Տոքսիկ շոկի համախտանիշ

Տոքսիկ շոկի համախտանիշ (ՏՇՀ), բակտերիալ տոքսինների ազդեցությամբ առաջացող վիճակ է[1]։ Բնորոշ ախտանիշներն են տենդը, ցանը, մաշկի շերտազատումը (դեսկվամացիա) և զարկերակային ճնշման անկումը[1]։ Կարող են նկատվել նաև հարուցչի հետ կապված այլ սպեցիֆիկ ախտանիշներ, օրինակ՝ կրծքագեղձի բորբոքում (մաստիտ), օստեոմիելիտ, նեկրոտիզացնող ֆասցիտ կամ թոքաբորբ[1]։

Տոքսիկ շոկի համախտանիշ
PDB 1aw7 EBI.jpg
Տոքսիկ շոկի համախտանիշի տոքսին-1 սպիտակուցը՝ ստացված ստաֆիլոկոկից
ՏեսակՍտաֆիլոկոկային (դաշտանային և ոչ դաշտանային), ստրեպտոկոկային[1]
ՊատճառStreptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, այլ[1][2]
Հիվանդության ախտանշաններՏենդ, ցան, մաշկի շերտազատում, զարկերակային ճնշման անկում[1]
Բժշկական մասնագիտությունՎարակիչ հիվանդություններ
Ռիսկի գործոններՈւժեղ ներծծող ունակութամբ օժտված տամպոնների կիրառում, վաղ մանկական տարիքում մաշկային ախտահարումներ[1]
ԱխտորոշումԱխտանիշների հիման վրա[1]
Տարբերակիչ ախտորոշումՍեպտիկ շոկ, Կավասակիի հիվանդություն, Ստիվենս-Ջոնսոնի համախտանիշ, կարմրախտ[3]
ԲուժումՀակաբիոտիկներ, թարախակույտերի հատում և դրենավորում, ներերակային իմունոգլոբուլին[1]
ՍկիզբըՍրընթաց[1]
ԿանխատեսումՄահվան ռիսկը ~50% (ստրեպտոկոկային), ~5% (ստաֆիլոկոկային)[1]
Հանդիպման հաճախականություն100,000 մարդուց տարեկան 3 դեպք (զարգացած երկրներ)[1]

ՏՇՀ առավելապես առաջացնում են Streptococcus pyogenes և Staphylococcus aureus բակտերիաները։ Այլ հարուցիչներով պայմանավորված ՏՇՀ ավելի հազվադեպ է հանդիպվում[1][2]։ Ստրեպտոկոկային ծագման տոքսիկ շոկի համախտանիշը երբեմն անվանում են տոքսիկ շոկանման համախտանիշ (ՏՇՆՀ)[1]։ Շոկի առաջացման մեխանիզմի հիմքում ընկած է տարածուն ստրեպտոկոկային կամ օջախային ստաֆիլոկոկային վարակներով պայմանավորված սուպերանտիգենների արտադրությունը[1]։ Ստաֆիլոկոկային ծագման շոկի ռիսկի գործոններն են ուժեղ ներծծող ունակութամբ օժտված տամպոնների կիրառումը և վաղ մանկական տարիքում մաշկային ախտահարումները[1]։ ՏՇՀ-ն ախտորոշվում է հիմնվելով համապատասխան ախտանիշների վրա[1]։

Բուժումը ներառում է ներերակային հեղուկների, հակաբիոտիկների կիրառում, առկա բոլոր թարախակույտերի հատում և դրենավորում, ինչպես նաև ներերակային իմունոգլուբուլինի ներարկում[1][4]։ Ստրեպտոկոկային ծագման վարակի դեպքում հաճախ խորհուրդ է տրվում ինֆեկցված հյուսվածքների շտապ վիրաբուժական հեռացում։ Սակայն այս մոտեցումը բավականաչափ ապացուցողական հիմք չունի[1]։ Որոշ ուղեցույցներ խորհուրդ են տալիս հնարավորինս հետաձգել վիրաբուժական միջամտությունը[1]։ Ստրեպտոկոկային վարակի դեպքում մահվան ռիսկը կազմում է 50%, իսկ ստաֆիլոկակային վարակի դեպքում՝ 5%[1]։ ՏՇՀ-ի ժամանակ մահը կարող է վրա հասնել 2 օրվա ընթացքում։[1]

ԱՄՆ-ում ստրեպտոկոկային ծագման ՏՇՀ-ի հանդիպման հաճախականությունը տարեկան կազմում է 3/100,000, իսկ ստաֆիլոկակային ՏՇՀ-ինը՝ 0,5/100,000[1]։ Այն առավել տարածված է զարգացող երկրներում[1]։ Առաջին անգամ նկարագրվել է 1927 թ-ին[1]։ Քանի որ համախտանիշը սերտորեն կապված էր ուժեղ ներծծող ունակությամբ օժտված տամպոնների կիրառման հետ, այդ միջոցները հանվել են վաճառքից[1]։

Նշաններ և ախտանիշներԽմբագրել

Տոքսիկ շոկի համախտանիշի առանձին ախտանիշները մեծ մասամբ պայմանավորված են հարուցչի բնույթով։ Staphylococcus aureus-ով հարուցված ՏՇՀ-ը սովորաբար դրսևորվում է արտաքնապես առողջ պացիենտների մոտ հետևյալ ախտանիշներով՝ բարձր տենդ, որը ուղեկցվում է ցածր զարկերակային ճնշմամբ, ընդհանուր թուլությամբ և շշմածությամբ[2]։ Այս վիճակը արագորեն կարող է վերածվել ստուպորի, կոմայի և բազմաօրգանային անբավարարության։ Հիվանդության սկզբում հաճախ նկատվում է բնորոշ ցան, որը արևայրուք է հիշեցնում (հատկանշական է, որ ստրեպտոկոկային ՏՇՀ-ն հազվադեպ է առաջացնում արևայրուքի նման ցանավորում)։ Ցանը կարող է տեղակայվել մարմնի ցանկացած հատվածում՝ շրթունքներ, բերանի շրջան, աչքեր, ափեր և ներբաններ[2]։ Բարեհաջող ելքի պարագայում ցանավորման հատվածի մաշկը շերտազատվում է 10-21 օրերի ընթացքում[2]։

Streptococcus pyogenes-ով հարուցված ՏՇՀ-ն, այլ կերպ՝ ՏՇՆՀ, որպես կանոն առաջանում է նախապես մաշկի բակտերիալ ախտահարում ունեցող պացիենտների մոտ։ Այս պացիենտները սկզբում ունենում են սուր ցավ ախտահարման շրջանում, որը արագորեն կարող է հարաճել մինչև ՏՇՀ-ին բնորոշ վերևում թվարկած ախտանիշների։

ՊատճառագիտությունԽմբագրել

ՏՇՀ-ի զարգացման ռիսկի գործոններ են ուժեղ ներծծող ունակությամբ տամպոնների կիրառումը, հեշտոցում տոքսին արտադրող S. aureus բակտերիայի գաղութացումը և արյան պլազմայում բակտերիալ տոքսինի դեմ հակամարմինների անբավարարությունը։ Համախտանիշը նաև կապված է քթի, ականջի կամ կոկորդի շրջանում տամպոնների միջոցով իրականացվող միջամտությունների հետ։

Ստրեպտոկոկերի ներթափանցման ուղին դեպքերի մեծ մասում հնարավոր չէ պարզել։ Այնպիսի միջամտություններ, ինչպիսիք են լիպոսակցիան (ճարպահեռացում), արգանդի հեռացումը (հիստերէկտոմիա), ծննդաբերությունը և ոսկրերի վրա կատարվող վիրահատություննները մի շարք դեպքերում հանդիսացել են վարակման պատճառ։ Շատ դեպքերում ինֆեկցիայի աբյուր են հանդիսանում օջախային, մանր, ոչ թափանցող վերքերը։ Վիրուսային վարակները (օր․՝ գրիպ, ջրծաղիկ) նպաստավոր պայմաններ են ստեղծում համախտանիշի զարգացման համար։[5]

ԱխտաֆիզիոլոգիաԽմբագրել

Ե՛վ ՏՇՀ-ի (հարուցիչ՝ S. aureus), և՛ ՏՇՆՀ-ի (հարուցիչ՝ S. pyogenes) ժամանակ հիվանդությունը զարգանում է սուպերանտիգեն տոքսիններից։ S. aureus-ի տոքսինը ՏՇՀ տոքսին-1-ն է կամ ՏՇՀՏ-1 (անգլ․՝ TSST-1)։ ՏՇՏՀ-1-ը սինթեզվում է եզակի պոլիպեպտիդային շղթայի տեսքով։ Տոքսիկ շոկի համախտանիշի տոքսինի սինթեզի համար պատասխանատու գենը S. aureus-ի շարժական գենետիկ մասնիկ է, որը պատկանում է ախտածնության կզյակների SaPI ընտանիքին[6]։ Տոքսինը առաջացնում է հակածին ներկայացնող բջիջների հիստոհամատեղելիության գլխավոր համալիրի II դասի մոլեկուլների (MHC II) և T բջիջների T-բջջային ընկալիչների միջև ոչ սպեցիֆիկ կապ։

Սովորաբար, T-բջջային ճանաչման ժամանակ հակածինը կլանվում է հակածին ներկայացնող բջջի կողմից, մշակվում և էքսպրեսվում բջջի մակերեսին MHC (հիստոհամատեղելիության գլխավոր համալիր) II դասի մոլեկուլների հետ ընդհանուր համալիրի տեսքով։ Հակածինը տեղակայվում է MHC II մոլեկուլի ալֆա ու բետա շղթաներով ձևավորված ճեղքում և ճանաչվում է հակածին-սպեցիֆիկ T-բջջային ընկալչի կողմից։ Արդյունքում տեղի է ունենում T-բջջային պոլիկլոնալ ակտիվացում։ Սուպերանտիգենները չունեն հակածին ներկայացնող բջիջների կողմից մշակման անհրաժեշտություն, փոխարենը՝ դրանք ունակ են ուղղակիորեն կապվել MHC II դասի մոլեկուլի համապատասխան հատվածի հետ։ ՏՇՀ-ով պացիենտների գրեթե 20%-ի մոտ T-բջիջները կարող են միաժամանակ ակտիվանալ։ Այս պոլիկլոնալ T-բջջային պոպուլյացիան առաջացնում է «ցիտոկինային փոթորիկ»[4], որը բարդանում է բազմաօրգանային ախտահարմամբ։

ԱխտորոշումԽմբագրել

Ստաֆիլոկոկային տոքսիկ շոկի համախտանիշի համար 2011 թ-ին ԱՄՆ-ի հիվանդությունների հսկման և կանխարգելման կենտրոնը (անգլ․՝ CDC) սահմանել է հետևյալ չափանիշները[7]

  1. Մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում, տենդ > 38.9 °C (102.02 °F),
  2. Սիստոլիկ զարկերակային ճնշման իջեցում < 90 մմսս,
  3. Տարածուն բծային էրիթրոդերմա,
  4. Դեսկվամացիա (հատկապես ափերի և ներբանների մաշկի)՝ հիվանդության սկզբից 1-2 շաբաթ անց,
  5. Երեք կամ ավելի օրգան համակարգերի ախտահարում․
  6. Բացասական են․

Ըստ այս չափանիշների առանձնացնում են հաստատված և հավանական ՏՇՀ․

  • Հաստատված ՏՇՀ՝ առկա են բոլոր վեց չափանիշները (երբեմն պացիենտները մահանում են մինչև դեսկվամացիայի ի հայտ գալը),
  • Հավանական ՏՇՀ՝ վեց չափանիշներից առկա են հինգը։

ԲուժումԽմբագրել

Հաշվի առնելով այս վիճակի ծանրության աստիճանը՝ հաճախ անհրաժեշտ է լինում պացիենտներին արագ հոսպիտալացնել։ Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում իրականացվող բուժումը, որպես կանոն, կրում է օժանդակ բնույթ (հեղուկի մակարդակի կարգավորման, օդափոխության, երիկամների փոխպատվաստման թերապիայի և ինոտրոպ աջակցության նպատակով)։ Բազմաօրգանային անբավարարությամբ դեպքերը ցուցում են ԻԹԲ-ում պացիենտներին վարելու համար[8]։ Բուժումը ներառում է ինֆեկցիայի աղբյուրի հատում (աբսցեսս) կամ հեռացում (հաճախ՝ տամպոն)։ Ելքը շատ ավելի անբարենպաստ է այն դեպքերում, երբ չի հաջողվում կատարել ինֆեկցիայի աղբյուրի ադեկվատ հեռացում[8]։

Հակաբիոտիկներով բուժումը ցուցված է և՛ S. pyogenes-ով և S. aureus-ով վարակման ժամանակ։ Կարելի է կիրառել ցեֆալոսպորինների, պենիցիլինների և վանկոմիցինի տարբեր զուգակցումներ։ Կլինդամիցինի[9] կամ գենտամիցինի[10] կիրառումը նվազեցնում է տոքսինների արտադրությունը և մահացության ռիսկը։

ԵլքԽմբագրել

Ադեկվատ բուժման պարագայում պացիենտների վիճակը կարող է լավանալ երկուսից երեք շաբաթների ընթացքում։ Այնուամենայնիվ, սուր դեպքերը կարող են ժամերի ընթացքում հանգեցնել մահվան։

ՏարածվածությունԽմբագրել

Ստաֆիլոկոկային տոքսիկ շոկի համախտանիշը բավականին հազվադեպ է հանդիպվում։ Առաջին դեպքերը արձանագրվել են 1980-ական թթ․։ Պատրիկ Շլիբերթը 2004 թ-ին հրապարակեց մի հետազոտություն, համաձայն որի՝ տարեկան 100,000 տամպոն կիրառողների հաշվարկով ՏՇՀ արձանագրվել է 3-4 դեպքերում[11][12]։

Ֆիլիպ Մ․ Թիերնո կրտսերի աշխատանքների շնորհիվ ապացուցվեց տամպոնների կապը 1980-ական թթ․ արձանագրված ՏՇՀ-ի դեպքերի հետ։ Ըստ նրա վարկածի, խնդիրը ուժեղ ներծծող ունակություն ունեցող տամպոններն էին, որոնք ներդրվեցին 1978 թ-ից։ Թիերնոն արձանագրեց նաև, որ լրիվ բամբակյա տամպոնները ավելի պակաս դեպքերում են հանգեցնում ՏՇՀ-ի զարգացման։ Այդ նպատակով իրականացվել էր 20 տարբեր ապրանքանիշների տամպոնների, ներառյալ բամբակյա հիմքով և «Netracare» ապրանքանիշի 100% բնական բամբակի պարունակությամբ տամպոնների համեմատություն։ Արդյունքում, Թիերնոն հայտարարեց, որ ՏՇՀ կարող է զարգանալ սինթետիկ տամպոնների օգտագործման ժամանակ, սակայն չի զարգանա լրիվ բամբակյա տամպոնների դեպքում[13]։

2000-ականների սկզբին արձանագրվեց ՏՇՀ-ի դեպքերի աճ։ 2002 թ-ին Կալիֆոռնիայում գրանցվեց ութ մահացու դեպք։ Մինչ այդ, նախորդ երեք տարիներին արձանագրվել էր տարեկան չորս մահացու դեպք։ Շլիբերթի տեղեկությունների համաձայն Միննեսոտա նահանգում 2000-ից մինչև 2003 թ․ ՏՇՀ-ի դեպքերի քանակը գրեթե եռապատկվել էր[11]։ Ըստ Շլիբերթի, նման պատկերի պատճառը դաշտանի ավելի վաղ տարիքում ի հայտ գալն էր, իսկ մյուսները՝ Ֆիլիպ Մ․ Թիերոն և Բյուս Ա․ Հաննան, համարում էին, որ խնդիրը 1999թ-ից շրջանառության մեջ դրված ուժեղ ներծծող հատկությամբ նոր տեսակի տամպոններն էին, և արտադրողների կողմից տամպոնների մեկանգյա օգտագործման վերաբերյալ նախազգուշացման բացակայությունը[11]։

ՏՇՀ-ն ավելի տարածված է ձմռան և գարնան ամիսներին։ Այն հատկապես տարածված է երիտասարդների ու ծերերի շրջանում[2]։

ՊատմությունԽմբագրել

 
1985 թ-ի նախազգուշացնող պաստառ

Նախնական տեղեկություններԽմբագրել

«Տոքսիկ շոկի համախտանիշ» (անգլ․՝ toxic shock syndrome) տերմինը առաջարկել է ամերիկացի մանկաբույժ Ջեյմս Ք․ Թոդը 1978 թ-ին։ Նա նկարագրել է 8-17 ամյա երեք տղաների ու չորս աղջիկների մոտ արձանագրված ստաֆիլոկոկային բարդացած վարակի դեպքեր[14]։ Չնայած, որ պացիենտների լորձաթաղանթներում հայտնաբերվել էր S. aureus, բակտերիան հնարավոր չէր անջատել արյունից, ուղեղ-ողնուղեղային հեղուկից կամ մեզից, ուստի առաջ քաշվեց այն կարծիքը, որ գործընթացի զարգացման մեջ դեր ունի բակտերիալ տոքսինը։ Հեղինակները նշում էին, որ նման ստաֆիլոկոկային վարակի դեպքեր արձանագրվել են դեռևս 1927 թ․։ Սակայն այդ ժամանակ չքննարկվեց ՏՇՀ-ի առաջացման հնարավոր կապը տամպոնների օգտագործման հետ, այնինչ աղջիկներից երեքը հիվանդության զարգացման շրջանում դաշտանի ժամանակ օգտագործել էին տամպոններ։ ՏՇՀ-ի մի շարք դեպքեր զարգացան այն պատճառով, որ տամպոնները երկար ժամանակ չէին հեռացվել[15]։

Ռելի տամպոններԽմբագրել

1978 թ․ օգոստոսին, նախնական ոչ գոհացուցիչ փորձարկումներից հետո[16], «Procter and Gamble» ընկերությունը ԱՄՆ-ի շուկային ներկայացրեց գերկլանող ունակությամբ օժտված Ռելի (Rely) տամպոններ[17]՝ ի պատասխան բազմաթիվ կանանց պահանջի։ Նրանք ցանկանում էին կիրառել այնպիսի տամպոններ, որոնք ամբողջությամբ կկլանեն ողջ դաշտանային արտադրությունը առանց արտահոսքի կամ տամպոնների հաճախակի փոխարինման[18]։ Ռելին կլանման նպատակով օգտագործում էր կարբոքսիմեթիլցելյուլոզ (CMC) և սեղմված պոլիէսթերային հատիկներ։ Տամպոնների նման բաղադրությունը հնարավորություն էր տալիս կլանել սեփական քաշը 20 անգամ գերազանցող քանակի հեղուկ[19]։ Բացի այդ, հեղուկը ներծծվելիս, տամպոնը հեշտոցում ստանում էր բաժակի տեսք, որը կանխում էր հեղուկի արտահոսքը։

1980 թ․ հունվարին Վիսկոնսին և Միննեսոտա նահանգի համաճարակաբանների կողմից արձանագրվեց ՏՇՀ-ի դեպքեր առավելապես դաշտանի շրջանում կանանց մոտ։ Համապատասխան տվյալներ ուղարկվեցին CDC[20]։ Դեպքերի մեծ մասում հայտնաբերվեց S. aureus: Հետագա հետազոտությունների հիման վրա 1980 թ․ CDC-ն հայտարարեց, որ Ռելի տամպոններ կիրառողները գտնվում են ՏՇՀ-ի զարգացման բարձր ռիսկի խմբում[21][22]։

1980 թ․ սեպտեմբերի 22-ին «Procter and Gamble»-ը դադարեցրեց Ռելիի արտադրությունը[23]՝ հիմնվելով CDC-ի հայտարարության վրա։ Ավելին, ընկերությունը նախաձեռնեց օգտագործողների շրջանում կանխարգելիչ տեղեկատվության տարածման և ապրանքի՝ շուկայից հանման աշխատանքներ[24]։ Այնուամենայնիվ, հետազոտությունները փաստում էին, որ Ռելի տամպոնները ՏՇՀ-ի առաջացման միակ պատճառը չեն։ ԱՄՆ-ի այլ նահանգներում արձանագրվել էին դաշտանի շրջանում ՏՇՀ-ի զարգացման այլ դեպքեր, դեռևս մինչև Ռելի տամպոնների ի հայտ գալը[25]։

Հետագա հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ տամպոնների ուժեղ ներծծող ունակությունը նպաստում է ՏՇՀ-ի առաջացմանը, անկախ քիմիական բաղադրությունից կամ ապրանքանիշից։ Ռելին թիրախային ապրանքանիշ էր, քանի որ օժտված էր գերկլանող ունակությամբ[26], իսկ նրա կազմության մեջ մտնող կարբոքսիմեթիլցելյուլոզը ունակ էր ֆիլտրել S. aureus-ի տոքսինը, ինչը զգալի մեծացնում էր ՏՇՀ-ի առաջացման ռիսկը[19]։

Ուշագրավ դեպքերԽմբագրել

  • Կլիվ Բարքեր, լիովին առողջացավ, համախտանիշը զարգացավ ատամնաբույժի մոտ այցից հետո[27]։
  • Լանա Քոք-Քրոֆթ, լիովին առողջացավ, համախտանիշը զարգացավ A խմբի ստրեպտոկոկային վարակից հետո[28]։
  • Ջիմ Հենսոն, մահացավ 1990թ․, A խմբի ստրեպտոկոկային վարակից հետո զարգացավ ՏՇՀ, որը հանգեցրեց մահվան[29][30]։
  • Նեն Կ․ Ռոբերտսոն, մահացավ 2009թ․, 1983 թ․ արժանացավ Պուլիցերյան մրցանակի նշանավոր Նյու Յորք Թայմս ամսագրում հրապարակման համար, որտեղ նա բժշկական տեսանկյունից մանրամասն ներկայացրել է իր պայքարը ՏՇՀ-ի դեմ։ Այդ ժամանակներին հոդվածը բավականին լայն տարածում գտավ[31]։
  • Մայք Վոն էրիխ, մահացավ 1987թ․, ուսի շրջանի վիրահատությունից հետո զարգացավ ՏՇՀ։ Վիճակը հարաբերականորեն լավացավ, սակայն համախտանիշի պատճառով լրջորեն վնասվել էր գլխուղեղը և զգալի նվազել էր մարմնի քաշը։ Հետագայում նա ինքնասպան եղավ[32]։
  • Լոուրեն Վասսեր, առողջացավ մերձմահու ՏՇՀ-ից հետո, ապա մասնակցեց Նյու Յորքի նորաձևության շաբաթին պրոթեզավորված ոտքով[33]։ Այժմ հանդես է գալիս կանանց հիգիենիկ առողջության վերաբերյալ օրենքների ընդունման վերաբերյալ հայտարարություններով[34]։

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 Low DE (July 2013)։ «Toxic shock syndrome: major advances in pathogenesis, but not treatment.»։ Critical Care Clinics 29 (3): 651–75։ PMID 23830657։ doi:10.1016/j.ccc.2013.03.012 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 Gottlieb Michael, Long Brit, Koyfman Alex (June 2018)։ «The Evaluation and Management of Toxic Shock Syndrome in the Emergency Department: A Review of the Literature»։ The Journal of Emergency Medicine 54 (6): 807–814։ PMID 29366615։ doi:10.1016/j.jemermed.2017.12.048 
  3. Ferri Fred F. (2010)։ Ferri's differential diagnosis : a practical guide to the differential diagnosis of symptoms, signs, and clinical disorders (2nd ed.)։ Philadelphia: Elsevier/Mosby։ էջ Chapter T։ ISBN 978-0323076999 
  4. 4,0 4,1 Wilkins Amanda L., Steer Andrew C., Smeesters Pierre R., Curtis Nigel (2017)։ «Toxic shock syndrome – the seven Rs of management and treatment»։ Journal of Infection (անգլերեն) 74: S147–S152։ PMID 28646955։ doi:10.1016/S0163-4453(17)30206-2 
  5. «Toxic Shock Syndrome»։ medscape։ Վերցված է 11.01.2020 
  6. Lindsay JA, Ruzin, A, Ross, HF, Kurepina, N, Novick, RP (July 1998)։ «The gene for toxic shock toxin is carried by a family of mobile pathogenicity islands in Staphylococcus aureus»։ Molecular Microbiology 29 (2): 527–43։ PMID 9720870։ doi:10.1046/j.1365-2958.1998.00947.x 
  7. «Toxic shock syndrome (other than Streptococcal) (TSS): 2011 Case Definition»։ Centers for Disease Control and Prevention։ մայիսի 8, 2014։ Արխիվացված է օրիգինալից օգոստոսի 19, 2014-ին։ Վերցված է օգոստոսի 17, 2014 
  8. 8,0 8,1 «Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection»։ The Pediatric Infectious Disease Journal 18 (12): 1096–1100։ 1999։ doi:10.1097/00006454-199912000-00014 
  9. «Clindamycin-induced suppression of toxic-shock syndrome-associated exotoxin production»։ The Journal of Infectious Diseases 149 (3): 471։ 1984։ PMID 6715902։ doi:10.1093/infdis/149.3.471 
  10. «Combination of flucloxacillin and gentamicin inhibits toxic shock syndrome toxin 1 production by Staphylococcus aureus in both logarithmic and stationary phases of growth»։ Antimicrobial Agents and Chemotherapy 41 (8): 1682–5։ օգոստոսի 1, 1997։ PMC 163985։ PMID 9257741։ doi:10.1128/AAC.41.8.1682 
  11. 11,0 11,1 11,2 Lyons Julie Sevrens (հունվարի 25, 2005)։ «A New Generation Faces Toxic Shock Syndrome»։ The Seattle Times։ Knight Ridder Newspapers  first published as "Lingering Risk", San Jose Mercury News, 13 December 2004
  12. «Stayfree — FAQ About Toxic Shock Syndrome (TSS)»։ 2006։ Արխիվացված է օրիգինալից մարտի 23, 2007-ին։ Վերցված է հոկտեմբերի 13, 2006 
  13. Lindsey Emma (նոյեմբերի 6, 2003)։ «Welcome to the cotton club»։ The Guardian։ Արխիվացված է օրիգինալից նոյեմբերի 9, 2016-ին 
  14. «Toxic-shock syndrome associated with phage-group-I staphylococci»։ The Lancet 2 (8100): 1116–8։ 1978։ PMID 82681։ doi:10.1016/S0140-6736(78)92274-2 
  15. Todd J (1981)։ «Toxic shock syndrome—scientific uncertainty and the public media»։ Pediatrics 67 (6): 921–3։ PMID 7232057 
  16. Finley, Harry։ «Rely Tampon: It Even Absorbed the Worry!»։ Museum of Menstruation։ Արխիվացված է օրիգինալից ապրիլի 14, 2006-ին։ Վերցված է մարտի 20, 2006 
  17. Hanrahan S, Submission Haworth Continuing Features (1994)։ «Historical review of menstrual toxic shock syndrome»։ Women & Health 21 (2–3): 141–65։ PMID 8073784։ doi:10.1300/J013v21n02_09 
  18. Citrinbaum, Joanna (հոկտեմբերի 14, 2003)։ «The question's absorbing: 'Are tampons little white lies?'»։ The Daily Collegian։ Արխիվացված է օրիգինալից հունիսի 20, 2017-ին։ Վերցված է դեկտեմբերի 27, 2015 
  19. 19,0 19,1 Vitale, Sidra (1997)։ «Toxic Shock Syndrome»։ Web by Women, for Women։ Արխիվացված է օրիգինալից մարտի 16, 2006-ին։ Վերցված է մարտի 20, 2006 
  20. CDC (մայիսի 23, 1980)։ «Toxic-shock syndrome—United States»։ Morbidity and Mortality Weekly Report 29 (20): 229–230։ Արխիվացված է օրիգինալից հոկտեմբերի 20, 2014-ին 
  21. Dennis Hevesi (սեպտեմբերի 10, 2011)։ «Bruce Dan, Who Helped Link Toxic Shock and Tampons, Is Dead at 64»։ The New York Times։ Արխիվացված է օրիգինալից սեպտեմբերի 11, 2011-ին։ Վերցված է սեպտեմբերի 12, 2011։ «Dr. Bruce Dan, who as a leading federal researcher helped establish a link between the life-threatening disease toxic shock syndrome and the use of tampons, prompting a major shift in the way tampons are produced, died Tuesday in Baltimore. He was 64.» 
  22. CDC (սեպտեմբերի 19, 1980)։ «Follow-up on toxic-shock syndrome»։ Morbidity and Mortality Weekly Report 29 (37): 441–5։ Արխիվացված է օրիգինալից մարտի 4, 2016-ին 
  23. Hanrahan S, Submission Haworth Continuing Features (1994)։ «Historical review of menstrual toxic shock syndrome»։ Women & Health 21 (2–3): 141–165։ PMID 8073784։ doi:10.1300/J013v21n02_09 
  24. Kohen, Jamie (2001)։ «The History of the Regulation of Menstrual Tampons»։ LEDA at Harvard Law School։ Արխիվացված է օրիգինալից հոկտեմբերի 20, 2016-ին։ Վերցված է մարտի 5, 2017 
  25. «The incidence of toxic shock syndrome in Northern California. 1972 through 1983»։ JAMA 255 (3): 368–72։ 1986։ PMID 3941516։ doi:10.1001/jama.255.3.368 
  26. «The relationship of tampon characteristics to menstrual toxic shock syndrome»։ JAMA 258 (7): 917–20։ 1987։ PMID 3613021։ doi:10.1001/jama.258.7.917 
  27. «Clive Barker recovering from 'near fatal' case of toxic shock syndrome»։ Entertainment Weekly։ փետրվարի 7, 2012։ Արխիվացված է օրիգինալից նոյեմբերի 11, 2014-ին։ Վերցված է նոյեմբերի 11, 2014 
  28. Lang Sarah (փետրվարի 15, 2009)։ «Lana's leap outside her comfort zone»։ The New Zealand Herald։ Արխիվացված է օրիգինալից փետրվարի 23, 2013-ին։ Վերցված է հունվարի 26, 2010 
  29. Altman Lawrence (մայիսի 29, 1990)։ «The Doctor's World; Henson Death Shows Danger of Pneumonia»։ The New York Times։ Արխիվացված է օրիգինալից հոկտեմբերի 16, 2007-ին։ Վերցված է հունիսի 10, 2017 
  30. Ryan KJ; Ray CG (editors) (2004)։ Sherris Medical Microbiology (4th ed.)։ McGraw Hill։ էջեր 276–286։ ISBN 0-8385-8529-9 
  31. Rupp Carla Marie։ «The Times Goes Computer»։ in Ditlea Steve։ Digital Deli։ Atari Archives։ Արխիվացված է օրիգինալից օգոստոսի 27, 2013-ին։ Վերցված է հոկտեմբերի 12, 2013 
  32. Mercer Bill (2007)։ Play-by-Play: Tales from a Sportscasting Insider։ Taylor Trade Publishing։ էջեր 277–։ ISBN 978-1-4617-3474-1։ Արխիվացված է օրիգինալից հոկտեմբերի 15, 2013-ին։ Վերցված է հոկտեմբերի 12, 2013 
  33. Sassman Brooke։ «After losing her leg to toxic shock syndrome, model makes Fashion Week debut»։ Today։ Արխիվացված է օրիգինալից հունիսի 13, 2016-ին։ Վերցված է հունիսի 7, 2016 
  34. «Model Lauren Wasser Faces Another Leg Amputation Because of Toxic Shock Syndrome»։ www.msn.com 

Արտաքին հղումներԽմբագրել