Վիքիպեդիա

Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն

Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն, ԱՍՀ-ի (աղեստամոքսային համակարգ) վերին հատվածի արյունահոսություն է։ Աղբյուրը տեղակայված է ըմպանից մինչև Տրեյցի կապան։ Բնորոշ է հեմատեմզիսը (արյուն փսխման զանգվածի մեջ) և մելենան (ձյութանման կղանք)։ Եթե կորցրած արյան քանակը շատ է, կարող է զարգանալ շոկ։

Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն
Տեսակառողջական խնդիր
ՀՄԴ-10K92.2

Պատճառներն են ստամոքսի խոցը, էրոզիան, կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակները, ստամոքսի քաղցկեղը և այլն[1]։ Վիճակի նախնական գնահատման համար ուշադրություն պետք է դարձնել արյան ճնշմանը, սրտի կծկման հաճախությանը և արյան մեջ հեմոգլոբինի քանակին։

Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսությունը շտապ բուժօգնության ցուցում է։ Կախված ՇԱԾ-ից (շրջանառող արյան ծավալ) հնարավոր է պահանջ լինի արյան փոխներարկման։ Արյունահոսության դադարեցման համար խորհուրդ է տրվում էնդոսկոպիկ միջամտությունն իրականացնել առաջին 24 ժամվա ընթացքում[2]։ Բուժման մեջ հաճախ կիրառվում են ՊՊԻ (Պրոտոնային պոմպի ինհիբիտոր) դեղեր[3]։ Վարիկոզ երակներից արյունահոսության դադարեցման համար կարելի է իրականացնել տրանսյուգուլար ինտրահեպատիկ պորտոսիստեմիկ շունտավոում (TIPS)։ Կոնսերվատիվ բուժման հանդեպ կայուն արյունահոսությունը ենթակա է վիրահատական միջամտության։

1 տարվա ընթացքում 100.000 մարդուց 50-150-ի մոտ դիտվում է վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն, որը կազմում է ընդհանուր ստամոքսաղիքային արյունահոսությունների 50%-ը[3]։ Մահվան ռիսկը կազմում է 11%[4]։

Նշաններ և ախտանիշներ

խմբագրել

Նշաններն են հեմատեմզիսը, սուրճի նստվածքի տեսքով փսխում, մելենա կամ հեմատոխեզիա։ Արյան կորստի չափը կախված է արյունահոսության տեղից և հարուցող պատճառից։ Հիվանդների մոտ կարող է դիտվել նաև անեմիա, կրծքավանդակի ցավ, սինկոպե, դժվարացած շնչառություն, հոգնածություն։

Օբեյկտիվ բժշկական զննություն.

  • Կենսական նշանների գնահատում
  • Արյան կորստի գնահատում
  • Մաշկի, տեսանելի լորձաթաղանթի զննում
  • Արյունահոսության հնարավոր աղբյուրի հայտնաբերում
  • Որովայնի շոշափում, ուղիղ-աղիքային քննություն
  • Պորտալ հիպերտենզիայի պատճառների հայտնաբերում, գնահատում
  • Քրոնիկ լյարդային հիվանդության ստիգմաների զննում

Լաբորատոր տվյալներով կարող է հայտնաբերվել անեմիա, կոագուլոպաթիա։

Պատճառագիտություն

խմբագրել

Մի շարք դեղամիջոցներ բարձրացնում են վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսության ռիսկը։ ՈՍԲԴ(Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային դեղեր) կամ ՑՕԳ-2(Ցիկլօքսիգենազա) պաշարիչները մեծացնում են ռիսկը 4 անգամ։ Սերոտոնինի հետզավթման սելեկտիվ պաշարիչները, կորտիկոստերոիդները և հակամակարդիչները նույնպես կարող են մեծացնել արյունահոսության հավանականությունը[5]։ Դաբիգատրինը, ի համեմատ վարֆարինի, 30%-ով ավելի է մեծացնում արյունահոսության ռիսկը[6]։

Արյունահոսության պատճառները բաժանվում են 2 խմբի՝ վարիկոզ և ոչ վարիկոզ պատճառներ, որոնք ունեն տարբեր բուժման մոտեցումներ և կանխատեսում։

Պատճառներ

խմբագրել
Կերակրափողային՝
խմբագրել
  • Կերակրափողի վարիկոզ լայնացած երակներ (կերակրափողի ստորին երրորդականի ենթալորձային շերտի երակների խիստ լայնացում, որոնք սովորաբար պորտալ հիպերտենզիայի, լյարդի ցիռոզի հետևանք են։ Այս հիվանդներն ունեն հաճախակի արյունահոսության միտում։)
  • Էզոֆագիտ(հիմնական պատճառը գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքսային հիվանդությունն է)
  • Կերակրափողի քաղցկեղ
  • Կերակրափողի խոցեր
  • Մելորի-Վեյսի համախտանիշ (ստամոքսկերակրափող անցման շրջանում լորձաթաղանթի երկայնակի պատռվածքներ, որոնք առաջանում են անզուսպ փսխումների հետևանքով, հաճախ` ալկոհոլիզմով տառապողների մոտ)։
Ստամոքսային՝
խմբագրել
  • Ստամոքսի քաղցկեղ
  • Ստամոքսի խոց
  • Գաստրիտ
  • Ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակներ
  • Անտրալ հատվածի անոթային էկտազիա
  • Դելաֆուայի խոցեր (ստամոքսի պատում մակերեսային դասավորված զարկերակի առկայություն, որը կարող է խոցոտվել և արյունահոսել)
Դուոդենալ պատճառներ`
խմբագրել
  • 12-մատյա աղիքի խոց
  • Անոթային անոմալիաներ` ներառյալ աորտոաղիքային խուղակները։ Խուղակները հաճախ ունենում են երկրորդային պատճառ, վիրաբուժական միջամտությունների հետևանք են անոթային վիրաբուժությունում աորտայի պրոքսիմալ բերանակցումներ ձևավորելիս, դիտվում են 12- մատյա աղիքի դիստալ հատվածում, որն ունի հետորովայնամզային և աորտային մոտ դասավորություն[7][8][9],
  • Հեմատոբիլիա կամ արյունահոսություն լեղուղիներից
  • Արյունահոսություն ենթաստամոքսային գեղձի ծորանից
  • Վերին միջընդերային զարկերակի համախտանիշ (խիստ հազվադեպ հանդիպող, կյանքին սպառնացող պաթոլոգիա, որը բնորոշվում է 12-մատնյա աղիքը աբդոմինալ աորտայի և վերին միջընդերային զարկերակի միջև ճնշմամբ։ Անոթի պատռումը դեպի 12-մատնյա աղիքի լուսանցք կարող է առաջացնել զանգվածային արյունահոսություն)։

Ախտորոշում

խմբագրել
 
Ստամոքսի փոքր խոցի էնդոսկոպիկ պատկեր

Աղեստամոքսային ուղուց արյունահոսությունը ախտորոշելու և կանխատեսելու հարցում մեծ դեր ունեն մանրակրկիտ հավաքված անամնեզը, հիվանդի օբյեկտիվ զննումը, նազոգաստրալ և լաբորատոր մի շարք քննություններ։ Վերին ստամոքսաղիքային արյունահոսություն կարելի է կասկածել հեմատեմզիսի դեպքում։ Հեմատեմզիսի բացակայության պայմաններում, կարելի է կասկածել վերին ԱՍՀ արյունահոսություն, եթե դիտվում են հետևյալ նշանները՝ մելենա, տարիքը > 50 տարեկան, արյան մեջ ազոտ/կրեատինին հարաբերությունը 30-ից բարձր։ Նշանների բացակայության դեպքում խորհուրդ է տրվում իրականացնել նազոգաստրալ ասպիրացիա՝ արյունահոսության աղբյուրը բացահայտելու նպատակով։ Եթե ասպիրացիայի արդյունքները բացասական են, ապա հավանաբար աղբյուրը տեղակայված է ավելի ներքև։

Ախտորոշման առավել ինֆորմատիվ մեթոդներն են էնդոսկոպիկ հետազոտությունը՝ ներառյալ էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիան, սիգմոիդոսկոպիան և կոլոնոսկոպիան, Տեխնիցիում Tc 99m իզոտոպով հեմոգլոբինային սցինտիգրաֆիան և մեզենտերիալ անգիոգրաֆիան (անոթագրությունը)։ Կարելի է իրականացնել նաև պակաս ինֆորմատիվ, սակայն ուղղորդող մի շարք այլ հետազոտություններ, օրինակ՝ ԱՍՀ բարիում-կոնտրաստային հետազոտությունը, ՀՇ, ՄՌՇ։

Ախտորոշիչ թեստեր

խմբագրել

Վերին ԱՍՀ արյունահոսության նշաններն են՝ մելենա, տարիքը > 50տարեկան, արյան մեջ ազոտ/կրեատինին հարաբերությունը 30 և ավելի[10][11]։

Նազոգաստրալ զոնդավորումը և ասպիրացիան կարող են ուղղորդել հետազոտության մեթոդների և բուժման տակտիկայի ընտրության հարցում։ Նազոգաստրալ զոնդավորման զգայունությունը կազմում է 42%, սպեցիֆիկությունը՝ 91%, դրական կանխատեսման արժեքը՝ 92%, տարբերակիչ ախտորոշման ճշտության հավանականությունը՝ 66%[10][12]։

Ըստ Գլազգո-Բլատչֆորդի սանդղակի, 0 բալ ունեցող բուժառուները չունեն շտապ բուժօգնության կամ բժշկական միջամտության կարիք, նրանք բարեհաջող բուժվում են ամբուլատոր պայմաններում[13][14]։

0 բալի չափանիշներն են՝

  1. Հեմոգլոբին >12.9 գ/դլ (ար.) կամ >11.9 գ/դլ (իգ.)
  2. Սիստոլիկ ճնշում >109 մմ սս
  3. Անոթազարկ <100/րոպե
  4. Արյան մեջ ազոտի քանակը <18.2 մգ/դլ
  5. Չկա մելենա կամ սինկոպե
  6. Չկա լյարդի և սրտի ախտորոշված որևէ հիվանդություն

Բուժում

խմբագրել

Անհետաձգելի բուժական միջոցառումները ներառում են հեմոստատիկների ներարկում, կորցրած արյան ծավալի վերականգնում հեղուկների ներերակային ներարկմամբ և, ըստ անհրաժեշտության, արյան բաղադրիչների փոխներարկում[15]։ Չնայած նրան, որ բուժման սխեմայում հաճախ կիրառվում են ՊՊԻ դեղեր, չկա ոչ մի ապացույց, որ դրանք իջեցնում են մահվան ռիսկը կամ վիրաբուժական միջամտության անհրաժեշտությունը[16]։ Շտապ միջոցառումներն իրականացնելուց հետո պետք է կանխել երկրորդային արյունահոսության վտանգը և շտկել անեմիան[17]։

Պեպտիկ խոցեր

խմբագրել

Հաստատված ստամոքսի խոցային հիվանդություն ունեցող հիվանդների բուժման սխեմայում հաճախ կիրառվում են ՊՊԻ դեղեր,որոնք չեն իջեցնում մահվան ռիսկը, երկրորդային արյունահոսությունների վտանգը կամ վիրաբուժական միջամտության անհրաժեշտությունը[15][18]։ Թեթև աստիճանի դեպքում արյունահոսությունը կարելի է դադարեցնել էնդոսկոպիկ եղանակով[19]։ Տրանեքսամաթթուն հավանաբար իջեցնում է մահացությունը, ապացույցները դեռևս հստակ չեն, սակայն խոստումնալից են[20][21]։ Ստամոքսի վարիկոզ լայնացած երակներից արյունահոսության դեպքում բուժման սխեման կարող է ներառել Սոմատոստատին և Օկտրեոտիդ[15]։

Արյունահոսություն վարիկոզ լայնացած երակներից

խմբագրել

Առավել հաճախ դիտվում է լյարդի ցիռոզով տառապող բուժառուների մոտ[15]։ Բուժման մեջ կարող է կիրառվել Օկտրեոտիդ, իսկ դրա անհասանելիության պարագայում, վազոպրեսին կամ նիտրոգլիցերին՝ պորտալ համակարգում ճնշումն իջեցնելու նպատակով[22]։ Ցուցված է վաղ էնդոսկոպիկ հետազոտություն, որը հնարավորություն է տալիս ոչ միայն ախտորոշելու, այլև անհրաժեշտության դեպքում կատարելու անհրաժեշտ միջամտություն` արյունահոսությունը դադարեցնելու նպատակով։ Էնդոսկոպիկ միջամտության ժամանակ հեմոստազի իրականացումը կարող է ներառել`

  • վազոակտիվ նյութերի ներարկում,
  • սկլերոզացնող նյութերի ներարկում,
  • հանգուցակապի ձևավորում,
  • ջերմային կոագուլյացիա,
  • լազերային ֆոտոկոագուլյացիա,
  • տարբեր հեմոստատիկների ապլիկացիա[22]։

Երկրորդային արյունահոսության վտանգը կանխելու համար կիրառվում են բետտա-բլոկերներ և նիտրատներ[22]։ Եթե արյունահոսությունը չի դադարում, ապա խորհուրդ է տրվում տամպոնադայի ենթարկել Բլեկմորի զոնդով[22]։ Էնդոսկոպիկ միջամտության անարդյունավետության դեպքում կարելի է իրականացնել տրանսյուգուլար ինտրահեպատիկ պորտոսիստեմիկ շունտավոում(TIPS)[22]։

Արյան բաղադրիչներ

խմբագրել

Եթե անհրաժեշտություն կա ներարմուծել մեծ քանակի էրիթրոցիտար զանգված, ապա պետք է համատեղ ներարմուծել նաև թարմ սառեցվածված պլազմա և թրոմբոցիտներ՝ կոագուլոպաթիան կանխելու նպատակով[15][23]։ Եթե պրոթրոմբինային ժամանակը ավելին է քան 1.5-1.8ը, ապա թարմ սառեցված պլազմայի ներմուծումը կարող է նվազեցնել մահվան ռիսկը[15]։

Միջամտություններ

խմբագրել

Էնդոսկոպիկ միջամտությունը խորհուրդ է տրվում իրականացնել առաջին 24 ժամվա ընթացքում[15]։ Էնդոսկոպիկ միջամտությունից առաջ պրոկինետիկների օգտագործումը (օրինակ՝ էրիփրոմիցին), փոքրացնում է ստամոքսում արյան քանակը և պարզեցնում վիրահատական դաշտը[15]։ Վաղ էնդոսկոպիկ միջամտությունը նվազեցնում է հետվիրահատական շրջանի տևողությունը և արյան փոխներարկման անհրաժեշտությունը[15]։ ՊՊԻ դեղերը խորհուրդ է տրվում օգտագործել վաղ շրջանում[15]։ Այն բուժառուներին, ովքեր ունեն բարդությունների առաջացման բարձր ռիսկ, խորհուրդ է տրվում մնալ դիսպանսեր հսկողության տակ էնդոկոպիային հաջորդող 72 ժամվա ընթացքում[15]։ Պերօրալ երկաթի օգտագործումը կարող է ուղեկցվել կղանքի մգացումով, անտանելիությամբ և կարող է քողարկել արյունահոսության նշանները։ Ներերակային երկաթ օգտագործվում է հետվիրահատական շրջանում՝ հիվանդների վիճակը բարելավելու նպատակով[23]։

Համաճարակաբանություն

խմբագրել

Շտապ օգնություն դիմած ՍԱՀ արյունահոսությամբ բուժառուների 75%-ի մոտ արյունահոսությունը վերին հատվածից է[11]։ Առավել հեշտ է ախտորոշել, եթե առկա է հեմատեմզիս։ Հեմատեմզիսի բացակայության պայմաններում, դիմաց բուժառուների 40-50%-ի մոտ ախտորոշվում է վերին ԱՍՀ արյունահոսություն[10][12][24]։

Տես նաև

խմբագրել

Ծանոթագրություններ

խմբագրել
  1. ↑ van Leerdam ME1. (2007 թ․ սեպտեմբեր). ««Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding.»։». www.ncbi.nlm.nih.gov. Վերցված է 30.01.20-ին.{{cite web}}: CS1 սպաս․ թվային անուններ: authors list (link)
  2. ↑ Barkun, AN; Almadi, M; Kuipers, EJ; Laine, L; Sung, J; Tse, F; Leontiadis, GI; Abraham, NS; Calvet, X; Chan, FKL; Douketis, J; Enns, R; Gralnek, IM; Jairath, V; Jensen, D; Lau, J; Lip, GYH; Loffroy, R; Maluf-Filho, F; Meltzer, AC; Reddy, N; Saltzman, JR; Marshall, JK; Bardou, M (2019 թ․ հոկտեմբերի 22). «Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group». Annals of Internal Medicine. 171 (11): 805. doi:10.7326/M19-1795. PMID 31634917.
  3. ↑ 3,0 3,1 Beyda, R; Johari, D (2019 թ․ հուլիսի 22). «Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding». Academic Emergency Medicine. 26 (10): 1181–1182. doi:10.1111/acem.13835. PMID 31329328.
  4. ↑ British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee (2002 թ․ հոկտեմբեր). «Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines». Gut. 51 Suppl 4: iv1–6. doi:10.1136/gut.51.suppl_4.iv1 (inactive 2020 թ․ հունվարի 4). PMC 1867732. PMID 12208839.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ DOI inactive as of 2020 (link)
  5. ↑ Coleman CI (2011 Octobe8). «Effect of pharmacological therapies for stroke prevention on major gastrointestinal bleeding in patients with atrial fibrillation». www.ncbi.nlm.nih.gov. www.ncbi.nlm.nih.gov. Վերցված է 30.01.2020-ին.
  6. ↑ «Are SSRIs associated with upper gastrointestinal bleeding in adults?». Global Family Doctor. Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ հուլիսի 11-ին.
  7. ↑ Graber CJ, և այլք: (2007). «A Stitch in Time — A 64-year-old man with a history of coronary artery disease and peripheral vascular disease was admitted to the hospital with a several-month history of fevers, chills, and fatigue». N Engl J Med. 357 (10): 1029–34. doi:10.1056/NEJMcps062601. PMID 17804848.
  8. ↑ Sierra J, Kalangos A, Faidutti B, Christenson JT; Kalangos; Faidutti; Christenson (2003). «Aorto-enteric fistula is a serious complication to aortic surgery. Modern trends in diagnosis and therapy». Cardiovascular Surgery (London, England). 11 (3): 185–8. doi:10.1016/S0967-2109(03)00004-8. PMID 12704326.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  9. ↑ Cendan JC, Thomas JB, Seeger JM; Thomas Jb; Seeger (2004). «Twenty-one cases of aortoenteric fistula: lessons for the general surgeon». The American Surgeon. 70 (7): 583–7, discussion 587. PMID 15279179.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 Witting MD, Magder L, Heins AE, Mattu A, Granja CA, Baumgarten M; Magder; Heins; Mattu; Granja; Baumgarten (2006). «ED predictors of upper gastrointestinal tract bleeding in patients without hematemesis». Am J Emerg Med. 24 (3): 280–5. doi:10.1016/j.ajem.2005.11.005. PMID 16635697.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  11. ↑ 11,0 11,1 Ernst AA, Haynes ML, Nick TG, Weiss SJ; Haynes; Nick; Weiss (1999). «Usefulness of the blood urea nitrogen/creatinine ratio in gastrointestinal bleeding». Am J Emerg Med. 17 (1): 70–2. doi:10.1016/S0735-6757(99)90021-9. PMID 9928705.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  12. ↑ 12,0 12,1 Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA, և այլք: (1990). «Gastrointestinal tract hemorrhage. The value of a nasogastric aspirate». Archives of Internal Medicine. 150 (7): 1381–4. doi:10.1001/archinte.150.7.1381. PMID 2196022.
  13. ↑ «Glasgow-Blatchford bleeding score». Արխիվացված է օրիգինալից 2017 թ․ հուլիսի 14-ին. Վերցված է 2009 թ․ հունվարի 24-ին.
  14. ↑ Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, և այլք: (2009 թ․ հունվար). «Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation». Lancet. 373 (9657): 42–7. doi:10.1016/S0140-6736(08)61769-9. PMID 19091393. {{cite journal}}: |archive-url= requires |url= (օգնություն); Unknown parameter |lay-url= ignored (օգնություն)
  15. ↑ 15,00 15,01 15,02 15,03 15,04 15,05 15,06 15,07 15,08 15,09 15,10 Jairath, V; Barkun, AN (2011 թ․ հոկտեմբեր). «The overall approach to the management of upper gastrointestinal bleeding». Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America. 21 (4): 657–70. doi:10.1016/j.giec.2011.07.001. PMID 21944416.
  16. ↑ Sreedharan, A; Martin, J; Leontiadis, GI; Dorward, S; Howden, CW; Forman, D; Moayyedi, P (2010 թ․ հուլիսի 7). «Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding». The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD005415. doi:10.1002/14651858.CD005415.pub3. PMC 6769021. PMID 20614440.
  17. ↑ Barkun, Alan N.; Almadi, Majid; Kuipers, Ernst J.; Laine, Loren; Sung, Joseph; Tse, Frances; Leontiadis, Grigorios I.; Abraham, Neena S.; Calvet, Xavier; Chan, Francis K.L.; Douketis, James; Enns, Robert; Gralnek, Ian M.; Jairath, Vipul; Jensen, Dennis; Lau, James; Lip, Gregory Y.H.; Loffroy, Romaric; Maluf-Filho, Fauze; Meltzer, Andrew C.; Reddy, Nageshwar; Saltzman, John R.; Marshall, John K.; Bardou, Marc (2019 թ․ հոկտեմբերի 22). «Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group». Annals of Internal Medicine. 171 (11): 805. doi:10.7326/M19-1795. PMID 31634917.
  18. ↑ Serpico, M; Riscinti, M (2019 թ․ դեկտեմբերի 6). «Proton Pump Inhibitors for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding». Academic Emergency Medicine. doi:10.1111/acem.13899. PMID 31808973.
  19. ↑ Sreedharan, A; Martin, J; Leontiadis, GI; Dorward, S; Howden, CW; Forman, D; Moayyedi, P (2010 թ․ հուլիսի 7). Sreedharan, Aravamuthan (ed.). «Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding». Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD005415. doi:10.1002/14651858.CD005415.pub3. PMC 6769021. PMID 20614440.
  20. ↑ Bennett, Cathy; Klingenberg, Sarah Louise; Langholz, Ebbe; Gluud, Lise Lotte (2014 թ․ նոյեմբերի 21). «Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding». The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD006640. doi:10.1002/14651858.CD006640.pub3. ISSN 1469-493X. PMC 6599825. PMID 25414987.
  21. ↑ Gluud, LL; Klingenberg, SL, Langholz, SE (2008 թ․ մայիս). «Systematic review: tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding». Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 27 (9): 752–8. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03638.x. PMID 18248659.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
  22. ↑ 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 Cat, TB; Liu-DeRyke, X (2010 թ․ սեպտեմբեր). «Medical management of variceal hemorrhage». Critical Care Nursing Clinics of North America. 22 (3): 381–93. doi:10.1016/j.ccell.2010.02.004. PMID 20691388.
  23. ↑ 23,0 23,1 Villanueva, Càndid; Colomo, Alan; Bosch, Alba; Concepción, Mar; Hernandez-Gea, Virginia; Aracil, Carles; Graupera, Isabel; Poca, María; և այլք: (2013). «Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding». New England Journal of Medicine. 368 (1): 11–21. doi:10.1056/NEJMoa1211801. PMID 23281973.
  24. ↑ Witting MD, Magder L, Heins AE, Mattu A, Granja CA, Baumgarten M; Magder; Heins; Mattu; Granja; Baumgarten (2004). «Usefulness and validity of diagnostic nasogastric aspiration in patients without hematemesis». Ann Emerg Med. 43 (4): 525–32. doi:10.1016/j.annemergmed.2003.09.002. PMID 15039700.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ բազմաթիվ անուններ: authors list (link)
Ստացված է «https://hy.wikipedia.org/w/index.php?title=Վերին_ստամոքսաղիքային_արյունահոսություն&oldid=9533718» էջից