Վիքիպեդիա

Վիտամին B12 դեֆիցիտային սակավարյունություն

մարդու հիվանդություն

Վիտամին B12 դեֆիցիտային սակավարյունությունը, որի տեսակ է չարորակ անեմիան[1], հիվանդություն է, որի ժամանակ խանգարվում է էրիթրոցիտների առաջացումը՝ վիտամին B12-ի դեֆիցիտի պատճառով[2]։ Հիվանդության առաջին ախտանիշը հաճախ գերհոգնածությունն է[3]։ Կարող են նաև առաջանալ մակերեսային շնչառություն, գունատություն, կրծքավանդակի ցավ, ձեռքերի և ոտքերի անզգայություն, հավասարակշռության խախտում, հարթ կարմիր լեզու, ռեֆլեքսների խանգարում, դեպրեսիա և մոլորվածության ու շփոթության վիճակ[3]։ Բուժման բացակայության դեպքում, այս ախտանշանները կարող են դառնալ մշտական[2]։

Վիտամին B12 դեֆիցիտային սակավարյունություն
Տեսակհիվանդության կարգ և ախտանիշ կամ նշան
ՊատճառՎիտամին B12 անբավարարություն
Բժշկական մասնագիտությունարյունաբանություն
Անվանվել էԹոմաս Ադիսոն


Չարորակ անեմիան առաջանում է Կասլիի ներքին գործոնի բացակայության դեպքում[2], որն էլ իր հերթին առաջանում է աուտոիմուն խնդիրների պատճառով, երբ այդ գործոնը արտադրող ստամոքսային բջիջները սկսվում են քայքայվել[4]։ Կասլիի ներքին գործոնի միջոցով ներծծվում է սննդի միջոցով ընդունված վիտամին B12-ը։ Չարորակ անեմիա նաև կարող է առաջանալ սննդի հետ ոչ բավարար վիտամին B12-ի ընդունման պատճառով (օրինակ վեգան սննդակարգի դեպքում), գլյուտենի ինտոլերանտության դեպքում կամ մարսողական ուղում պարազիտային երիզորդի առկայության դեպքում։ Հիվանդությունը ախտորոշվում է արյան կամ ոսկրածուծի հետազոտությունների միջոցով[5]։ Արյունը հետազոտելուց, հայտնաբերվում են ցածր քանակությամբ, բայց մեծ չափերով հասուն էրիթրոցիտներ[4], ցածր քանակությամբ երիտասարդ էրիթրոցիտներ, վիտամին B12-ի ցածր քանակ և Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմիններ[5]։

Չարորակ անեմիան կանխարգելելի չի[6], բայց վիտամին B12-ի դեֆիցիտը կարելի է կանխարգելել ճիշտ սննդակարգի միջոցով կամ վիտամին B12-ի հավելումներ ընդունելուց[6]։ Չարորակ անեմիան հեշտորեն բուժվում է վիտամին B12-ի ներարկումների և հավելումների միջոցով[7]։ Եթե դիտվում են սուր ախտանշաններ, բուժումները նշանակվում են ամբողջ կյանքի ընթացքում[8]։

Աուտոիմուն խնդիրներից առաջացող չարորակ անեմիան դիտվում է բնակչության 0.1%-ի մոտ[9], մինչդեռ կանանց մոտ ավելի հաճախ է հանդիպում, քան տղամարդկանց[10]։ Արդյունավետ բուժման դեպքում, հիվանդների մեծ մասը ունակ են վարելու նորմալ կյանք[2]։ Որովհետև այս հիվանդությունը փոխկապված է ստամոքսի քաղցկեղի զարգացման հետ, այս հիվանդությամբ տառապողներին ցուցադրվում է կատարել հաճախակի ստուգումներ[8]։

Ախտանշաններ խմբագրել

 
A hand of a person with severe anemia (the hand on the left) compared to one without (the hand to the right)

Չարորակ անեմիայի ախտանշանները ի հայտ գալիս են դանդաղորեն։ Ոչ արդյունավետ բուժման արդյունքում, կարող են առաջանալ նյարդային համակարգի խանգարումներ, իսկ որոշ դեպքերում, նույնիսկ մահ։ Հիմնական ախտանշաններն են մաշկում ծակծկոցների և այլ հպման նման զգայություններ, լեզվի ցավ (գլոսիտ), գերհոգնածություն ու ընդհանուր թուլություն[11][12][13]։ Այլ ախտանշանների շարքին են նաև դեպրեսիա, ջերմության բարձրացում, փորլուծություն, դիսպեպսիա (դժվարամարսություն), քաշի կորուստ[11], դեղնախտ, բերանի անկյուններում վերքեր, գունատություն, ճեղքված շրթունքներ, բարակած եղունգներ[12], մազերի վաղաժամ սպիտակեցում ու բարակում[12]։ Որովհետև չարորակ անեմիան ազդում է նաև նյարդային համակարգի վրա, կարող են առաջանալ պրոպրիոցեպտիվ զգայությունների խանգարում[14] (տարածության մեջ մարմնի դիրքի զգայության խանգարում), հիշողության խանգարում[15], կենտրոնացման դժվարություններ, պսիխոզ, ոտքերում անզգայություն, ոչ կայուն քայլվածք[14], մկանային թուլություն[13]։ Կարող է առաջանալ նաև տախիկարդիա[11] (սրտի կծկումների հաճախականության ավելացում), արյան ճնշման խանգարումներ, մակերերսային շնչառություն[13], իսկ սուր դեպքերում՝ սրտային անբավարարություն։ Հիվանդության սուր ընթացքի բարդություններից է ողնուղեղի ենթասուր համակցված դեգեներացիան, որտեղ տեղի է ունենում ողնուղեղի հետին և կողմնային պարանիկների դեգրադացիա, որի արդյունքում առաջանում է սրունքթաթային ռեֆլեքսի բացակայություն, ծնկային հոդի գերակտիվացում, և տարածիչ ներբանային ռեֆլեքս[16]։

Հեմատոլոգիական ախտանիշներից են՝ ցիտոպենիան (արյան ձևավոր տարրերի ցածր քանակ) և ոսկրածուծային հեմոլիզ և թրոմբոտիկ միկրոանգիոպաթիան (թրոմբների առաջացում մազանոթներում և զարկերակիկներում)։ Չարորակ անեմիայի հետևանքով երեխաների մոտ կարող է առաջանալ աճի և հասունացման գործընթացների ուշացում, իսկ պատանիների մոտ՝ սեռահասունացման ուշացում։

Էթիոլոգիա խմբագրել

Մարդու օրգանիզմում Վիտամին B12 չի սիթեզվում, այդ պատճառով, դրան անհրաժեշտ է ստանալ սնունդի միջոցով։ Վիտամին B12 պարունակող սնունդն ընդունելուց, ստամոքսի վերադիր բջիջները սինթեզում են Կասլիի ներքին գործոնը, որոնք Վիտամին B12-ի հետ միանալով, առաջացնում են կոմպլեքս, և միասին ներծծվում են զստաղիքում գտնվող կուբիլինի ընկալիչներ պարունակող բջիչների կողմից։ Չարորակ անեմիա առաջանում է Կասլիի ներքին գործոնի բացակայության դեպքում[17][18][19]։

Չարորակ անեմիա կարող է առաջանալ իմուն գաստրիտի վերջին փուլերում։ Իմուն գաստրիտը աուտոիմուն հիվանդություն է, որի ժամանակ տեղի է ունենում ստամոքսային հյուսվածքի ապաճում և առաջանում են վերադիր բջիջների և Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմիններ։ Այս հակամարմինները քայքայում են ստամոքսի լորձաթաղանթը և Կասլիի ներքին գործոնը, որի հետևանքով աղիներում չի ներծծվում Վիտամին B12-ը[19][20]։

Ըստ որոշ կարծիքների Helicobacter pylori բակտերիան ազդեցություն ունի չարորակ անեմիայի պաթոգենեզի մեջ։ H. pylori-ն ստամոքսում առաջացնում է աուտոիմուն խնդիրներ մոլեկուլային միմիկայի միջոցով։ Մոլեկուլային միմիկան բակտերիայի համար հարմարվողական մեխանիզմ է, որի ընթացքում բակտերիայի հակածինների հակամարմինները ազդում են նաև ստամոքսի լորձաթաղանթի վրա։ Այդ հակամարմինները նորմայում ունակ են տարբերելու սեփական և ախտածին պեպտիդների միջև։ Ենթադրվում է, որ աուտոռեակտիվությունը առաջանում է այդ բջիջներում գտնվող H+/K+-ATP-ազի ալֆա և բետա ենթամիավորների պատճառով[21]։

Վիտամին B12-ի ներծծման խանգարումներ կարող են նաև առաջանալ ստամոքսի հեռացման վիրահատության (գաստրէկտոմիա) կամ ստամոքսի շրջանցման վիրահատության հետևանքներով։ Այս վիրահատությունների ժամանակ կամ հեռացվում է, կամ շրջանցվում է ստամոքսի այն մասը, որտեղ արտադրվում է Կասլիի ներքին գործոնը։ Բայց սովորաբար ստամոքսային վիրահատությունների արդյունքում առաջացած Վիտամին B12-ի դեֆիցիտը լուրջ կլինիկական խնդիր չի առաջացնում, որովհետև լյարդում պահեստավորված է լինում մեծ քանակներով Վիտամին B12, և վիրահատություններից հետո, պացիենտներին նշանակված է լինում Վիտամին B12-ի հավելումներ[22][23]։

Չնայած որ չարորակ անեմիայի նախատրամադրվածության գեներ հայտնաբերված չեն, կարծիքներ կան որ ինչ-որ գենետիկական գործոն դեր ունի այս հիվանդությանն առաջացման մեջ։ Չարորակ անեմիան հաճախ համակցված է լինում այլ աուտոիմուն հիվանդությունների հետ, որից հետևվում է, որ աուտոիմուն հիվանդություններ առաջացնող ընդհանուր գեներ են պատճառ դառնում տվյալ հիվանդության առաջացմանը[19][24][25][26]։

Չնայած դրան, որ առողջ մարդու լյարդում պահեստավորում է 3-5 տարվա համար բավարար վիտամին B12, տարիների ընթացքին ստամոքսում չհայտնաբերված աուտոիմուն խնդիրները բերում են պահեստավորված վիտամին B12-ի սպառմանը և հետևաբար չարորակ անեմիայի առաջացմանը։

Վիտամին B12-ը որպես կոֆակտոր մասնակցում է երկու ռեակցիաների՝ մեթիլմալոնիլ CoA-ից սուկցինիլ CoA-ի առաջացմանը, և հոմոցիստեինի փոխակերպմանը մեթիոնինի։ Այս ռեակցիայում 5-մեթիլտետրահիդրոֆոլատի մեթիլ խումբը տեղափոխվում է հոմոցիստեինի վրա, որի արդյունքում առաջանում է տետրահիդրոֆոլատ և մեթիոնին, և այս ռեակցիան կատալիզվում է մեթիոնին սինթազ ֆերմենտով և վիտամին B12 կոֆակտորով։ Վիտամին B12-ի դեֆիցիտի պատճառով տվյալ ռեակցիան չի գնում, որի հետևանքով էլ խանգարվում է ԴՆԹ-ի սինթեզը։ Էրիթրոցիտներում ԴՆԹ-ի ռեպլիկացիայի բացակայությունը կարող է հանգեցնել մեծ չափերով, փխրուն մեգալոբլաստիկ էրիթրոցոտների առաջացմանը։ Իսկ եթե մեթիլմալոնիլ CoA-ից սուկցինիլ CoA-ի առաջացման ռեակցիան խանգարվի, ապա մեթիլմալոնիլ CoA-ի կուտակման հետևանքով ի հայտ են գալիս նյարդային համակարգի խանգարումներ[27][28][29]։

Ախտոտոշում խմբագրել

 
Immunofluorescence staining pattern of gastric parietal cell antibodies on a stomach section

Չարորակ անեմիայի ախտանշան կարող է լինել արյան քսուքում մեգալոբլաստների առկայությունը։ Մեգալոպլաստները մեծ չափերով, փխրուն, երիտասարդ էրիթրոցիտներ են։ Չարորակ անեմիայի ախտորոշման համար պետք է առաջին հերթին հաստատվի մեգալոբլաստիկ անեմիայի առկայությունը, որը կատարվում է արյան քանակական հետազոտմամբ և արյան քսուքի հետազոտմամբ, որից ստանում են էրիթրոցիտների և հեմոգլոբինի կոնցետրացիան արյան միավոր ծավալում։ Չարորակ անեմիան հաստատվում է, եթե արյան մեջ առկա է բարձր կոնցենտարցիայով էրիթրոցիտներ նորմալ կոնցենտրացիայով հեմոգլոբին[30]։ Քսուքում կարող են նաև հայտնաբերվել օվալոցիտներ (օվալաձև էրիթրոցիտներ) և գերսեգմենտաորված նեյտրոֆիլներ։

Շիճուկային քսուքի միջոցով կարելի է հետազոտել վիտամին B12-ի քանակը, բայց միայն դեֆիցիտի առկայությամբ հնարավոր չէ ախտորոշել չարորակ անեմիան։ Չարորակ անեմիայի առկայության դեպքում կարող է B12-ի քանակը լինել նորմալ, միաժամանակ այլ հիվանդությունների՝ միելոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների, լյարդային հիվանդությունների, տրանսկոբալամին II-ի դեֆիցիտի և աղիքային բակտերիաների գերշատացման դեպքում։ Իսկ վիտամին B12-ի դեֆիցիտը միանշանակ ցույց չի տալիս չարորակ անեմիայի առկայությունը, որովհետև դեֆիցիտի պատճառ կարող է հանդիսանալ նաև ֆոլատի դեֆիցիտը, հղիությունը և միելոման[31][32]։

Ստամոքսի վերադիր բջիջների և Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմինների հայտնաբերումը կարող է լինել չարորակ անեմիայի նշան։ Վերադիր բջիջների հակամարմինների հայտնաբերումը կարող է նշանակել այլ աուտոիմուն խնդիրների առկայություն և նաև հանդիպում են առողջ մարդկանց 10%-ի մոտ, այսինքն տվյալ հակամարմինների հայտնաբերումը չարորակ անեմիա ախտորոշելու համար բավարար չի։ Կասլիի ներքին գործոնի հակամարմինները հանդիպում են չարորակ անեմիայով հիվանդների 50%-ի մոտ և առողջ մարդկանց մոտ հազվադեպ են հանդիպում։ Այս հակամարմինների հետազոտության միջոցով հնարավոր է դառնում տարբերակել չարորակ անեմիայի և վիտամին B12-ի թերներծծման միջև[32][33]։

Վիտամին B12-ի դեֆիցիտը կարող է առաջացնել որոշ նյութերի կուտակումը, որովհետև B12-ը մասնակցում է որոշ նյութափոխանակային պրոցեսներին։ Մեթիլմալոնական թթուն կարող է հայտնաբերվել արյան և մեզի մեջ, մինչդեռ հոմոցիստեինը՝ միայն արյան մեջ։ Մեթիլմալոնական թթվի և հոմոցիստեինի քանակների ավելացման հայտնաբերմամբ, կարելի է տարբերակել Վիտամին B12-ի դեֆիցիտի և ֆոլատի դեֆիցիտի միջև, որովհետև վերջինիս դեպքում ավելանում է միայն հոմոցիստեինի քանակը[32][34]։

Չարորակ անեմիայով հիվանդների 80-90%-ի մոտ առաջանում է գաստրինի քանակի ավելացում, բայց վերջինս կարող է նաև հանդիպել գաստրիտի այլ ձևերով հիվանդների մոտ։ Պեպսինոգեն I-ի քանակի քչացումը նույնպես կարող է նշանակել չարորակ անեմիայի առկայություն, չնայած որ այս ախտանիշները հանդիպում են նաև վիտամին B12-ի թերներծծման կամ այլ գաստրիտների ժամանակ[34]։

Բուժում խմբագրել

Չարորակ անեմիայի մշտական բուժում դեռևս չկա, բայց վիտամին B12-ի բավարար քանակներ ընդունելով հնարավոր է մեղմացնել կամ վերացնել ախտանիշները՝ նյարդային համակարգի հետզարգացման կանգ և հիվանդության ոչ սուր դեպքերում՝ նյարդային համակարգի վերականգնմանը, և մնացած օրգան-համակարգերի լիովին առողջացումը։ Վիտամին B12 կարելի ընդունել մի քանի ձևով։

Ներմկանային ներարկում խմբագրել

The standard treatment for PA has been intramuscular injections of cobalamin in the form of cyanocobalamin (CN-Cbl), hydroxocobalamin (OH-Cbl) or methylcobalamin. Սովորաբար կատարում են ներմկանային ներարկումներ կոբալամինի՝ ցիանոկոբալամինի (CN-Cbl), հիդրոքսիկոբալամինի (OH-Cbl) և մեթիլկոբալամինի միջոցով[35]։

Պերօռալ խմբագրել

Բուժման արդյունավետ ձև է նաև բարձր դոզայով վիտամին B12-ի հավելումների ընդունումը բերանով[35][36][37]։

Ծանոթագրություններ խմբագրել

  1. ↑ «ICD-10 Version:2015». apps.who.int. Արխիվացված օրիգինալից 2015 թ․ նոյեմբերի 2-ին. Վերցված է 2015 թ․ նոյեմբերի 13-ին.
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 «What Is Pernicious Anemia?». NHLBI. 2011 թ․ ապրիլի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  3. ↑ 3,0 3,1 «What Are the Signs and Symptoms of Pernicious Anemia?». NHLBI. 2011 թ․ ապրիլի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  4. ↑ 4,0 4,1 «What Causes Pernicious Anemia?». NHLBI. 2011 թ․ ապրիլի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  5. ↑ 5,0 5,1 «How Is Pernicious Anemia Diagnosed?». NHLBI. 2011 թ․ ապրիլի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  6. ↑ 6,0 6,1 «How Can Pernicious Anemia Be Prevented?». NHLBI. 2011 թ․ ապրիլի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  7. ↑ «How Is Pernicious Anemia Treated?». NHLBI. 2011 թ․ ապրիլի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  8. ↑ 8,0 8,1 «Living With Pernicious Anemia». NHLBI. 2011 թ․ ապրիլի 1. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  9. ↑ Andres E, Serraj K (2012). «Optimal management of pernicious anemia». Journal of Blood Medicine. 3: 97–103. doi:10.2147/JBM.S25620. PMC 3441227. PMID 23028239.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  10. ↑ Greer, John P. (2009). Wintrobe's clinical hematology (12th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. էջ 1157. ISBN 9780781765077. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 14-ին.
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 «Pernicious Anemia, Clinical Presentation». Medscape. 2015 թ․ օգոստոսի 15. Արխիվացված օրիգինալից 2012 թ․ նոյեմբերի 17-ին. Վերցված է 2013 թ․ հունվարի 21-ին. {{cite web}}: Cite uses deprecated parameter |authors= (օգնություն)
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 Greer, J.P.; Foerster, J.; Rodgers, G.M.; Paraskevas, F.; Glader, B.; Arber, D.A. & Means Jr., R.T., ed. (2009). «Anemia: General Considerations (Chapter 26)». Wintrobe's Clinical Hematology, Volume One (12th ed.). Philadelphia, PA, USA: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. էջեր 779–809, esp. 782. ISBN 0781765072. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 10-ին. {{cite book}}: Cite uses deprecated parameter |authors= (օգնություն)CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: editors list (link)
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 Ramani, James Carton, Richard Daly, Pramila (2007). Clinical pathology. Oxford, ENG: Oxford University Press. ISBN 0198569467.{{cite book}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)[Հղում աղբյուրներին]
  14. ↑ 14,0 14,1 Hvas AM, Nexo E (2006 թ․ նոյեմբեր). «Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency—an update». Haematologica. 91 (11): 1506–12. PMID 17043022.
  15. ↑ Turgeon, Mary L. (2005). Clinical hematology : theory and procedures (4th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 0781750075.[Հղում աղբյուրներին]
  16. ↑ Zieve, David; Ogilvie, Isla & A.D.A.M. Editorial team, ed. (2016). «Pernicious anemia». MedlinePlus Medical Encyclopedia. Washington, DC: nlm.nih.gov. Արխիվացված օրիգինալից 2016 թ․ մարտի 11-ին. Վերցված է 2016 թ․ մարտի 11-ին. {{cite web}}: Cite uses deprecated parameter |authors= (օգնություն)CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: editors list (link)
  17. ↑ Wickramasinghe, SN (2006 թ․ նոյեմբեր). «Diagnosis of megaloblastic anaemias». Blood reviews. 20 (6): 299–318. doi:10.1016/j.blre.2006.02.002. PMID 16716475.
  18. ↑ Christensen EI, Birn H (2002 թ․ ապրիլ). «Megalin and cubilin: multifunctional endocytic receptors». Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 3 (4): 256–66. doi:10.1038/nrm778. PMID 11994745.
  19. ↑ 19,0 19,1 19,2 Banka S, Ryan K, Thomson W, Newman WG (2011 թ․ հունիս). «Pernicious anemia – genetic insights». Autoimmunity reviews. 10 (8): 455–9. doi:10.1016/j.autrev.2011.01.009. PMID 21296191.
  20. ↑ De Block CE, De Leeuw IH, Van Gaal LF (2008 թ․ փետրվար). «Autoimmune gastritis in type 1 diabetes: a clinically oriented review». The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 93 (2): 363–71. doi:10.1210/jc.2007-2134. PMID 18029461.
  21. ↑ Desai HG, Gupte PA (2007 թ․ դեկտեմբեր). «Helicobacter pylori link to pernicious anaemia». The Journal of the Association of Physicians of India. 55: 857–9. PMID 18405134.
  22. ↑ von Drygalski A, Andris DA (Apr–May 2009). «Anemia after bariatric surgery: more than just iron deficiency». Nutrition in clinical practice : official publication of the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 24 (2): 217–26. doi:10.1177/0884533609332174. PMID 19321896.
  23. ↑ John S, Hoegerl C (2009 թ․ նոյեմբեր). «Nutritional deficiencies after gastric bypass surgery». The Journal of the American Osteopathic Association. 109 (11): 601–4. PMID 19948694.
  24. ↑ Whttingham S., Ungar B., Mackay I. R., Mathews J. D. (1969). «The Genetic Factor in Pernicious Anemia. A Family Study in Patients with Gastritis». The Lancet. 1 (7602): 951–954. doi:10.1016/S0140-6736(69)91856-X. PMID 4180811.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  25. ↑ McIntyre O. R., Sullivan L. W., Jeffries G. H., Silver R. H. (1965). «Pernicious Anemia in Childhood». The New England Journal of Medicine. 272: 981–986. doi:10.1056/nejm196505132721901.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  26. ↑ Wangel A. G., Callender S. T., Spray G. H., Wright R. (1968). «A Family Study of Pernicious Anemia II. Intrinsic Factor Secretion, Vitamin B12 Absorption and Genetic Aspects of Gastric Autoimmunity». British Journal of Haematology. 14 (2): 183–204. doi:10.1111/j.1365-2141.1968.tb01486.x.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  27. ↑ Oh R, Brown DL (2003 թ․ մարտի 1). «Vitamin B12 deficiency». American Family Physician. 67 (5): 979–86. PMID 12643357.
  28. ↑ O'Leary F, Samman S (2010 թ․ մարտ). «Vitamin B12 in health and disease». Nutrients. 2 (3): 299–316. doi:10.3390/nu2030299. PMC 3257642. PMID 22254022.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  29. ↑ Stover, PJ (2004 թ․ հունիս). «Physiology of folate and vitamin B12 in health and disease». Nutrition Reviews. 62 (6 Pt 2): S3-12, discussion S13. doi:10.1111/j.1753-4887.2004.tb00070.x. PMID 15298442.
  30. ↑ Pagana, Timothy James; Pagana, Kathleen Deska (2006). Mosby's manual of diagnostic and laboratory tests. Mosby Elsevier. ISBN 0-323-03903-0.[Հղում աղբյուրներին]
  31. ↑ Devalia V (2006 թ․ օգոստոս). «Diagnosing vitamin B-12 deficiency on the basis of serum B-12 assay». BMJ. 333 (7564): 385–6. doi:10.1136/bmj.333.7564.385. PMC 1550477. PMID 16916826.
  32. ↑ 32,0 32,1 32,2 Snow, CF (1999 թ․ հունիսի 28). «Laboratory diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency: a guide for the primary care physician». Archives of Internal Medicine. 159 (12): 1289–98. doi:10.1001/archinte.159.12.1289. PMID 10386505.
  33. ↑ Grasbeck R (2006). «Imerslund-Grasbeck syndrome (selective vitamin B12 malabsorption with proteinuria)». Orphanet Journal of Rare Diseases. 1 (1): 17. doi:10.1186/1750-1172-1-17.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  34. ↑ 34,0 34,1 Moridani, Majid; Shana Ben-Poorat (2006 թ․ մարտ). «Laboratory Investigation of Vitamin B12 Deficiency». LabMedicine. 37 (3): 166–74. doi:10.1309/cvhkle2r4w68k2nq.
  35. ↑ 35,0 35,1 Andrès, E.; Fothergill, H.; Mecili, M. (2010). «Efficacy of oral cobalamin (vitamin B12) therapy». Expert Opinion on Pharmacotherapy. 11 (2): 249–256. doi:10.1517/14656560903456053. PMID 20088746.
  36. ↑ Andrès, E.; Dali-Youcef, N.; Vogel, T.; Serraj, K.; Zimmer, J. (2009). «Oral cobalamin (vitamin B12) treatment. An update». International Journal of Laboratory Hematology. 31: 1–8. doi:10.1111/j.1751-553X.2008.01115.x.
  37. ↑ Carmel, R. (2008 թ․ հուլիսի 7). «How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency». Blood. 112 (6): 2214–2221. doi:10.1182/blood-2008-03-040253. PMC 2532799. PMID 18606874.
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Վիտամին_B12_դեֆիցիտային_սակավարյունություն&oldid=9807975» էջից