ
Տեսակհիվանդության կարգ և ախտանիշ կամ նշան
Հիվանդության ախտանշաններՆեկրոզ[1]
Բժշկական մասնագիտությունՕրթոպեդիա
 Aseptic osteonecrosis Վիքիպահեստում

Ռիսկի գործոններից են՝ կոտրվածքները, հոդախախտերը, ալկոհոլիզմը և բարձր դոզաներով ստերոիդ հորմոնների օգտագործումը[2]։ Սակայն այս ախտաբանական վիճակը կարող է առաջանալ նաև առանց որևէ ակնհայտ պատճառի[2]։ Ամենից հաճախ ախտահարվող ոսկրն ազդրոսկրն է[2]։ Ավասկուլյար նեկրոզը համեմատաբար հաճախ է տեղի ունենում նաև բազկոսկրում, ծնկան, ուսի և կոճի շրջաններում[2]։ Որպես օրենք՝ ախտորոշումը կատարվում է ճառագայթաբանական հետազոտությունների միջոցով՝ ռենտգենագրություն, համակարգչային կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն[2]։ Հազվադեպ կիրառվում է բիոպսիա[2]։

Բուժման մեջ կարող են կիրառվել դեղամիջոցներ, բժիշկը կարող է նաև պացիենտին խորհուրդ տալ կատարել հատուկ վարժություններ և քայլելիս չծանրաբեռնել վնասված ոտքը[2]։ Սակայն դեպքերի մեծ մասում ի վերջո հարկ է լինում կատարել վիրահատություն, որը կարող է լինել հետևյալներից որևէ մեկը․ ախտահարման օջախի դեկոմպրեսիա (ապաճնշում), օստեոտոմիա, ոսկրային տրասնպլանտատների կիրառում կամ հոդի էնդոպրոթեզավորում[2]։ ԱՄՆ-ում տարեկան գրանցվում է մոտ 15 000 դեպք[3]։ Այս ախտահարումն առավել հաճախ հանդիպում է 30-50 տարեկան անձանց մոտ[4], տղամարդկանց մոտ ավելի հաճախ, քան՝ կանանց[3]։

Ախտանիշներ և կլինիկական նշաններ խմբագրել

Շատ դեպքերում հոդի շրջանում դիտվում է ցավի և դիսկոմֆորտի զգացում, որը ժամանակի ընթացքում աճում է։ Չնայած այս ախտահարումը կարող է տեղի ունենալ ցանկացած ոսկրում, սակայն դեպքերի մոտ կեսում ախտահարվում են մի քանի օջախներ[5]։ Ավասկուլյար նեկրոզն առավելապես ախտահարում է ուսի, ծնկան և կոնքի հոդերը։ Ախտահարման դասական թիրախներն են՝ ազդրոսկրի գլխիկը, վեգոսկրի վզիկը և մակույկաձև ոսկրի միջին հատվածը։

Առավել հաճախ ավասկուլյար նեկրոզն ախտահարում է երկար խողովակավոր ոսկրերի ծայրերը․ այդպիսի ոսկրերից է, օրինակ, ազդրոսկրը (այն ոսկրը, որը տեղակայված է ծնկան և կոնքազդրային հոդերի միջև)։ Ավասկուլյար նեկրոզ հաճախ տեղի է ունենում նաև բազկոսկրում[6][7], ծնկահոդերում[8][9], ուսահոդերում[6][7], կոճերում և ծնոտում[10]։

Պատճառներ խմբագրել

Ռիսկի հիմնական գործեններն են՝ կոտրվածքները, հոդախախտերը, ալկոհոլիզմը և բարձր դոզաներով ստերոիդ հորմոնների օգտագործումը[2]։ Այլ ռիսկի գործոններից են՝ ճառագայթային թերապիան, քիմիոթերապիան և օրգանների փոխպատվաստումը[2]։ Օստեոնեկրոզը նաև կապված է քաղցկեղի, գայլախտի, մանգաղաբջջային անեմիայի, ՄԻԱՎ վարակի, Գաուչերի հիվանդության և Կեսոնային հիվանդության հետ։ Սակայն օստեոնեկրոզը կարող է ի հայտ գալ նաև առանց որևէ ակնհայտ պատճառի[2]։

Հայտնաբերվել է կապ բիսֆոսֆոնատների և ստորին ծնոտի օստեոնեկրոզի միջև[11]։ Կապ է հայտնաբերվել նաև բարձր ճնշումների երկարատև և կրկնվող ազդեցության (որին ենթարկվում են ջրասուզորդները) և ավասկուլյար նեկրոզի միջև, չնայած այս կապը դեռևս մինչև վերջ պարզաբանված չէ։

Ախտաֆիզիոլոգիա խմբագրել

Հեմատոպոետիկ բջիջներն առավել զգայուն են թթվածնի ցածր մակարդակի հանդեպ և առաջինն են մահանում ավասկուլյար նեկրոզի ժամանակ արյունամատակարարման խաթարումից, սովորաբար՝ 12 ժամվա ընթացքում[12]։ Փորձարարական տվյալները ցույց են տալիս, որ ոսկրային բջիջները (օստեոցիտներ, օստեոկլաստներ, օստեոբլաստներ և այլն) մահանում են 12-48 ժամվա ընթացքում, իսկ ոսկրածուծի ճարպային բջիջները՝ 5 օրվա ընթացքում[12]։

Արյունամատակարարման վերականգնման դեպքում ոսկրի վերականգնումը տեղի է ունենում 2 փուլով։ Առաջինը տեղի է ունենում անգիոգենեզ (նոր անոթների ձևավորում) և չտարբերակված մեզենքիմային ցողունային բջիջների տեղաշարժ շրջակա կենդանի ոսկրային հյուսվածքից դեպի մահացած տեղամասերը, ինչպես նաև ներթափանցում են մակրոֆագեր, որոնք քայքայում են մահացած բջիջների և ճարպի մնացորդները[12]։ Երկրորդ փուլում տեղի է ունենում մեզենքիմալ բջիջների տարբերակում դեպի օստեոբլաստներ կամ ֆիբրոբլաստներ[12]։ Բարենպաստ պայմանների դեպքում՝ մնացած անօրգանական հանքային աղերի զանգվածը վերակառուցվելով հենարան է ծառայում նոր, լիովին ֆունկցիոնալ ոսկրային հյուսվածքի առաջացման համար[12]։

Ախտորոշում խմբագրել

 
Դեռահասի մոտ (երևում է, որ էպիֆիզային աճման զոնաները դեռևս բաց են) աջ ծնկան ռենտգեն պատկեր՝ առաջահետին պրոյեկցիայով․ սլաքները ցույց են տալիս ավասկուլյար նեկրոզը և զարգացող շերտազատող օստեոխոնդրիտը (osteochondritis dissecans) ազդրոսկրի միջային կոճում

Վաղ փուլերում ամենագերադասելի ախտորոշիչ մեթոդներն են՝ ոսկրային սցինտիգրաֆիան և մագնիսառեզոնանսային շերտագրությունը[13][14]։

Ավասկուլյար նեկրոզի վաղ փուլերի ժամանակ հնարավոր է, որ ռենտգեն պատկերները նորմայից չտարբերվեն։ Ավելի ուշ փուլերում ախտաբանական օջախի շրջանում դիտվում է ռենտգեն ստվերի հարաբերական մգացում․ իրականում ոչ թե մգանում է նեկրոզված ոսկրի ստվերը, այլ թուլանում է շրջակա կենդանի ոսկրային հյուսվածքի ստվերը, քանի որ վերջինս ենթարկվում է ռեզորբցիայի, որը երկրորդային գործընթաց է՝ ի պատասխան ռեակտիվ գերարյունությանը[12]։ Նեկրոզված ոսկրային հյուսվածքն ինքնին չի կարող ենթարկվել ոսկրային ռեզորբցիայի, քանի որ դրա համար անհրաժեշտ են կենդանի օստեոկլաստներ[12]։ Ավելի ուշ փուլերում որպես ռենտգենաբանական նշան՝ ի հայտ է գալիս ռենտգեն-թափանցիկության շրջան, ինչից հետո դիտվում է ենթաաճառային ոսկրի կոլլապս, ինչպես նաև ռենտգեն-խիտ օղակաձև շրջաններ, որոնք առաջանում են մեդուլյար ինֆարկտներից հետո՝ ոսկրածուծային ճարպի օճառացման և կրակալման հետևանքով։

  •  
    Աջ բազկոսկրի գլխիկում տոտալ ավասկուլյար նեկրոզի ռենտգեն պատկեր։ 81 տարեկան կին, ով երկար տարիներ տառապում է դիաբետով:
  •  
    Ձախ ազդրոսկրի գլխիկի ավասկուլյար նեկրոզի ռենտգեն պատկեր։ 45 տարեկան տղամարդ, ով տառապում է ՁԻԱՀ-ով:
  •  
    Ձախ ազդրոսկրի գլխիկի ավասկուլյար նեկրոզի միջուկային մագնիսառեզոնանսային (ՄՄՌ) պատկերներ։ 45 տարեկան տղամարդ, ով տառապում է ՁԻԱՀ-ով։
  •  
    Միջողնային վակուումային ճեղքի նշան (ցույց է տրված սպիտակ սլաքով)՝ ավասկուլյար նեկրոզի նշան է։ Ողի կոմպրեսիոն կոտրվածքից հետո առաջացած ավասկուլյար նեկրոզը կոչվում է Կյումմելի հիվանդություն[15]։

Տեսակներ խմբագրել

Երբ ավասկուլյար նեկրոզը տեղի է ունենում դաստակի մակույկաձև ոսկրում, կոչվում է Փրեյզերի հիվանդություն։ Ավասկուլյար նեկրոզի այլ տեսակ է Կյոլերի հիվանդությունը, որն ախտահարում է ոտնաթաթի նավակաձև ոսկրը՝ առավել հաճախ երեխաների մոտ։

Բուժում խմբագրել

Կարող են կիրառվել բուժման մի շարք տարբեր մեթոդներ[5]։ Առավել ընդունված մեթոդը կոնքազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումն է (THR)։ Սակայն, վերջինս ունի մի շարք թերություններ, այդ թվում՝ երկար վերականգնողական շրջանը և պրոթեզների կյանքի կարճ ժամկետները։ Կոնքազդրային հոդի էնդոպրոթեզավորումը բուժման արդյունավետ միջոց է տարեց պացիենտների համար, սակայն երիտասարդների դեպքում պրոթեզների մաշվելու խնդիրն ավելի էական է դառնում։

Այլ մեթոդներ (օրինակ՝ մետաղը մետաղի վրա մակերեսի մշակում՝ metal on metal resurfacing) կարող են արդյունավետ չլինել ավասկուլյար նեկրոզի բոլոր դեպքերում․ մեթոդի արդյունավետությունը կախված է նրանից, թե ինչքանով է վնասվել ազդրոսկրի գլխիկը[16]։ Բիսֆոսֆոնատները, որոնք արգելակում են ոսկրի քայքայումը, կարող են կանխարգելել ավասկուլյար նեկրոզի հետևանքով առաջացող կոլլապսը[17]։

Ախտահարման օջախի դեկոմպրեսիա խմբագրել

Բուժման այլ մեթոդներից է ախտահարման օջախի դեկոմպրեսիան, որի դեպքում նվազեցվում է ոսկրի ներքին ճնշումը՝ ոսկրի մեջ հատուկ անցքի շաղափման միջոցով, և տեղադրվում են կենդանի ոսկրի թիթեղ ու հատուկ էլեկտրական սարքավորում՝ իմպլանտացիայից հետո նոր անոթների աճը խթանելու համար։ Տեղադրվում է նաև ազատ անոթային նրբոլոքային տրանսպլանտատ (FVFG)։ Վերջինիս դեպքում նրբոլոքի մի հատված՝ իր արյունամատակարարման հետ միասին, հեռացվում է և փոխպատվաստվում ազդրոսկրի գլխիկի մեջ[18]։ 2012 թվականին կոքրեյնյան մի համակարգային ուսումնասիրության մեջ նշվել է, որ այն մարդկանց մոտ, ովքեր ստացել են բուժում դեկոմպրեսիայի և ֆիզիկական վերականգնման միջոցով, դիտվում է վիճակի հստակ բարելավում՝ համեմատած միայն ֆիզիկական վերականգնման բուժում ստացած անձանց հետ։ Մանգաղաբջջային անեմիայով տառապող անձանց մոտ դեկոմպրեսիայի մեթոդի արյունավետությունը դեռևս ուսումնասիրության կարիք է զգում[19]։

Հիվանդության խորացում. ըստ երևույթին՝ հնարավոր է դադարեցնել՝ ավասկուլյար նեկրոզի ախտահարման օջախներում դեկոմպրեսիայից հետո կորիզավոր բջիջներ փոխպատվաստելով։ Սակայն այս մեթոդի մշակումը և հաստատումը պահանջում են շատ ավելի խորն ուսումնասիրություններ[20][21]։

Կանխատեսում խմբագրել

Ավասկուլյար նեկրոզի հետևանքով առաջացող կենսագործունեության սահմանափակումները կախված են նրանից, թե ոսկրի որ մասն է ախտահարված, թե ինչքանով մեծ շրջան է ընդգրկված պրոցեսի մեջ, և թե ինչքանով է արդյունավետ ոսկրի վերականգնումը։ Ոսկրի վերակառուցման գործընթացն սկսվում է վնասվածքից հետո, ինչպես նաև տեղի է ունենում օրգանիզմի նորմալ աճի ընթացքում[16]։ Նորմայում, ոսկրը շարունակական կերպով քայքայվում է և վերակառուցվում՝ հին ոսկրային հյուսվածքը քայքայվում է և փոխարինվում նորով։ Այս գործընթացն ամուր է պահում կմախքը և օգնում է պահպանել հանքային աղերի հավասարակշռությունը[16]։ Սակայն, ավասկուլյար նեկրոզի զարգացման ընթացքում, լավացման գործընթացը սովորաբար թերանում է, և ոսկրային հյուսվածքն սկսում է ավելի արագ քայքայվել, քան՝ վերականգնվել։ Եթե չիրականացվի համապատասխան բուժում, ապա ախտաբանական գործընթացը կարող է խորանալ, և տեղի կունենա ոսկրի կոլլապս[22], հոդամակերեսը կարող է քայքայվել, ինչը կհանգեցնի ցավերի և արթրիտի զարգացման[2]։

Համաճարակաբանություն խմբագրել

Սովորաբար ավասկուլյար նեկրոզը տեղի է ունենում 30-50 տարեկան անձանց մոտ․ ԱՄՆ-ում ազդրոսկրի գլխիկի ավասկուլյար նեկրոզ առաջանում է տարեկան 10 000-20 000 մարդկանց մոտ։ Երեխաների մոտ ազդրոսկրի գլխիկի ավասկուլյար նեկրոզը կոչվում է Լեգգ-Կալվե-Պերտեսի համախտանիշ[23]։

Հանրություն և մշակույթ խմբագրել

 
Ֆարվը Packers թիմի կազմում, 2007թ․

Ավասկուլյար նեկրոզի դեպքեր գրացնվել են մի քանի բարձրկարգ մարզիկների մոտ։ Այս ախտաբանության պատճառով կտրուկ ընդհատվեց ամերիկյան ֆուտբոլով զբաղվող մարզիկ Բո Ջեքսոնի կարիերան 1991 թվականին։ Երբ նա 1991 NFL փլեյոֆ խաղի ժամանակ դաշտում ստացած ազդրոսկրի վնասվածքից հետո անցնում էր հետազոտություններ, հայտնաբերվեց, որ նրա կոնքազդրային հոդի ամբողջ աճառը մաշվել էր և չէր պահպանվել[24]։ Ավասկուլյար նեկրոզ էր հայտնաբերվել նաև ամերիկյան ֆուտբոլի աստղ Բրետ Ֆարվի մոտ. այն բանից հետո, երբ նա 1991 թվականին տեղափոխվեց Green Bay Packers թիմ[25]։ Սակայն Ֆարվը որոշեց չլքել սպորտը և հետագայում այդ թիմում երկար կարիերա ունեցավ։

Մեկ այլ բարձրակարգ մարզիկ էր ամերիկացի հեծանվորդ Ֆլոյդ Լենդիսը[26], ով 2006 թվականի Տուր դե Ֆրանսի հաղթողն էր։ Սակայն նրա ռեկորդակիր տիտղոսը հետագայում չեղյալ հայտարարվեց հեծանվասպորտի ղեկավար մարմինների կողմից. այն բանից հետո, երբ նրա արյան նմուշի մեջ հայտնաբերեցին արգելված քիմիական միացություններ[27]։ Այդ տուրի ժամանակ Լենդիսին թույլատրվել էր ընդունել կորտիզոնի ներարկումներ՝ իր հիվանդությունը մեղմելու նպատակով․ սա չնայած այն հանգամանքին, որ կորտիզոնը նույնպես այդ ժամանակ հեծանվասպորտում արգելված միացություն էր համարվում[28]։

Ծանոթագրություններ խմբագրել

  1. ↑ Disease Ontology — 2016.
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 «Questions and Answers about Osteonecrosis (Avascular Necrosis)». NIAMS (անգլերեն). 2015 թ․ հոկտեմբեր. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ օգոստոսի 9-ին.  This article incorporates text from this source, which is in the public domain.
  3. ↑ 3,0 3,1 Ferri, Fred F. (2017). Ferri's Clinical Advisor 2018 E-Book: 5 Books in 1 (անգլերեն). Elsevier Health Sciences. էջ 166. ISBN 9780323529570. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ օգոստոսի 9-ին.
  4. ↑ «Osteonecrosis». NORD (National Organization for Rare Disorders). 2009. Արխիվացված օրիգինալից 2017 թ․ փետրվարի 19-ին. Վերցված է 2017 թ․ օգոստոսի 8-ին.
  5. ↑ 5,0 5,1 National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (2006 թ․ մարտ). «Osteonecrosis». Food and Drug Administration. Արխիվացված օրիգինալից 2009 թ․ մայիսի 23-ին. Վերցված է 2009 թ․ մայիսի 25-ին.
  6. ↑ 6,0 6,1 Chapman C, Mattern C, Levine WN (2004 թ․ նոյեմբեր). «Arthroscopically assisted core decompression of the proximal humerus for avascular necrosis». Arthroscopy. 20 (9): 1003–6. doi:10.1016/j.arthro.2004.07.003. PMID 15525936.
  7. ↑ 7,0 7,1 Mansat P, Huser L, Mansat M, Bellumore Y, Rongières M, Bonnevialle P (2005 թ․ մարտ). «Shoulder arthroplasty for atraumatic avascular necrosis of the humeral head: nineteen shoulders followed up for a mean of seven years». Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 14 (2): 114–20. doi:10.1016/j.jse.2004.06.019. PMID 15789002.
  8. ↑ Jacobs MA, Loeb PE, Hungerford DS (1989 թ․ օգոստոս). «Core decompression of the distal femur for avascular necrosis of the knee». The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 71 (4): 583–7. PMID 2768301.
  9. ↑ Bergman NR, Rand JA (1991 թ․ դեկտեմբեր). «Total knee arthroplasty in osteonecrosis» (Free full text). Clinical Orthopaedics and Related Research (273): 77–82. doi:10.1097/00003086-199112000-00011. PMID 1959290.
  10. ↑ Baykul T, Aydin MA, Nasir S (2004 թ․ նոյեմբեր). «Avascular necrosis of the mandibular condyle causing fibrous ankylosis of the temporomandibular joint in sickle cell anemia». The Journal of Craniofacial Surgery. 15 (6): 1052–6. doi:10.1097/00001665-200411000-00035. PMID 15547404.
  11. ↑ Dannemann C, Grätz KW, Riener MO, Zwahlen RA (2007 թ․ ապրիլ). «Jaw osteonecrosis related to bisphosphonate therapy: a severe secondary disorder». Bone. 40 (4): 828–34. doi:10.1016/j.bone.2006.11.023. PMID 17236837.
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Osteonecrosis (Bone Infarction) Imaging
  13. ↑ Maillefert JF, Toubeau M, Piroth C, Piroth L, Brunotte F, Tavernier C (1997 թ․ հունիս). «Bone scintigraphy equipped with a pinhole collimator for diagnosis of avascular necrosis of the femoral head». Clinical Rheumatology. 16 (4): 372–7. doi:10.1007/BF02242454. PMID 9259251.
  14. ↑ Bluemke DA, Zerhouni EA (1996 թ․ օգոստոս). «MRI of avascular necrosis of bone». Topics in Magnetic Resonance Imaging. 8 (4): 231–46. doi:10.1097/00002142-199608000-00003. PMID 8870181.
  15. ↑ Freedman BA, Heller JG (2009). «Kummel disease: a not-so-rare complication of osteoporotic vertebral compression fractures». Journal of the American Board of Family Medicine. 22 (1): 75–8. doi:10.3122/jabfm.2009.01.080100. PMID 19124637.
  16. ↑ 16,0 16,1 16,2 de Bernard B (1989 թ․ նոյեմբերի 15). «Calcium Metabolism and Bone Mineralization». In Hall BK (ed.). Bone. CRC Press. էջեր 74–. ISBN 978-0-936923-24-6.
  17. ↑ Agarwala S, Jain D, Joshi VR, Sule A (2005 թ․ մարտ). «Efficacy of alendronate, a bisphosphonate, in the treatment of AVN of the hip. A prospective open-label study». Rheumatology. 44 (3): 352–9. doi:10.1093/rheumatology/keh481. PMID 15572396.
  18. ↑ Judet H, Gilbert A (2001 թ․ մայիս). «Long-term results of free vascularized fibular grafting for femoral head necrosis» (Free full text). Clinical Orthopaedics and Related Research. 386 (386): 114–9. doi:10.1097/00003086-200105000-00015. PMID 11347824.
  19. ↑ Martí-Carvajal AJ, Solà I, Agreda-Pérez LH (2012 թ․ մայիս). «Treatment for avascular necrosis of bone in people with sickle cell disease». The Cochrane Database of Systematic Reviews (5): CD004344. doi:10.1002/14651858.CD004344.pub4. PMID 22592696.
  20. ↑ Gangji V, Hauzeur JP (2005 թ․ մարտ). «Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells. Surgical technique». The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 87 Suppl 1 (Pt 1): 106–12. doi:10.2106/JBJS.D.02662. PMID 15743852. Արխիվացված է օրիգինալից 2009 թ․ փետրվարի 14-ին. Վերցված է 2019 թ․ հունվարի 31-ին.
  21. ↑ Lieberman JR, Conduah A, Urist MR (2004 թ․ դեկտեմբեր). «Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and human bone morphogenetic protein». Clinical Orthopaedics and Related Research. 429 (429): 139–45. doi:10.1097/01.blo.0000150312.53937.6f. PMID 15577478.
  22. ↑ DiGiovanni CW, Patel A, Calfee R, Nickisch F (2007 թ․ ապրիլ). «Osteonecrosis in the foot». The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 15 (4): 208–17. PMID 17426292.
  23. ↑ Gross GW, Articolo GA, Bowen JR (1999). «Legg-Calve-Perthes Disease: Imaging Evaluation and Management». Seminars in Musculoskeletal Radiology. 3 (4): 379–391. doi:10.1055/s-2008-1080081. PMID 11388931.
  24. ↑ Altman LK. «Jackson's Case Is Dividing The Doctors». The New York Times.
  25. ↑ «What, his hip? Favre reveals he has avascular necrosis». JS Online. 2006 թ․ սեպտեմբերի 27. Արխիվացված է օրիգինալից 2006 թ․ սեպտեմբերի 27-ին.
  26. ↑ «What He's Been Pedaling». The New York Times. 2006 թ․ հուլիսի 16.
  27. ↑ «Landis Tests Positive; Title is a total complete loss». Chicago Tribune. 2006 թ․ օգոստոսի 5.
  28. ↑ Fotheringham A (2006 թ․ հուլիսի 24). «Cycling: Landis the Tour king celebrates a triumph of survival». The Independent. London. Արխիվացված է օրիգինալից 2006 թ․ օգոստոսի 6-ին. Վերցված է 2006 թ․ հուլիսի 28-ին. (subscription required)

Արտաքին հղումներ խմբագրել

Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Ավասկուլյար_նեկրոզ&oldid=9752691» էջից