Վիքիպեդիա

Կրծքային ելքանցքի համախտանիշ

«NTOS» էջը վերահղված է այստեղ։ the Windows NT microkernel used in computing այցելիր Windows NT kernel էջը։

Կրծքավանդակի ելքանցքի համախտանիշ(ԿԵՀ), կրծքավանդակի ելքանցքի համախտանիշը մի վիճակ է որի ընթացքում սեղմվում են պարանոցի ստորին հատվածից դեպի անութափոս տանող անցուղու նյարդերը, զարկերակները և երակները[1]։ Կա երեք հիմնական տեսակ նյարդածին, երակային և զարկերակային[1]։ Նյարդածին տարբերակը ամենահաճախ հանդիպողն է և այն ուղոկցվում է ցավով, թուլությամբ, և հազվադեպ մկանների կորստոց բթամատի հիմքի մոտ[1][2]։ Երակայինը բնութագրվում է այտուցով, ցավով, և վերին վերջույթի կապտավուն գունավորմամբ[2]։ Զարկերակայինը բնութագրվում է վերջույթի ցավով, սառնությամբ, և գունատությամբ[2]։

ԿԵՀ կարող է լինել տրավմայի, բազկի կրկնվող շարժման, ուռուցքի, հղիության կամ անատոմիական շեղման արդյունք[1]։ Ախտորոշումը կարող է դրվել նյարդերի հաղորդականության որոշման և բժշկական պատկերման միջոցով[1]։ Այլ հիվանդություններ և վիճակներ որ կարող են բերել համանման ախտանիշների դրսևորմանը ներառում են պտտող մանժետի պատռվածք, պարանոցային ողերի հիվանդություններ, ֆիբրոմիալգիա, ցրված սկլերոզ, և կոմպլեքս ռեգիոնար ցավային համախտանիշ[1]։

Նյարդածին ձևի սկզբնական բուժումը ներառում է վարժություններ որոնք ուժեղացնում են կրծքավանդակի մկանները և բարելավում նրա վիճակը[1]։ Ցավիհամար սովորաբար օգտագործում են ՈՍՀԲԴ-ներ օրինակ նապրոքսեն[1]։ Վիրահատությունը իրականացվում է զարկերակային և երակային տեսակների դեպքում իսկ նյարդածին տարբերակի դեպքում եթե այլ բուժումները անարդյունավետ են լինում[1][2]։ Հակամակարդիչները կարող են օգտագործվել թրոմբների առաջացումը կանխելու համար[1]։ Այս համախտանիշի տարածվածությունը պոպուլյացիայում կազմում է 1%[3]։ Այն ավելի հաչախ հանդիպում է կանանց մոտ և 20-50 տարիքային միջակայքում[1]։ Համախտանիշը առաջին անգամ նկարագրվել է 1818 թվականին իսկ իր անվանումը ստացել 1956-ին[2][4]։

Ախտանիշներ և համախտանիշներ խմբագրել

ԿԵՀ գերազանցապես ախտահարում է վերին վերջույթը, ախտանիշներով և համախտանիշներով որոնք ախտահարում են ուսային, բազկային, պարանոցային, նախաբազկի և դաստակի հատվածները։ Ցավը կարող է լինել մշտական և ընդմիջվող։ Այն կարող է լինել սուր, այրող կամ բութ։ ԿԵՀ կարող է ներառոլ ձեռքի միայն մի մասը (ինչպես օրինակ ճկույթը և մատնեմատի մի մասը), ամբողջ ձեռքը, կամ նախաբազկի ներսային և բազկի վերին հատվածները։ Ցավը կարող է նաև լինել պարանոցային կողմնային, անութային, մեջքի վերին հատվածներում և կրծքային հատվածում անրակից ներքև։ Ձեռքի գունատությունը, մի ձեռքը սառնությունը մյուսի համեմատ, թուլությունը և ծակծկոցի զգացումը ընդհանուր ախտանիշներն են։

ԿԵՀ ընկած է վերին վերջույթի այնպիսի կամակոր հիվանդությունների հիմքում ինչպիսիք են Սառած ուսի և Դաստակային խողովակի համախտանիշները որոնք հաճախ չեն ենթարկվում ստանդարդ բուժմանը։ ԿԵՀ կարող է կապված լինել գլխի առաջային դիրքի հետ։

Ցավոտ, այտուցված և ցիանոտիկ ձեռքը կարող է լինել ենթաանրակային երակի կոմպրեսիայի առաջին ախտանիշները, հատկապես ֆիզիկական լարված աշխատանքից հետո, կապված ԿԵՀ հետ և կարող է բարդանալ թրոմբոզով, այպես կոչված Պեջետ-Շրետերի համախտանիշ կամ ջանքերի արդյունքում առաջացած թրոմբոզ։

ԿԵՀ կարող է կապված լինել ուղեղ-անոթային անբավարարության հետ երբ ախտահարվում է ենթաանրակային զարկերակը[5]։ Այն կարող է ախտահարել նաև ողնաշարային զարկերակը, որի դեպքում այն կարող է առաջացնել տեսողության խանգարումներ, ներառյալ անցողիկ կուրություն[6], և ուղեղային իշեմիկ ինսուլտ[7]։

ԿԵՀ կարող է ուղեկցվել նաև տեսողության խանգարումներով որոնք առաջանում են ողնուղեղային զարկերակների կոմպրեսիայից։ Թեև շատ հազվադեպ, եթե ուղեղի ցողւոնը նույնպես միանում է ԿԵՀ պրոցեսին անցողիկ կուրությունը զուգակցվում է գլխի որոշակի հարկադրական դիրքերով[8]։ Եթե պրոցեսը թողնենք առանց բուժման այն կարող է հանգեցնել նյարդաբանական անբավարարության որը հետևանք է հիպոպերֆուզիայի և հիպոմետաբոլիզմի ուղեղի և ուղեղիկի համապատասխան հատվածներում[9]։

Պատճառները խմբագրել

 
կրծքային ելքանցքի համախտանիշ

ԿԵՀ կարող է վերագրվել հետևյալներից մեկ կամ մի քանի գործոնների[10]։

Ախտորոշում խմբագրել

Ադսոնի նշան և կողանրակային մանյեվրը ունեն անբավարար սպեցիֆիկություն և զգայունություն և կազմում են բազմակողմանի անամնեզի և ֆիզիկալ զննման շատ փոքր մասը որը անցնում են պացիենտները ում մոտ կասկածվում է ԿԵՀ։ Չկա այնպիսի նշան որը կդարձնի ԿԵՀ ախտորոշումը հավաստի դրա բոլոչ փուլերում։

Հավելյալ մանյեվրները որոնք կարող են առկա լինել ԿԵՀ ժամանակ ներառում են Ռայթի թեստը, որը իրենից ներկայացնում է ձեռքերի հիպերաբդուկցիա գլխից վեր դիրքում, պուլսի կորստով և ձեռքր մաշկի գունատությամբ որոնք հաջորդում են մանյեվրին։ Սեղմման փորձը նույնպես կիրառվում է, ճնշումը գործադրվում է անրակի և բազկոսկրի գլխիկի միջային հատվածում որը բերում է ցավի և թմրածության ուժեղացմանը վերջույթի ախտահարված հատվածում[11]։

Զարկերակների դոպլերոգրաֆիա, մատների ծայրային հատվածում և ձեռքերում արյան հոսքի հսկողություն զոնդերի միջոցով երբ պացիենտը իրականացնում է տարբեր մայեվրներ (այդ թվում ենթաանրակային զարկերակի սեղմումով)։ Շարժումը կարող է խթանել ախտանիշները ցավը, թմրածությունը և առաջացնել արյան հոսքի նվազում տվյալ վերջույթում որը հանդիսանում է վստահելի ապացույց ենթանրակային զարկերակի ախտահարման, կրծքավանդակի ելքանցքի հատվածում[12]։ Զարկերակային դոպլերոգրաֆիան չի օգտագործում զոնդերը մատների ծայրերին և ձեռքերին որի պատճառով այն շատ հաճախ շփոթում են պլեթիզմոգրաֆիայի հետ, դա ուրիշ մեթոդ է որը օգտագործում է ուլտրաձայնը առանց անոթների վիզուալիզացիայի։ Դոպլեր ուլտրաձայնային հետազոտությունը (իրականում զարկերակային դոպլերոգրաֆիա չէ) չի օգտագործվում ճաճանչային զարկերակի հետազոտության միջոցով ԿԵՀ ախտորոշումը հաստատելու համար։ Ի վերջո նույնիսկ եթե համապատասխան զարկերակի հետազոտությունը լինի դրական դա դեռ չի բացառի նյարդածին ԿԵՀ ախտորոշումը, ամենահաճախ հանդիպող ենթատիպը։ Կան շատ ապացույցներ բժշկական գրականությունում որ զարկերակային կոմպրեսիան չի հավասարվում բազկային հյուսակի կոմպրեսիային, թեև դրանք կարող են զուգորդվել, տարբեր ծանրություններով։ Որպես հավելում միայն զարկերակի կոմպրեսիան բավարար չէ զարկերակային ԿԵՀ ախտորոշում հաստատելու համար (ամենահազվադեպ ենթատեսակը)։ Զարկերակային կոմպրեսիայի աբելի ցածր մակարակներ հայտնաբերվում են նորմալ մարդկանց մոտ վերջույթների տարբեր դիրքերում, բայց դա բավարար չէ ԿԵՀ ախտորոշումը հաստատելու համար։

Դասակարգում խմբագրել

Ըստ կազմության և ախտանշաբանությամբ խմբագրել

Կան հիմնական 3 տիպ, որոնք անվանվում են ըստ ախտանիշների առաջացման պատճառի, այդ երեք դասկարգումները կարող են ամբավարար լինել քանի որ ԿԵՀ ախտորոշումը կարող է ներառել 3 տեսակներնել տարբեր ծանրության մակարդակներում։ Կոմպրեսիան կարող է ախտահարել անատոմիական կառուցվածքները (զարկերակ, երակ, նյարդ), այն կարող է լինել մեկուսացված կամ կարող են ախտահարվել 2 կամ 3 կառուցվածքներ ավելի ծանր կամ թեև ձևով։ Այդ թվում յուրաքանչյուր կառուցվածքի վրա գործադրվող կոմպրեսաին կարող է տորբերվել։ Հետևաբար, ախտանիշները կարող են փոփոխական լինել[13]։

  • Նյարդածին ԿԵՀ ներառում է հիվանդություններ որոնց դեպքում տեղի է ունենում բազկային հյուսակի կոմպրեսիա։ ԿԵՀ նյարդածին ձևը կազմում է ԿԵՀ ընդհանուր ձևերի 95%[14]։
  • Զարկերակային ԿԵՀ պայմանավորված է ենթաանրակային զարկերակով[14]։ Այն կազմում է դեպքերի ավելի քիչ 1%-ը[2]։
  • Երակային ԿԵՀ պայմանավորված է ենթաանրակային եչակով[14]։ Այն կազմում է դեպքերի 4%-ից ավելին[2]։

ըստ դեպքերի խմբագրել

Կան ԿԵՀ շատ պատճառներ։ Ամենահաճախ պատաճառը դա տրավման է, կամ հանկարծակի (ինչպես անրակի կոտրվածքի ժամանակ ճանապարհատրանսպորտային պատահարների ժամանակ), կամ կրկնվող (ինչպես որոշակի աշխատողների մոտ ովքեր աշխատում են շատ երկար տարիներ իրենց ձեռքերի միջոցով, անհարմար դիրքում)։

Զարկերակային կոմպրեսիայի պատճառներից մեկը դա տրավման է, ինչպես օրինակ անրակի կոտրվածքի ժամանակ[15]։

Մարդկանց 2 խմբերը, ովքեր գտնվում են ԿԵՀ զարգացման ռիսկի խմբում, մարդիկ են ովքեր տառապում են պարանոցի վնասվածքներից կապված ճանապարհատրանսպորտային պատահարների հետ և մարդիկ ովքեր ժամանակի գերակշռող մասը աշխատում են համակարգչի առաջ ոչ-հարմարավետ դիրքում։ ԿԵՀ հաճախադեպ է մարդկանց մոտ ում աշխատանքային միջավայրում շատ են հանդիպում կրկնվող սթրեսային վնասվածքները։ Այլ ռիսկի խմբերում են գտնվում օրինակ աթլետները ովքեր հաճախակի բարձրացնում են ձեռքերը գլխից վեր դիրքում (ինչպես օրինակ լողորդները, ոլեյբոլիստները, պարողները, բադմինտոն խաղացողները, և ծանրամարտիկները), լեռնագնացները, էլեկտրիկները ովքեր աշխատում են երկար ժամեր պահելով իրենց ձեռքերը գլխավերևում և որոշ երաժիշտներ։

Ըստ կոնստրուկցիա առաջացնող կառուցվածքի խմբագրել

Հնարավոր է այս դասակարգումը կատարել նաև ըստ կոմպրեսիայի մակարդակի։

Որոշ մարդիկ ծնվում են ոչ-ամբողջական կողով որը գտնվում է առաջին կկողից վերև և դուրս է ցցվում կրծքային ելքանցքի վերին հարկում։ Այս ռուդիմենտար կողը առաջացնում է ֆիբրոզ փոփոխություններ բազկային հյուսվածքի շուրջը, ներառելով կոմպրեսիան և առաջացնելով ԿԵՀ ախտանիշներ։ Այն կոչվում է պարանոցային կող քանի որ այն կպած է C-7 պարանոցային ողին, և դրա վիրահատական հեռացումը միշտ ցուցված է։ ԿԵՀ առաջին ախտանիշները կարող են հայտնվել կյանքի առաջին տասնամյակում երբ երեխաները դառնում են ավելի հաղթանդամ։

Բուժում խմբագրել

ԿԵՀ աօացուցողական բուժման տվյալները բավականին աղքատ են 2014 թվականի դրույամբ[16]։

Ֆիզիկական միջոցառումներ խմբագրել

Ձգումը, մասնագիտական թերապիան և ֆիզիոթերապիան հիմնական ոչ ինվազիվ բուժման տարբերակներից են ԿԵՀ դեպքում։ Ձգման հաջողություն է հանդիսանում կրծքավանդակի խոռոչում ճնշման թուլացումը, արյան անոթների և նյարդերի վրա առկա ճնշման նվազեցումը, և ոսկրերի, մկանների ջլերի և կապանների վերակատուցումը որոնք և հանդիսանում էին խնդրի պատճառ։

  • Հիմնական ձգման վարժությունների շարքը ներառում է ուսերի ծգում դեպի առաջ (որը կոչվում է առաջծալում), ապա դրանց վերադաձ չեզոք դիրք, հետո դրանց ձգումը դեպի ետ (այսպես կոչված կամար), ապա կրկին ետ չեզոք դիրք և վերջապես ուսերի բարձրացումը որքան հնարավոր է դեպի վեր և դրնց վերադարձը չեզոք դիրք, ցիկլի կրկնումը։
  • Մեկ այլ ձգման վարժություն է իրենից ներկայացնում պարանոցի թեքումը և ձգումը հակառակ վնասվաքի այն դեպքում երբ վնասված վերջույթը լինում կամ ներքև պահած կամ կապված մեջքին հետևից։
  • Մասնագիտական թերապիան և ֆիզիոթերապիան ներառում են պասիվ կամ ակտիվ վարժությունների միջակայք, աշխատելով մինչև թուլատրված կամ սահմանափակված վարժությունների շարքին։

ԿԵՀ շատ հաճախ բարդանում է պայմանավորված վատ կեցվածքով։ Ակտիվ շնչառությունը, հարմարավետ աշխատասեղանը և շարժողական պրակտիկան կարող են օգնել պահել ակտիվ կեցվածք։ Հաճախ մեջքի մկանները թուլանում են պայմանավորված երկարաձգված մեջքի կորությամբ և այլ վատ կեցվածքներով։

Սառույցը կարող է օգտագործվել վնասված մկանների ցավը և բորբոքումը նվազեցնելու համար։ Տաքությունը նույնպես կարող է օգտակար լինել ցավի համար, վերջույթի համապատասխան հատվածում արյան շրջանառությունը բարելավելու ճանապարհով։ Երբ ցավում է ամբողջ վերջույթը ԿԵՀ դեպքում կարող է օգտակար լինել տաքի կամ սառի տեղադրումը կրծքային շրջանում (անրակի, անութափոսի, կամ թիակների)։

Դեղամիջոցներ խմբագրել

Հետազւտությունում, բոտոքսը համեմատվել է պլացեբոյի հետ որոնք ներարկվել են սեղանարդաձև մկանի մեջ։ Ոչ մի բարելավում ցավի նվազման կամ շարժումների վերականգնման տեսանկյունից չի նկատվել։ Սակայն 6 ամսվա ընթացքում նկատվել է պարեսթեզիաների (ոչ-նորմալ ծակծկոցի զգացում) զգալի բարելավում[16]։

Վիրահատություն խմբագրել

Վիրահատական մոտեցումները նույնպես հաջողությամբ կիրառվում են ԿԵՀ ժամանակ։ Միկրոխիրուրգիական մոտեցումը կիրառելի է վերանրակային հատվածում որը զուգորդվում է բազկային հյուսակի նեյրոլիզով, սեղանարդաձև մկանի հեռացումով (սկալենէկտոմիա), և հիմնական անոթների արձակումով (ենթաանրակային)։ Այս մոտեցումը խուսափում է ռեզեկցիայից և համարվում է արդյունավետ բուժում[17]։ Այն դեպքում երբ առաջային կողը (կամ դրանից առաջացած ֆիբրոզ հյուսվածքը) ճնշում է երակը, զարկերակը կամ նյարդային հյուսակը, առաջային կողի մի հատվածը կամ ֆիբրոզ հյուսվածքը, կարող է հեռացվել առաջային կողի ռեզեկցիայի և կրծքային ելքանցքի դեկոմպրեսիայի միջամտությունների միջոցով, սեղանարդաձև մկանը նունպես կարող է հեռացվել անհրաժեշտության դեպքում (սկալենէկտոմիա)։ Այս ամենը թույլ է տալիս բարելավել արյան հոսքը և նվազեցնել նյարդերի ճնշումը[18]։ Կարող են լինել ռուդիմենտար կողեր կամ պարանոցային կողեր որոնք կարող են առաջացնել կոմպրեսա, դրանք նույպես հեռացվում են նույն եղանակով։

Ֆիզիոթերապիան օգտագործվում է վիրահատությունից առաջ և դրանից հետո արդյունքը և վերականգնումը բարելավելու համար։ Պոտենցիալ բարդություններրն են պնևմոթորաքսը, ինֆեկցիան, զգացողության կորուստը, շարժողական բրոբլեմները, ենթաանրակային անոթների վնասումը, և ինչպես բոլոր վիրահատությունների ժամանակ մնայուն ծանր վնասվածքը և մահը։

Տես նաև խմբագրել

  • May–Thurner syndrome – համանման կոմպրեսիոն համախտանիշ որի ժամանակ ճնշման է ենթարկվում զստային երակը
  • Backpack palsy – կոմպրեսիոն պաթոլոգիա, որի մեջ կարող է ներառել երկար կրծքային նյարդը, կամ հարակից բազկային հյուսակի նյարդը

Ծանոթագրություններ խմբագրել

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 «NINDS Thoracic Outlet Syndrome Information Page». NINDS. 2011 թ․ դեկտեմբերի 28. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ հուլիսի 27-ին. Վերցված է 2016 թ․ օգոստոսի 19-ին.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 Kuhn, JE; Lebus V, GF; Bible, JE (2015 թ․ ապրիլ). «Thoracic outlet syndrome». The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 23 (4): 222–32. doi:10.5435/jaaos-d-13-00215. PMID 25808686.
  3. ↑ Moore, Wesley S. (2012). Vascular and Endovascular Surgery: A Comprehensive Review (անգլերեն) (8 ed.). Elsevier Health Sciences. էջ 524. ISBN 978-1455753864.
  4. ↑ Illig, Karl A.; Thompson, Robert W.; Freischlag, Julie Ann; Donahue, Dean M.; Jordan, Sheldon E.; Edgelow, Peter I. (2014). Thoracic Outlet Syndrome (անգլերեն). Springer Science & Business Media. էջ 25. ISBN 9781447143666.
  5. ↑ Thetter, O; Van Dongen, RJ; Barwegen, MG (1985). «The thoracic outlet compression syndrome and its vascular complications». Zentralblatt für Chirurgie. 110 (8): 449–56. PMID 4002908.
  6. ↑ Sell, James J.; Rael, Jesse R.; Orrison, William W. (1994). «Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of thoracic outlet syndrome resulting in transient blindness». Journal of Neurosurgery. 81 (4): 617–9. doi:10.3171/jns.1994.81.4.0617. PMID 7931599.
  7. ↑ Nishibe, T; Kunihara, T; Kudo, FA; Adachi, A; Shiiya, N; Murashita, T; Matusi, Y; Yasuda, K (2000). «Arterial thoracic outlet syndrome with embolic cerebral infarction. Report of a case». Panminerva Medica. 42 (4): 295–7. PMID 11294095.
  8. ↑ Sell JJ, Rael JR, Orrison WW (1994 թ․ հոկտեմբեր). «Rotational vertebrobasilar insufficiency as a component of thoracic outlet syndrome resulting in transient blindness. Case report». J. Neurosurg. 81: 617–9. doi:10.3171/jns.1994.81.4.0617. PMID 7931599.
  9. ↑ Fernandez Noda, MD, Esteban (1995). «Neck and brain transitory vascular compression causing neurological complications. Results of surgical treatment on 1,300 patients». Neck and Brain Vascular Compression Causing Neurological Complications.
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 Laulan J, Fouquet B, Rodaix C, Jauffret P, Roquelaure Y, Descatha A (2011 թ․ սեպտեմբեր). «Thoracic outlet syndrome: definition, aetiological factors, diagnosis, management and occupational impact». J Occup Rehabil. 21 (3): 366–73. doi:10.1007/s10926-010-9278-9. PMC 3526474. PMID 21193950.
  11. ↑ [1] Արխիվացված Մայիս 17, 2013 Wayback Machine
  12. ↑ Thoracic outlet syndrome Արխիվացված Դեկտեմբեր 9, 2008 Wayback Machine Mount Sinai Hospital, New York
  13. ↑ Ambrad-Chalela, Esteban; Thomas, George I.; Johansen, Kaj H. (2004). «Recurrent neurogenic thoracic outlet syndrome». The American Journal of Surgery. 187 (4): 505–10. doi:10.1016/j.amjsurg.2003.12.050. PMID 15041500.
  14. ↑ 14,0 14,1 14,2 Fugate, Mark W.; Rotellini-Coltvet, Lisa; Freischlag, Julie A. (2009). «Current management of thoracic outlet syndrome». Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine. 11 (2): 176–83. doi:10.1007/s11936-009-0018-4. PMID 19289030.
  15. ↑ Burnand, K. M.; Lagocki, S.; Lahiri, R. P.; Tang, T. Y.; Patel, A. D.; Clarke, J. M. F. (2010). «Persistent subclavian artery stenosis following surgical repair of non-union of a fractured clavicle» (PDF). Grand Rounds. 10: 55–8. doi:10.1102/1470-5206.2010.0012 (inactive 2020 թ․ հունվարի 22). Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2011 թ․ հուլիսի 11-ին.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ DOI inactive as of 2020 (link)
  16. ↑ 16,0 16,1 Povlsen, B; Hansson, T; Povlsen, SD (2014 թ․ նոյեմբերի 26). «Treatment for thoracic outlet syndrome». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11): CD007218. doi:10.1002/14651858.CD007218.pub3. PMID 25427003.
  17. ↑ Rochkind, S; Shemesh, M; Patish, H; Graif, M; Segev, Y; Salame, K; Shifrin, E; Alon, M (2007). Thoracic outlet syndrome: a multidisciplinary problem with a perspective for microsurgical management without rib resection. Acta Neurochirurgica Supplementum. Vol. 100. էջեր 145–7. doi:10.1007/978-3-211-72958-8_31. ISBN 978-3-211-72955-7. PMID 17985565. {{cite book}}: |journal= ignored (օգնություն)
  18. ↑ Köknel Talu, G (2005 թ․ ապրիլ). «Thoracic outlet syndrome». Agri : Agri (Algoloji) Dernegi'nin Yayin Organidir = the Journal of the Turkish Society of Algology. 17 (2): 5–9. PMID 15977087.
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Կրծքային_ելքանցքի_համախտանիշ&oldid=9805782» էջից