Հանկարծամահություն

Հանկարծամահությունը բժշկական տերմին է, նշանակում է «ոչ բռնի մահ, ակնթարթային կամ վկաների ներկայությամբ ընդհանուր կլինիկական վիճակի սուր փոփոխությունների սկզբից 4-6 ժամվա ընթացքում » :

Հանկարծամահության հիմնական պատճառը սրտային խնդիրներն են, 80%-ից ավել։ Ռիսկային գործոններից մյուս մեծ խումբը կապված է ուղեղի կենսական գործառույթների խանգարման հետ։

Սրտային հանկարծամահություն

ICD-10 հիվանդության կոդը

• I46 («Սրտի կանգ»)
• I46.1 («Սրտային հանկարծամահություն»)

Դասակարգում՝ հանկարծակի առիթմիկ մահ և հանկարծակի կորոնար մահ ։

Հանկարծամահությունը կարող է լինել հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի առաջին և միակ դրսևորումը, որը համարվում է երիտասարդ մարզիկների մահվան հիմնական պատճառը։

Հանկարծակի առիթմիկ մահ

Սրտային հանկարծամահությունը բնութագրվում է որպես անսպասելի, բնական մահ, որն առաջանում է սրտային պատճառներից կարճ ժամանակահատվածում՝ սովորաբար ախտանիշների ի հատ գալուց ≤1 ժամվա ընթացքում, նախկինում մահացու հայտնի վիճակների բացակայությամբ անձանց շրջանում։ Նման արագ մահը սովորաբար վերագրվում է սրտային առիթմիաներին, սակայն հստակ ախտորոշում հաճախ դժվար է իրականացնել, իսկ որոշ դեպքերում նույնիսկ անհնար, քանի որ հանկարծամահությունների 40%-ի դեպքում պատահարի ականատեսները բացակայում են։ Միայն մահվան պահին գրանցված էլեկտրասրտագիրը կամ իմպլանտացված սարքի միջոցով գրանցված փորոքային էլեկտրագիրը կարող է ստույգ տեղեկատվություն տալ առիթմիայի վերաբերյալ։ Նախորդող ախտանիշները սովորաբար յուրահատուկ չեն, եւ իշեմիային (հետկրծոսկրային ցավ), տախիառիթմիային (սրտխփոց), կամ կանգային սրտային անբավարարությանը (հեւոց) վերագրվող ախտանիշները կարող են միայն հուշել մահվան հավանական պատճառը։ Սրտի կանգը, որպես սինուսային հանգույցի թուլության համախտանիշի դրսևորում, հանկարծակի առիթմիկ մահվան տեսակ է։ Այլ պատճաներից են կյանքին սպառնացող առիթմիաները (փորոքային ֆիբրիլացիա և պոլիմորֆ փորոքային տախիկարդիա)։

Տարեկան սրտային հանկարծամահության 0,25 — 0,39 % պատճառը WPW համախտանիշն է։ Համաձայն այլ ուսումնասիրությունների՝ WPW սինդրոմը տարեկան 1000-ից 6 ՍՀ-ի պատճառն (0,6%)։

Մորֆոլոգիան։ Սրտային հանկարծամահության դեպքերի >50% -ի դիահերձմամբ (աուտոպսիա) հայտնաբերվում են կորոնար վահանիկի մորֆոլոգիայի սուր փոփոխություններ՝ թրոմբ, վահանիկի պատռվածք կամ երկուսն էլ, այն դեպքում, երբ առանց սրտամկանի սուր ինֆարկտի սպիացած միոկարդում ակտիվ կորոնար ախտահարումներ հայտնաբերվում են 46% դեպքերում։ Հաճախ ախտաբանորեն հայտաբերվում է մակերեսային լիպիդային կորիզ չունեցող պրոտեոգլիկաններով եւ մկանային հարթ բջիջներով հարուստվահանիկի էրոզիան կամ պատռվածքը։ Վահանիկի պատռվածքն առավել հաճախադեպ է տարեց կանանցշրջանում։ Ապոպտոզը կարող է դեր ունենալ սրտային հանկարծամահության համար պատասխանատուսրտային որոշ առիթմիաների կամ հաղորդչական խանգարումների առաջացման (գենեզի) եւախտաֆիզիոլոգիայի մեջ։ Այլ Ռիսկի գործոններ` տարիքը, հիպերտենզիան, ձախ փորոքի հիպերտրոֆիան, ներփորոքային հաղորդչականության պաշարումը, պլազմայում խոլեստերինի մակարդակի բարձրացումը, ինսուլինի նկատմամբ տոլերանտությունը, ծխախոտի օգտագործումը, ավելորդ քաշը եւ սրտի կծկումների հաճախականությունը բնորոշում են բարձր սրտային հանկարծամահության ռիսկով հիվանդներին։ Ծխելը կարեւոր ռիսկի գործոն է։ Ֆրեմինգեմյան հետազոտությամբ սրտային հանկարծամահության տարեկան ռիսկը չծխողների շրջանում 1.3% է եւ ավելանում է գրեթե 2.5 անգամ օրական 20 գլանակից ավել ծխողների շրջանում։ Ծխախոտի օգտագործման դադարեցումը արագ նվազեցնում է ռիսկերը, որոնք հավանաբար միջնորդավորված են թրոմբոցիտների ադհեզիայի ուժգնացմամբ, կատեխոլամինների ազատմամբ եւ այլ մեխանիզմներով։ Արյան պլազմայում խոլեստերինի մակարդակի բարձրացումը նախապայմաններ է ստեղծում խոցելի աթերոսկլերոտիկ վահանիկի պատռվելու համար, իսկ ծխախոտի օգտագործումը հանգեցնում է սուր թրոմբոզի առաջացմանը։ Սոցիալ-տնտեսական գործոնները նույնպես կարեւոր են։ Սրտային հանկարծամահությունը սրտամկանի ինֆարկտից հետո 3 անգամ բարձրանում է կրթության ցածր եւ փորոքային առիթմիայի բարձր մակարդակով տղամարդկանց շրջանում շրջանում։ Հիվանդության պատմությունը կարեւոր է մեծ ռիսկի հիվանդներին հայտնաբերելու համար։ Օրինակ՝ սրտամկանի ինֆարկտից հետո փորոքային տախիկարդիայի առկայությունը եւ կլինիկական անամնեզում հետեւյալ 4 փոփոխականները հուշում են սրտային հանկարծամահությամբ մեծ ռիսկի մասին՝ 1. սինկոպե առաջին փաստագրված առիթմիայի դրվագի ժամանակ, 2. NYHA III-IVՖԴ, 3. փորոքային տախիկարդիա-ֆիբրիլացիա սրտամկանի ինֆարկտի վաղ շրջանում ( 3 օրից մինչեւ 2 ամիս), 4. անամնեզում սրտամկանի բազմակի ինֆարկտներ Որոշ դեպքերում ընտանեկան անամնեզը կարող է նույնպես կարեւոր լինել։ Ձախ փորոքի դիսֆունկցիան իշեմիկ եւ ոչ իշեմիկ կարդիոմիոպաթիայով հիվանդների ընդհանուր եւ սրտային հանկարծամահության անկախ կանխորոշիչ մեծ գործոն է։

Հանկարծակի կորոնար մահ

Սրտի իշեմիկ հիվադություն: Հիվանդերի 80%-ից ավելիի սրտային հանկարծամահության անատոմիկ սուբստրատը կորոնար զարկերակի աթերոսկլերոտիկ փոփոխությունների հետեւանքով առաջացած սրտի իշեմիկ հիվանդությունն է։ Ոչ աթերոսկլերոտիկ կորոնար զարկերակների ախտահարումը կարեւոր է միայն սրտային հանկարծամահության շատ քիչ դեպքերում եւ ներառում է կորոնար արտերիտը, շերտազատումը եւ կորոնար զարկերակների բնածին անոմալիաները՝ (երբ կորոնար ձախ զարկերակը սկիզբ է առնում թոքային զարկերակից, կորոնար աջ զարկերակից կամ ոչ կորոնար Վալսալվայի սինուսից՝ անցնելով աորտայի եւ թոքայինզարկերակի արմատների միջով)։

Փորոքների ֆիբրիլացիա վերապրած հիվանդների 50%-ն ունի սրտամկանի ինֆարկտի նշաններ՝ սրտային կենսացուցիչների բարձացմամբ, իսկ 25%-ն ունի ST սեգմենտի բարձրացմամբ սրտամկանի ինֆարկտ։ Դիահերձմամբ (աուտոպսիա) ցույց է տրվել, որ խցանող կորոնար թրոմբ հայտնաբերվել է 15-64% սրտի իշեմիկհիվանդությամբ պայմանավորված սրտային հանկարծամահությամբ հիվանդների շրջանում, որոնցից շատերիդեպքում առկա էին վահանիկի խոցոտում, արյունազեղում կամ թրոմբոզ։ Աթերոսկլերոտիկ վահանիկի անկայունացումը խոցոտմամբ, որը հանգեցնում է թրոմբոցիտների ակտիվացմանը եւ ագրեգացիային՝ թրոմբոզի ձեւավորմամբ, ինչպես նաեւ կենսաքիմիական այլ փոփոխություններ, որոնք կարող են ունենալ ուղղակի ազդեցություն սրտի էլեկտրաֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունների վրա, կարող են կարեւոր լինել փորոքային առիթմիաների պրովոկացման մեջ։ Սրտային հանկարծամահությամբ հիվանդների 50%-ի դեպքում հայտնաբերվում է տարած ինֆարկտի պատկեր դիահերձման ժամանակ ինչպես նաեւ նրանց դեպքում, որոնքվերապրել են սրտի կանգ։ Հետաքրքիր է, որ քրոնիկ իշեմիան կարող է պաշտպանիչ ազդեցություն ունենալ կոլլատերալ կորոնարների զարգացման շնորհիվ, որոնք կարող են օգնել մեղմելու հանկարծակի կորոնար օկլյուզիայով ինդուկցված իշեմիայի աստիճանը։

Կարդիոմիոպաթիա։ Կարդիոմիոպաթիաները սրտային հանկարծամահություն երկրորդ հաճախադեպ պատճառներն են։ Հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոաթիայի տարածվածությունը 2։ 1000 երիտասարդների շրջանում եւսրտային հանկարծամահության հաճախականությունը տարեկան 2-4% է մեծահասակների եւ 4-6% երեխաներիու դեռահասների շրջանում (նկար 2.): Հիպերտրոֆիկ կարդիոմիոպաթիայով հիվանդների շրջանում սրտային հանկարծամահության կամ կայուն փորոքային տախիկարդիայի անամնեզը, սրտային հանկարծամահության ընտանեկան պատմությունը, կրկնվող սինկոպեները, փորոքային անկայուն տախիկարդիայի կրկնվող էպիզոդները, ձախ փորոքի տարածուն հիպերտրոֆիան սրտային հանկարծամահության մեծ ռիսկի գործոններեն։ Կարդիոմիոպաթիկ հիվանդների շրջանում հանկարծամահության առաջացման մեջ կարող են դեր ունենալ առիթմիաները, կտրուկ հեմոդինամիկ վատացումները եւ կամ իշեմիան։ Իդիոպաթիկ դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիան մեծահասակ բնակչության շրջանում կազմում է սրատային հանկարծամահության 10%-ը։ Իդիոպաթիկ դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայով հիվանդների մահացությունը տատանվում է տարեկան 10-50%-ի սահմաններում՝ պայմանավորված հիվանդության ծանրության աստիճանով։ Ըստ 14 հետազոտությունների միասնական արդյունքի՝1432 հիվանդների 4 տավա դիսպանսեր հետեւողականության մշտադիտարկանընթացքում (follow-up) միջին մահացությունը կազմում է 42%, որոնցից 28%-ը գնահատվել է որպես հանկարծակի։

Այս խմբում փորոքային անկայուն տախիկարդիայի առկայությունը վկայում է հանկարծամահության մեծ ռիսկիմասին հավանաբար փորոքային տախիառիթմիայի պատճառով։ Հիսի խրձի ոտիկների ռեէնթրին կարող է լինելփորոքային տախիկարդիայի կարեւոր պատճառ դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայով հիվանդների շրջանում։Մեծ դեր կարող է ունենալ նաեւ ասիստոլիան կամ էլեկտրամեխանիկական դիսոցացիան, մասնավորապես հարաճուն ձախ փորոքայի դիսֆունկցիայով հիվանդների դեպքում։ Սրտային անբավարարությամբ հիվանդների շրջանում միոկարդի ձգումը, էլեկտրոլիտային խանգարումները, հակաառիթմիկ դեղերի ազդեցությունը եւնեյրոհումորալ, սիմպաթիկ եւ ռենինանգիոտենզինային համակարգերի գերակտիվացումը կարող են հրահրող գործոններ լինել։ Սինկոպեն սրտային անբավարարությամբ հիվանդների շրջանում կարեւոր կլինիկականփոփոխական է, որը վկայում է սրտային հանկարծամահության մեծ ռիսկով հիվանդներին։ Աջ փորոքի առիթմածին դիսպլազիան կարդիոմիոպաթիաների հատուկ տեսակ է՝ երիտասարդ անհատների եւ մեծահասակների շրջանում սրտային հանկարծամահության, որի դեպքում առկա են գենի արատներ(դեֆեկտներ) տեղակայված 1 եւ 14 q23-q24 քրոմոսոմաներում։ Այն ընտանեկան հիվանդությաների 30% դեպքերում հանդես է գալիս որպես աուտոսոմ-դոմինանտ։ Ֆիզիկական աշխատանքը այս հիվանդների շրջանումկարող է հրահրել փորոքային տախիկարդիաների առաջացում՝ տարեկան 2% հանկարծամահության հաճախականությամբ։ Այս հիվանդության դեպքում հայտնաբերվել են հյուսվածքաբանական երկու տեսակ՝ճարպային եւ ճարպաշարակցական միոկարդիալ ինֆիլտրացիա։ Ճարպաշարակցական տեսակի դեպքումմիոկարդի ատրոֆիայի պատճառ է միոկարդի ձեռքբերովի վնասումը եւ միոցիտների մահն ու փոխարինումըճարպաշարակցական հյուսվածքով, որը կատարվում է ոչ համասեռ միոկարդիտի պատճառով։ Ապոպտոզըկարող է կարեւոր լինել։ Ձախ փորոքը եւ միջփորոքային միջնապատը 50-67% դեպքերում ընդգրկված ենպրոցեսում, հաճախ հիվանդության ուշ շրջաններում, եւ վկայում են հիվանդության ոչ լավ կանխատեսման մասին։ Սինուսային ռիթմի ժամանակ ԷՍԳ-ով հաճախ առկա է Т ատամիկի ինվերսիա V1-V3 արտածումներում կամ Հիսիխրձի աջ ոտիկի լրիվ կամ ոչ լրիվ պաշարում, իսկ փորոքային տախիկարդիան ունի Հիսի խրձի ձախ ոտիկիպատկեր, որն արտացոլում է ախտաբանական պրոցեսի 3 հիմնական տեղակայումներից մեկը՝ աջ փորոքիարտատար, բերող տրակտերը եւ գագաթը, ծ «դիսպլազիայի եռանկյունին»։ Սինուսային ռիթմի ընթացքումներփորոքային հաղորդչականությունը կարող է նշանակալիորեն դանդաղել, որի հետեւանքով QRS կոմպլեքսիվերջնահատվածում առաջանում է ատամնավորություն, որը Ֆոնտեյնը կոչել է էպսիլոն ալիք։ Այս խմբումփորոքային անկայուն տախիկարդիայի առկայությունը վկայում է հանկարծամահության մեծ ռիսկի մասինհավանաբար փորոքային տախիառիթմիայի պատճառով։ Հիսի խրձի ոտիկների ռեէնթրին կարող է լինելփորոքային տախիկարդիայի կարեւոր պատճառ դիլատացիոն կարդիոմիոպաթիայով հիվանդների շրջանում։ Մեծ դեր կարող է ունենալ նաեւ ասիստոլիան կամ էլեկտրամեխանիկական դիսոցացիան, մասնավորապեսհարաճուն ձախ փորոքայի դիսֆունկցիայով հիվանդների դեպքում։ Սրտային անբավարարությանմբ հիվանդներիշրջանում միոկարդի ձգումը, էլեկտրոլիտային խանգարումները, հակաառիթմիկ դեղերի ազդեցությունը եւնեյրոհումորալ, սիմպաթիկ եւ ռենինանգիոտենզինային համակարգերի գերակտիվացումը կարող են հրահրողգործոններ լինել։ Սինկոպեն սրտային անբավարարությամբ հիվանդների շրջանում կարեւոր կլինիկականփոփոխական է, որը վկայում է սրտային հանկարծամահության մեծ ռիսկով հիվանդներին։ Աջ փորոքիառիթմածին դիսպլազիան կարդիոմիոպաթիաների հատուկ տեսակ է՝ երիտասարդ անհատների եւմեծահասակների շրջանում սրտային հանկարծամահության, որի դեպքում առկա են գենի արատներ(դեֆեկտներ) տեղակայված 1 եւ 14 q23-q24 քրոմոսոմաներում։

Ուղեղային հանկարծամահություն

Ուղեղային համկարծամահությունը ներառում է էպիլեպսիայի և ուղեղի կենսագործունեության խախտման հետ կապված պատճառները։ ՈՒՀ կարող է լինել ուղեղի ցողունի կենսական կառույցների (շնչառական կենտրոն, անոթաշարժ կենտրոն) վնասման կամ շոկի զարգացման հետևանքով։