Վիքիպեդիա

Մասնակից:Շուշաննա Մանուկյան/Ավազարկղ

Անկյունային խեյլիտ, (շրթնաբորբ) բերանի մեկ կամ միաժամանակ երկու անկյունների բորբոքումն է[1][2]։ Հիմնականում անկյունները լինում են կարմիր, ճաքճքված և կեղևակալած[3]։ Դրանք կարող են լինել դյուրագրգիռ և ցավոտ[3]։ Այս վիճակը կարող է շարունակվել մի քանի օրից մինչև տարիներ[3]։ Անկյունային խեյլիտը շրթնաբորբի տարատեսակ է[4]։

Անկյունային խեյլիտ կարող է առաջանալ վարակից, գրգռիչ գործոնների և ալերգենների ազդեցությամբ[3]։ Վարակը կարող է հանդիսանալ սնկային հիվանդություն հարուցված Candida albicans-ով և բակտերիալ հիվանդություն հարուցված Staphilacocus aureus-ով[3]։ Գրգռիչ գործոններ են հանդիսանում անհարմար ատամնապրոթեզները, շրթներկը, բերանից թքահոսությունը, բերանով շնչառության պատճառով դրա չորությունը, արևայրուքը, ծխելը ու փոքր վնասվածքները[3]։ Ալերգիկ գործոնների շարքում հանդես են գալիս ատամի մածուկը, դիմահարդարման նյութերը և սնունդը[3]։ Հիմնականում նշված գործոններից մի քանիսի միաժամանակյա առկայությունը բերում հիվանդության զարգացման։ Նպաստող գործոններից են թերսնուցումն ու ընկճված իմունային համակարգը[3][2]։ Ախտորշման գործում մեծ դեր ունեն վարակների հայտնաբերման նպատակով կատարվող հետազոտությունները[3] և սպեղանու միջոցով ալերգենի հայտնաբերման թեստը։

Անկյունային խեյլիտի ունի պատճառահետևանքային բուժում պաշտպանական կրեմների կիրառմամբ [3]։ Հակասնկային և հակաբակտերիալ կրեմները նույնպես կիրառվում են, եթե խեյլիտը զարգացել է սնկային կամ բակտերիալ վարակով պայմանավորված[3]։ Անկյունային խեյլիտը հաճախակի դրսևորվող խնդիր է[3]: Այն հանդիպում է բնակչության 0,7%-ի մոտ[5]։ Այն համեմատաբար հաճախ հանդիպում է երեխաների մոտ և 30-60տարեկան մարդկանց շրջանում[3]։ Ներկայումս հիմնական պատճառներից են նաև օրգանիզմում երկաթի անբավարարությունը և տարբեր վիտամինային անբավարարւթյուններ[2]։

Ախտանշանները խմբագրել

 
Angular cheilitis – a fissure running in the corner of the mouth with reddened, irritated facial skin adjacent.
 
A fairly mild case of angular cheilitis extending onto the facial skin in a young person (affected area is within the black oval).

Անկյունային խեյլիտը ունի հստակ տեղակայում(բերանի անկյուններ), բայց բավական անհատական ընթացք։ Քանի որ հիվանդության զարգացման հնարավոր պատճառները և նպաստող գործոնները շատ բազմազան են, հիվանդ մարդուց վարակվելու դեպքում մյուս անհատի մոտ այն ունենում է բավական տարբերվող դրսևորում։ Այն հիմնականում ախտահարում բերանի 2 անկյուններն էլ, բայց հանդիպում է նաև մեկ անկյան ախտահարում[1]։ Որոշ դեպքերում բորբոքումը կարող է սահմանափակվել շրթունքների լորձաթաղանթով, մեկ այլ դեպքում բորբոքումը կարող է անցնել վերմիլիոն սահմանը (եզրը ,որտեղ շրթունքը ավարտվում է և սկսվում է մաշկը)`ընդգրկելով նաև դեմքի մաշկը։

Սկզում բերանի անկյուններում առաջանում են մոխրասպիտակավուն խտացումներ և հարակից էրիթեմաներ(կարմրություն)[3] Ավելի ուշ բերանի շուրջը առանձնանում են կարմիր եռանկյունաձև տարածություններ, այտուց(էդեմա), և մաշկի ճաքճքվածություն բերանի անկյունային հատվածներում[3][1]։ Բերանի անկյուններում շրթունքի լորձաթաղանթը դառնում է ճաքճքված, կեղեվակալած, ատրոֆիկ[3][1]։ Հիմնականում արյունահոսություններ չեն լինում[6]։ Այն հատվածներում, որտեղ մաշկը ներգրավված է,կարող են առաջանալ բերանի անկյունից ճառագայթող ճաքեր։ Առաջացող մաշկաբորբը, որը կարող են նմանեցնել էկզեմայի, կարող է տարածվել և ընդգրկել նաև թշի և կզակի մաշկը[1]։ Եթե ներգրավված է Staphylacoccus aureus-ը ,ապա վնասվածքի հատվածում նկատվում է ոսկեդեղին կեղևակալում[7]։ Քրոնիկ անկյունային խեյլիտի ժամանակ հանդիպում է մաշկի փխրունություն և վնասված հատվածում հատիկավոր շարակցական հյուսվածքի առաջացում[3][1]։

Երբեմն նպաստող գործոնները կարող են լինել տեսանելի, ինչպիսին դեմքի ստորին երրորդականի բարձրության նվազումն է վատ պատրաստված արհեստական ատամնաշարերի կամ ատամների բնական մաշվածության արդյունքում, որի հետևանքով դիտվում է ստործնոտային գերփակում «ծնոտների գերվերածածկ»[8]։ Եթե խեյլիտը զարգացել է սննդային անբավարարության պատճառով, առկա են նաև այլ ախտանշանները, որոնցից է լեզվաբորբը (լեզուն մեծացած է)։ Արհեստական ատամնաշար կրող մարդիկ անկյունային խեյլիտին զուգահեռ կարող են ունենալ էրիթեմատոզ լորձաթաղանթ հատկապես վերին ատամնաշարի տակ[1]՝ առաջացնելով արհեստական ատամնաշարով պայմանավորված բերանաբորբ։ Սովորաբար վնասվածքները արտահայտվում են քորով, ցավով, այրոցի և խոնավության զգացումով[8][3]։

Պատճառներ խմբագրել

Անկյունային խեյլիտը համարվում է բազմաֆունկցիոնալ վարակային հիվանդություն[9], որը փոխկապակցված է բազմաթիվ տեղային և համակարգային նախատրամադրող գործոնների հետ[10]։ Սնկային, բակտերիալ կամ համակցված վարակների դեպքում, այն կարող է հանդես գալ հիվանդության երկրորդային դրսևորում։ Որոշ աղբյուրներ, որպես հիվանդության սկզբնական նախատրամադրող գործոն ընդունում են սնուցման խանգարումը, հատկապես B2-ի(ռիբոֆլավին) կամ երկաթի անբավարարությունը(դրսևորվում է երկաթ պակասորդային անեմիայով)[11], որոնք հետևանք են անբավարար քանակով օրգանիզմ ներմուծման կամ ներծծման խանգարում։ Անկյունային խեյլիտը կարող է լինել շփման մաշկաբորբի դրսևորում[12], որը ներկայանում է երկու խմբով ալերգիկ և գրգռող։

Վարակ խմբագրել

Վարակը կարող է պայմանավորված լինել․

  • Կանդիդաների որոշ տեսակներ(հիմնականում Сandida albicians), որոնք կազմում են դեպքերի մոտավորապես 20%-ը[13]։
  • Բակտերիաների որոշ տեսակներ, որոնցից են
    • Staphylococcus aureus -ը առանձին, որն ընկած է դեպքերի 20%-ի հիմքում[13]։
    • β-hemolytic streptococci-ը Այս տեսակը հայտնաբերվում է անկյունային խեյլիտի 8-15%-ի դեպքում[3], բայց առանձին հազվադեպ են դառնում հիվանդության զարգացման պատճառ[9]։
  • Հիվանդության զարգացման գործում դերակատարում ունեն երկուսն էլ՝ և C.albicans և S.aureus (բազմամիկրոբային վարակներ)[7], որոնք կազմում են դեպքերի մեծամասնությունը՝ 60%-ը[13][14]:

Կանդիդան կարող է հայտնաբերվել անկյունային խեյլիտի 93% դեպքերում[3]։ Այս օրգանիզմը հայտնաբերվում էառողջ մարդկանց 40%-ի բերանի խոռոչում և կարող է հանդես գալ պայմանական ախտածին։ Այնուամենայնիվ կանդիդան դրսևորում է դիմորֆիզմ։ Որպես պայմանական ախտածին այն հարաբերականորեն անվնաս է, իսկ երբ դառնում է ախտածին, արդեն կարողանում է թափանցել թիրախ հյուսվածքներ։ Կալիումի հիդրօքսիդի պրեպարատով կարող ենք տարբերակել պայմանական ախտածին և ախտածին ձևերը և ցույց տալ նրա դերը անկյունային խեյլիտի զարգացման գործում։ Բերանի խոռոչը հանդես է գալիս պահեստ Կանդիդայի համար և պայմանների փոփոխման դեպքում այն կարող է պատճառ դառնալ անկյունային վերքերի առաջացման։

Վերքերի պատճառ կարող է հանդիսանալ նաև Herpes simplex-ի գաղտնի ձևը։ Դա Herpes labialis-ն է(սառը ցավ), որը հաճախ կոչվում է «անկյունային herpes simplex»[3]: Սառը ցավը անկյունային հատվածից բացի կարող է նաև տեղակայվել շուրթերի այլ հատվածներում` ձևավորելով բշտեր, որոնք անցնում են 7-10 օրվա ընթացքում և կարող են պարբերաբար կրկնվել սթրեսային իրավիճակներից հետո։ Հակասնկային քսուքների փոխարեն անկյունային herpes simplex-ը բուժում ենք ինչպես սուր ցավը՝ օգտագործելով հակավիրուսային դեղամիջոցներ ինչպիսին է ացիկլովիրը։

 
A famous sketch by Leonardo da Vinci in preparation to depict the face of Judas Iscariot in The Last supper. The subject shows overclosure of the jaws and loss of facial support around the mouth.
 
Pronounced skin folds extending from the corner of the mouth.
Հիմնական հոդված՝ Irritant contact dermatitis

22%-ը անկյունային խեյլիտի հետևանք է գրգռիչների ազդեցության[3]։ Թուքը պարունակում է մարսողական ֆերմենտներ, որոնք կարող են ունենալ քայքայիչ ազդեցություն հյուսվածքների վրա[3]։ Բերանի անկյունները առավել զգայուն են ֆերմենտների նկատմամբ, քան շուրթերի մնացած հատվածները։ Reduced lower facial height (vertical dimension or facial support) is usually caused by edentulism (tooth loss), or wearing worn down, old dentures or ones which are not designed optimally. This results in overclosure of the mandible (collapse of the jaws),[8] which extenuates the angular skin folds at the corners of the mouth,[13] in effect creating an intertriginous skin crease. The tendency of saliva to pool in these areas is increased, constantly wetting the area,[9] which may cause tissue maceration and favors the development of a yeast infection.[13] As such, angular cheilitis is more commonly seen in edentulous people (people without any teeth).[8] It is by contrast uncommon in persons who retain their natural teeth.[15] Angular cheilitis is also commonly seen in denture wearers.[12] Angular cheilitis is present in about 30% of people with denture-related stomatitis.[9] It is thought that reduced vertical dimension of the lower face may be a contributing factor in up to 11% of elderly persons with angular cheilitis and in up to 18% of denture wearers who have angular cheilitis.[3] Reduced vertical dimension can also be caused by tooth migration, wearing orthodontic appliances, and elastic tissue damage caused by ultraviolet light exposure and smoking.[3]

Habits or conditions that keep the corners of the mouth moist might include chronic lip licking, thumb sucking (or sucking on other objects such as pens, pipes, lollipops), dental cleaning (e.g. flossing), chewing gum, hypersalivation, drooling and mouth breathing.[3][1][13] Some consider habitual lip licking or picking to be a form of nervous tic, and do not consider this to be true angular cheilitis,[1] instead calling it perlèche (derived from the French word pourlècher meaning "to lick one’s lips"),[3] or "factitious cheilitis" is applied to this habit.[3] The term "cheilocandidiasis" describes exfoliative (flaking) lesions of the lips and the skin around the lips, and is caused by a superficial candidal infection due to chronic lip licking.[13] Less severe cases occur during cold, dry weather, and is a form of chapped lips. Individuals may lick their lips in an attempt to provide a temporary moment of relief, only serving to worsen the condition.[16]

The sunscreen in some types of lip balm degrades over time into an irritant. Using expired lipbalm can initiate mild angular cheilitis, and when the person applies more lipbalm to alleviate the cracking, it only aggravates it. Because of the delayed onset of contact dermatitis and the recovery period lasting days to weeks, people typically do not make the connection between the causative agent and the symptoms.Կաղապար:Medical citation needed

Nutritional deficiencies խմբագրել

Several different nutritional deficiency states of vitamins or minerals have been linked to AC.[2] It is thought that in about 25% of people with AC, iron deficiency or deficiency of B vitamins are involved.[2] Nutritional deficiencies may be a more common cause of AC in Third World countries.[2] Chronic iron deficiency may also cause koilonychia (spoon shaped deformity of the fingernails) and glossitis (inflammation of the tongue). It is not completely understood how iron deficiency causes AC, but it is known that it causes a degree of immunocompromise (decreased efficiency of the immune system) which may in turn allow an opportunistic infection of candida.[2] Vitamin B2 deficiency (ariboflavinosis) may also cause AC, and other conditions such as redness of mucous membranes, magenta colored glossitis (pink inflammation of the tongue).[2] Vitamin B5 deficiency may also cause AC, along with glossitis, and skin changes similar to seborrhoeic dermatitis around the eyes, nose and mouth.[2] Vitamin B12 deficiency is sometimes responsible for AC, and commonly occurs together with folate deficiency (a lack of folic acid), which also causes glossitis and megaloblastic anemia.[2] Vitamin B3 deficiency (pellagra) is another possible cause, and in which other association conditions such as dermatitis, diarrhea, dementia and glossitis can occur.[2] Biotin (vitamin B7) deficiency has also been reported to cause AC, along with hair loss (alopecia) and dry eyes.[2] Zinc deficiency is known to cause AC.[17] Other symptoms may include diarrhea, alopecia and dermatitis.[2] Acrodermatitis enteropathica is an autosomal recessive genetic disorder causing impaired absorption of zinc, and is associated with AC.[2]

In general, these nutritional disorders may be caused by malnutrition, such as may occur in alcoholism or in poorly considered diets, or by malabsorption secondary to gastrointestinal disorders (e.g. Coeliac disease or chronic pancreatitis) or gastrointestinal surgeries (e.g. pernicious anemia caused by ileal resection in Crohn's disease).[2]

Systemic disorders խմբագրել

Some systemic disorders are involved in angular cheilitis by virtue of their association with malabsorption and the creation of nutritional deficiencies described above. Such examples include people with anorexia nervosa.[2] Other disorders may cause lip enlargement (e.g. orofacial granulomatosis),[2] which alters the local anatomy and extenuates the skin folds at the corners of the mouth. More still may be involved because they affect the immune system, allowing normally harmless organisms like Candida to become pathogenic and cause an infection. Xerostomia (dry mouth) is thought to account for about 5% of cases of AC.[2] Xerostomia itself has many possible causes, but commonly the cause may be side effects of medications, or conditions such as Sjögren's syndrome. Conversely, conditions which cause drooling or sialorrhoea (excessive salivation) can cause angular cheilitis by creating a constant wet environment in the corners of the mouth. About 25% of people with Down syndrome appear to have AC.[2] This is due to relative macroglossia, an apparently large tongue in a small mouth, which may constantly stick out of the mouth causing maceration of the corners of the mouth with saliva. Inflammatory bowel diseases (such as Crohn's disease or ulcerative colitis) can be associated with angular cheilitis.[1] In Crohn's, it is likely the result of malabsorption and immunosuppressive therapy which gives rise to the sores at the corner of the mouth.[8] Glucagonomas are rare pancreatic endocrine tumors which secrete glucagon, and cause a syndrome of dermatitis, glucose intolerance, weight loss and anemia. AC is a common feature of glucagonoma syndrome.[18] Infrequently, angular cheilitis may be one of the manifestations of chronic mucocutaneous candidiasis,[13] and sometimes cases of oropharyngeal or esophageal candidiasis may accompany angular cheilitis.[3] Angular cheilitis may be present in human immunodeficiency virus infection,[10] neutropenia,[15] or diabetes.[1] Angular cheilitis is more common in people with eczema because their skin is more sensitive to irritants.[3] Other conditions possibly associated include plasma cell gingivitis,[6] Melkersson-Rosenthal syndrome,[2] or sideropenic dysphagia (also called Plummer-Vinson syndrome or Paterson-Brown-Kelly syndrome).[2]

Drugs խմբագրել

Several drugs may cause AC as a side effect, by various mechanisms, such as creating drug-induced xerostomia. Various examples include isotretinoin, indinavir, and sorafenib.[2] Isotretinoin (Accutane), an analog of vitamin A, is a medication which dries the skin. Less commonly, angular cheilitis is associated with primary hypervitaminosis A,[19] which can occur when large amounts of liver (including cod liver oil and other fish oils) are regularly consumed or as a result from an excess intake of vitamin A in the form of vitamin supplements. Recreational drug users may develop AC. Examples include cocaine, methamphetamines, heroin, and hallucinogens.[2]

Allergic contact dermatitis խմբագրել

Տե՛ս նաև՝ Allergic contact cheilitis, Allergic contact dermatitis, և Allergic contact stomatitis
 
Patch test

Allergic reactions may account for about 25–34% of cases of generalized cheilitis (i.e., inflammation not confined to the angles of the mouth). It is unknown how frequently allergic reactions are responsible for cases of angular cheilitis, but any substance capable of causing generalized allergic cheilitis may present involving the corners of the mouth alone.

Examples of potential allergens include substances that may be present in some types of lipstick, toothpaste, acne products, cosmetics, chewing gum, mouthwash, foods, dental appliances, and materials from dentures or mercury containing amalgam fillings.[3] It is usually impossible to tell the difference between irritant contact dermatitis and allergic contact dermatitis without a patch test.

Loss of lower facial height խմբագրել

Severe tooth wear or ill fitting dentures may cause wrinkling at the corners of the lip that creates a favorable environment for the condition.[20] This can be corrected with onlays or crowns on the worn teeth to restore height or new dentures with "taller" teeth. The loss of vertical dimension has been associated with angular cheilitis in older individuals with an increase in facial laxity.[21]

Diagnosis խմբագրել

 
Photographic Comparison of: 1) a Canker Sore - inside the mouth, 2) Herpes, 3) Angular Cheilitis and 4) Chapped Lips.

Angular chielitis is normally a diagnosis made clinically. If the sore is unilateral, rather than bilateral, this suggests a local factor (e.g., trauma) or a split syphilitic papule.[1][22] Angular cheilitis caused by mandibular overclosure, drooling, and other irritants is usually bilateral.[3]

The lesions are normally swabbed to detect if Candida or pathogenic bacterial species may be present. Persons with angular cheilitis who wear dentures often also will have their denture swabbed in addition. A complete blood count (full blood count) may be indicated, including assessment of the levels of iron, ferritin, vitamin B12 (and possibly other B vitamins), and folate.[1]

Classification խմբագրել

Angular cheilitis could be considered to be a type of cheilitis or stomatitis. Where Candida species are involved, angular cheilitis is classed as a type of oral candidiasis, specifically a primary (group I) Candida-associated lesion.[10] This form angular cheilitis which is caused by Candida is sometimes termed "Candida-associated angular cheilitis",[10] or less commonly, "monilial perlèche".[3] Angular cheilitis can also be classified as acute (sudden, short-lived appearance of the condition) or chronic (lasts a long time or keeps returning), or refractory (the condition persists despite attempts to treat it).[3]

Management խմբագրել

There are 4 aspects to the treatment of angular cheilitis.[23] Firstly, potential reservoirs of infection inside the mouth are identified and treated.[23] Oral candidiasis, especially denture-related stomatitis is often found to be present where there is angular cheilitis, and if it is not treated, the sores at the corners of the mouth may often recur.[7][12] This involves having dentures properly fitted and disinfected. Commercial preparations are marketed for this purpose, although dentures may be left in dilute (1:10 concentration) household bleach overnight, but only if they are entirely plastic and do not contain any metal parts, and with rinsing under clean water before use.[8] Improved denture hygiene is often required thereafter, including not wearing the denture during sleep and cleaning it daily.[1] For more information, see Denture-related stomatitis.

Secondly, there may be a need to increase the vertical dimension of the lower face to prevent overclosure of the mouth and formation of deep skin folds.[23] This may require the construction of a new denture with an adjusted bite.[1] Rarely, in cases resistant to normal treatments, surgical procedures such as collagen injections (or other facial fillers such as autologous fat or crosslinked hyaluronic acid) are used in an attempt to restore the normal facial contour.[3][1] Other measures which seek to reverse the local factors that may be contributing to the condition include improving oral hygiene, stopping smoking or other tobacco habits and use of a barrier cream (e.g. zinc oxide paste) at night.[3]

Thirdly, treatment of the infection and inflammation of the lesions themselves is addressed. This is usually with topical antifungal medication,[7] such as clotrimazole,[13] amphotericin B,[23] ketoconazole,[15] or nystatin cream.[8] Some antifungal creams are combined with corticosteroids such as hydrocortisone[7] or triamcinolone[8] to reduce inflammation, and certain antifungals such as miconazole also have some antibacterial action.[7] Diiodohydroxyquinoline is another topical therapy for angular cheilitis.[13] If Staphylococcus aureus infection is demonstrated by microbiological culture to be responsible (or suspected), the treatment may be changed to fusidic acid cream,[7] an antibiotic which is effective against this type of bacteria. Aside from fusidic acid, neomycin,[23] mupirocin,[3] metronidazole,[6] and chlorhexidine[23] are alternative options in this scenario.

Finally, if the condition appears resistant to treatment, investigations for underlying causes such as anemia or nutrient deficiencies or HIV infection.[23] Identification of the underlying cause is essential for treating chronic cases. The lesions may resolve when the underlying disease is treated, e.g. with a course of oral iron or B vitamin supplements.[1] Patch testing is recommended by some in cases which are resistant to treatment and where allergic contact dermatitis is suspected.[3]

Prognosis խմբագրել

Most cases of angular cheilitis respond quickly when antifungal treatment is used.[15] In more long standing cases, the severity of the condition often follows a relapsing and remitting course over time.[13] The condition can be difficult to treat and can be prolonged.[1]

Epidemiology խմբագրել

AC is a relatively common condition,[10] accounting for between 0.7 – 3.8% of oral mucosal lesions in adults and between 0.2 – 15.1% in children, though overall it occurs most commonly in adults in the third to sixth decades of life.[3][1] It occurs worldwide, and both males and females are affected.[1] Angular cheilitis is the most common presentation of fungal and bacterial infections of the lips.[13]

Etymology խմբագրել

The term "angular cheilitis" is from Ancient greek, χείλος meaning lip and -itis meaning inflammation.

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 Scully, Crispian (2008). Oral and maxillofacial medicine : the basis of diagnosis and treatment (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone. էջեր 147–49. ISBN 9780443068188.
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 2,20 2,21 2,22 Park, KK; Brodell RT; Helms SE. (July 2011). «Angular cheilitis, part 2: nutritional, systemic, and drug-related causes and treatment» (PDF). Cutis. 88 (1): 27–32. PMID 21877503. Արխիվացված է օրիգինալից (PDF) 2014-04-19-ին. {{cite journal}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (օգնություն)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 3,21 3,22 3,23 3,24 3,25 3,26 3,27 3,28 3,29 3,30 3,31 3,32 3,33 3,34 3,35 3,36 3,37 3,38 Park, KK; Brodell, RT; Helms, SE (June 2011). «Angular cheilitis, part 1: local etiologies». Cutis. 87 (6): 289–95. PMID 21838086.
  4. ↑ Martin, Elizabeth (2015). Concise Medical Dictionary (անգլերեն). Oxford University Press. էջ 136. ISBN 9780199687817. Արխիվացված է օրիգինալից 2016-08-16-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (օգնություն)
  5. ↑ Lyons, Faye (2014). Dermatology for the Advanced Practice Nurse (անգլերեն). Springer Publishing Company. էջ 95. ISBN 9780826136442. Արխիվացված է օրիգինալից 2016-08-16-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (օգնություն)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 Wood, NK; Goaz, PW (1997). Differential diagnosis of oral and maxillofacial lesions (5th ed.). St. Louis [u.a.]: Mosby. էջեր 64–65, 85. ISBN 978-0815194323.
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 Coulthard P, Horner K, Sloan P, Theaker E (2008). Master dentistry volume 1, oral and maxillofacial surgery, radiology, pathology and oral medicine (2nd ed.). Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier. էջեր 180–81. ISBN 9780443068966.
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 Treister NS, Bruch JM (2010). Clinical oral medicine and pathology. New York: Humana Press. էջեր 92–93, 144. ISBN 978-1-60327-519-4.
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 9,3 Soames JV, Southam JC, JV (1999). Oral pathology (3rd ed.). Oxford: Oxford Univ. Press. էջեր 197–98. ISBN 978-0192628947.
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 Tyldesley WR, Field A, Longman L (2003). Tyldesley's Oral medicine (5th ed.). Oxford: Oxford University Press. էջեր 37, 40, 46, 63–67. ISBN 978-0192631473.
  11. ↑ MedlinePlus (2005-08-01). «Riboflavin (vitamin B2) deficiency (ariboflavinosis)». National Institutes of Health. Արխիվացված է օրիգինալից 2010-07-24-ին. {{cite web}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (օգնություն)
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 Peter C. Schalock, M.D.; Jeffrey T. S. Hsu, M.D.; Kenneth A. Arndt, eds. (2010-09-15). Primary Care Dermatology. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. էջ 265. ISBN 978-0-7817-9378-0. Արխիվացված է օրիգինալից 2017-09-10-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (օգնություն)
  13. ↑ 13,00 13,01 13,02 13,03 13,04 13,05 13,06 13,07 13,08 13,09 13,10 13,11 Neville BW, Damm DD, Allen CA, Bouquot JE (2002). Oral & maxillofacial pathology (2nd ed.). Philadelphia: W.B. Saunders. էջեր 100, 192, 196, 266. ISBN 978-0721690032.
  14. ↑ Kerawala C; Newlands C, eds. (2010). Oral and maxillofacial surgery. Oxford: Oxford University Press. էջ 446. ISBN 9780199204830.
  15. ↑ 15,0 15,1 15,2 15,3 Greenberg MS, Glick M (2003). Burket's oral medicine diagnosis & treatment (10th ed.). Hamilton, Ont.: BC Decker. էջեր 97–98, 550. ISBN 978-1550091861.
  16. ↑ Gibson, Lawrence E., M.D., "Dry Skin" Արխիվացված 2009-09-15 Wayback Machine, Mayo Clinic
  17. ↑ Gaveau D, Piette F, Cortot A, Dumur V, Bergoend H (1987). «[Cutaneous manifestations of zinc deficiency in ethylic cirrhosis]». Ann Dermatol Venereol. 114 (1): 39–53. PMID 3579131.
  18. ↑ Tadataka Yamada; David Alpers; Anthony Kalloo; Neil Kaplowitz; Chung Owyang; Don Powell, eds. (2009). Textbook of gastroenterology (5th ed.). Chichester, West Sussex: Blackwell Pub. էջեր 1882–83. ISBN 978-1-4051-6911-0.
  19. ↑ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed.
  20. ↑ Devani, Alim; Barankin, Benjamin (2007). «Answer: Can you identify this condition?». Canadian Family Physician. 53 (6): 1022–1023. ISSN 0008-350X. PMC 1949217.
  21. ↑ «How Do I Manage a Patient with Angular Cheilitis? | jcda». www.jcda.ca (անգլերեն). Վերցված է 8 June 2018-ին.
  22. ↑ Leyse-Wallace, Ruth (29 January 2013). Nutrition and Mental Health. CRC Press. էջ 246. ISBN 9781439863350. Արխիվացված է օրիգինալից 10 September 2017-ին. Վերցված է 17 September 2014-ին. {{cite book}}: Unknown parameter |deadurl= ignored (|url-status= suggested) (օգնություն)
  23. ↑ 23,0 23,1 23,2 23,3 23,4 23,5 23,6 Samaranayake, LP (2009). Essential microbiology for dentistry (3rd ed.). Elseveier. էջեր 296–97. ISBN 978-0702041679.
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Մասնակից:Շուշաննա_Մանուկյան/Ավազարկղ&oldid=7020035» էջից