Սրտի աղմուկներ
Սրտի աղմուկներ, սրտից եկող ձայներ, որոնք առաջանում են սրտի փականների միջով արյան հոսքի ժամանակ և լսվում են ստետոսկոպի միջոցով։
| Սրտի աղմուկներ | |
|---|---|
 | |
| Տեսակ | կլինիկական նշան |
 Heart murmurs Վիքիպահեստում | |
Գոյություն ունեն աղմուկների երկու տեսակներ։ Ֆունկցիոնալ աղմուկները կամ «ֆիզիոլոգիական աղմուկները» հիմնականում պայմանավորված են արտասրտային ֆիզիոլոգիական պատճառներով և բարորակ են («անմեղ աղմուկ»)։ Աղմուկների մյուս տեսակն առաջանում է սրտի կառուցվածքային խանգարումների հետևանքով[1]։
Աղմուկներն առաջանում են նաև այնպիսի խանգարումների ժամանակ, ինչպիսիք են փականների նեղացումը կամ արյան ոչ բնականոն հոսքը։ Նման աղմուկներն ախտաբանական են և պետք է գնահատվեն փորձագետի կողմից։
Սրտի աղմուկներն հիմնականում դասակարգվում են ըստ նրանց ձևավորման ժամանակի։ Տարբերում են սիստոլիկ և դիաստոլիկ աղմուկներ, որոնք լսման կետում պետք է տարբերակել սրտի հիմնական տոներից։ Այնուամենայնիվ, որոշ աղմուկներ չեն պատկանում այս տեսակներից ոչ մեկին[2]։
Դասակարգում խմբագրել
Աղմուկները կարելի է դասակարգել ըստ յոթ տարբեր բնութագրերի՝ առաջացման ժամանակ, ձև, տեղակայում, ճառագայթում, ինտենսիվություն, բարձրություն և բնույթ[3]։
- Առաջացման ժամանակը բնորոշում է աղմուկի սիտոլիկ կամ դիաստոլիկ լինելը։
- Ձևը բնութագրում է ժամանակի ընթացքում աղմուկի ինտենսիվությունը։ Աղմուկները կարող են լինել աճող, նվազող կամ աճող-նվազող։ Ըստ ինտենսիվության՝ աճող աղմուկները աստիճանաբար աճում են, իսկ նվազող աղմուկները՝ նվազում։ Աճող-նվազող աղմուկների (շեղանկյունաձև) ինտենսիվության շարունակական աճին հաջորդում է շարունակական անկումը։
- Տեղակայումը այն կետն է, որտեղ սովորաբար աղմուկն ամենալավն է լսվում։ Կրծքավանդակի առաջային պատին կա չորս լսման կետ սրտի աղմուկները լսելու համար. յուրաքանչյուր լսման կետ համապատասխանում է սրտի որոշակի հատվածին։ Հիվանդին պետք է լսել պառկած վիճակում ստետոսկոպի միջոցով։ Չորս լսման կետերն են.
- Աորտայի լսման կետ - աջ 2-րդ միջկողային տարածություն։
- Թոքային զարկերակի լսման կետ - ձախ 2-րդ միջկողային տարածություն։
- Տրիկուսպիդալ փականի լսման կետ - ձախ 4-րդ միջկողային տարածություն։
- Միտրալ փականի լսման կետ - ձախ 5-րդ միջին անրակային գծով միջկողային տարածություն։
- Հիվանդի վրա կարելի է կատարել լրացուցիչ լսումներ հետևյալ դիրքերով՝
- Ձախ կողմին թեքված։
- Նստած դիրք։
- Առաջ թեքված և արտաշնչելով։
- Ճառագայթումը բնորոշում է աղմուկի ձայնի տարածումը արյան հոսքի ուղղությամբ։
- Ինտենսիվությունը վերաբերում է աղմուկի ուժգնությանը և դասակարգվում է ըստ Լևինի մասշտաբի՝ 1-ից մինչև 6[4][5]։
- Աղմուկը լսելի է միայն որոշ ժամանակի ընթացքում։
- Աղմուկը թույլ արտահայտված է, բայց անմիջապես լսելի է դառնում, երբ ստեստոսկոպը դրվում է կրծքավանդակի առաջային պատի լսման կետին։
- Բարձր ուժգնության աղմուկներ առանց շոշափվող դողոցի[6]։
- Բարձր ուժգնության աղմուկներ, որոնք ուղեկցվում են շոշափվող դողոցով։
- Շատ բարձր ուժգնության աղմուկներ, որոնք ուղեկցվում են շոշափվող դողոցով և լսվում են անգամ ստետոսկոպը կրծքավանդակին դնելու պահից։
- Բարձր ուժգնության ու շոշափվող դողոցով ուղեկցվող աղմուկներ, որոնք լսելի են անգամ հեռավորության վրա։
- Բարձրությունը կարող է լինել ցածր, միջին կամ բարձր։ Աստիճանը որոշվում է աղմուկի լսելիությամբ ստետոսկոպի զանգակի կամ թաղանթի միջոցով։
- Բնույթն իր մեջ ներառում է այնպիսի հատկանիշներ, ինչպիսիք են փչող, կոպիտ, դողացող կամ երաժշտական։
Հապավումներ խմբագրել
Հապավումներն անհրաժեշտ են հիշելու համար աղմուկների հատկանիշները SCRIPT ՝ տեղակայումը (Site), ձևը (Configuration), ճառագայթումը (Radiation), ինտենսիվությունը (Intensity), բարձրությունը (Pitch and quality) և ժամանակահատվածը սրտային ցիկլի ընթացքում (Timing in the cardiac cycle)։
Երկու պարզ հապավումների օգտագործումը կարող է օգնել տարբերակել սիստոլիկ և դիաստոլիկ աղմուկները (PASS, PAID)։ Թոքային զարկերակի և աորտայի ստենոզի ժամանակ լսվում է սիստոլիկ աղմուկ, իսկ թոքային զարկերակի և աորտայի անբավարարության (ռեգուրգիտացիա) ժամանակ՝ դիաստոլիկ աղմուկ։ Միտրալ և տրիկուսպիդալ փականների ստենոզի և անբավարարության ժամանակ դիտվում է հակառակ պատկերը[7]։
Աղմուկների ուժգնությունը փոխող միջամտություններ խմբագրել
- Ինհալացիան հանգեցնում է ներկրծքային բացասական ճնշման բարձրացման, ինչը մեծացնում է փոքր շրջանառության տարողունակությունը և երկարացնում է արտամղման ժամանակը։ Այս ամենը ազդում է թոքային զարկերակի փականի ֆունկցիայի վրա (մեթոդը հատնի է որպես Կարվալոյի հնարք)։ Սրտի աջ խոռոչներում աղմուկների ծագումը հայտնաբերելու համար այն ունի 100% զգայունություն և 80-88% սպեցիֆիկություն[8][9]։ Կարվալոյի նշանը համարվում է դրական, եթե ներշնչման ժամանակ եռփեղկ փականի վրա ռեգուրգիտացիայի ինտենսիվությունն աճում է[10]։
- Կտրուկ կանգնելը
- Կքանստում - սրա ժամանակ դիտվում է սրտի նախաբեռնվածության և հետբեռնվածության մեծացում։
- Ձեռքսեղմման հնարք - մեծանում է սրտի հետբեռնվածությունը։
- Վալսալվայի հնարք - ուսումնասիրությունը պարզել է, որ Վալսալվայի հնարքը ունի 65% զգայունություն և 96% սպեցիֆիկություն հիպերտրոֆիկ օբստրուկտիվ կարդիոմիոպաթիայի հայտնաբերման հարցում։ Կքանստումը և Վալսավայի հնարքը նվազեցնում են երակային արյան վերադարձը դեպի սիրտ, որի հետևանքով էլ նվազում է ձախ փորոքի արյունալեցումը։ Սա,իր հերթին, հանգեցնում է հիպերտոֆիկ կարդիոմիոպաթիայի ժամանակ դիտվող աղմուկի ուժգնության բարձրացմանը, քանի որ սրտի նախաբեռնվածության նվազումը բերում է արտատար տրակտի օբստրուկցիայի մեծացման։ Այլ կերպ, կքանստելը մեծացնում է համակարգային անոթային դիմադրությունը, հետբեռնվածությունը և նպաստում է օբստրուկցիայի դեպքում աղմուկի նվազեցմանը։ Ձեռքսեղմման հնարքը հանգեցնում է աղմուկի ուժգնության թուլացմանը[11]։
- Էքստրասիստոլայից հետո ուժեղացում
- Ամիլնիտրիտը վազոդիլատատոր է, որը նվազեցնում է սիստոլիկ աղմուկը փորոքային միջնապատի դեֆեկտի հետևանքով առաջացած ձախից աջ շունտի ժամանակ, ինյչպես նաև խոսում է թոքային զարկերակի ստենոզի և փորոքային միջնապատի դեֆեկտի դեպքում աջից ձախ շունտավորման մասին[12]։
- Մեթոքսամին
- Հիվանդի դիրքավորումը։ Հիվանդի ձախ կողմնային դիրքը թույլ է տալիս, որ միտրալ փականի լսման կետում աղմուկն ավելի բարձր հնչի։
Անատոմիական ծագում խմբագրել
Սիստոլիկ աղմուկներ
Աորտայի փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է աճող/նվազող սիստոլիկ աղմուկ, որն ամենից լավ լսվում է կրծոսկրի աջ վերին հատվածում, երբեմն ճառագայթում է դեպի քնային զարկերակներ։ Թեթև աստիճանի աորտալ ստենոզի դեպքում աղմուկի ամենաբարձր ուժգնությունն ավելի շուտ է զարգանում, քան ծանր աստիճանի դեպքում։ Այդ դեպքում սրտի երկրորդ տոնը կարող է չլսվել։
Աորտայի երկու փականների ստենոզի ժամանակ լսվում է նույն աղմուկն, ինչ երեք փականների ախտահարման ժամանակ, սակայն, ի տարբերություն երեք փականների ստենոզի, սիստոլիկ աղմուկը լսվում է սրտի հիմնական տոնից հետո։ Հիմնականում ախտանիշները սկսում են ի հայտ գալ 40-ից 70 տարեկան հասակում։
Միտրալ անբավարարությանը հիմնականում բնորոշ է հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկը, որը լսելի է սրտի գագաթում և կարող է ճառագայթել դեպի անութափոս կամ պրեկորդիալ հատված։ Սիստոլիկ աղմուկ կարող է լսվել, եթե անբավարարությունը զուգակցված է միտրալ փականի պրոլապսի հետ։ Այս դեպքում Վալսավայի հնարքը նվազեցնում է ձախ փորոքի նախաբեռնվածությունը, որի պատճառով աղմուկը մոտենում է հիմնական տոնին։ Ձեռքսեղմման հնարքը, որը մեծացնում է ձախ փորոքային հետբեռնվածությունը, բարձրացնում է աղմուկի ինտենսիվությունը։ Ծանր աստիճանկի միտրալ անբավարարության ժամանակ հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկը կարող է չլսվել։
Թոքային զարկերակի փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է աճող/նվազող սիստոլիկ աղմուկ։ Այն լավ լսվում է կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում և ուղեկցվում է սիստոլիկ չխկոցով, որի ինտենսիվությունը մեծանում է ներշնչման ժամանակ (մեծանում է երակային արյան վերադարձը դեպի սիրտ)։ Աղմուկը երբեմն ճառագայթում է դեպի ձախ անրակ։
Տրիկուսպիդալ փականի անբավարության ժամանակ լսվում է հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկ, որը լավ լսելի է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում, ինչպես նաև ճառագայթում է դեպի վերին հատվածներ։ Լծային երակային ճնշման ժամանակ դիտվում են C և V ալիքներ։ Աղմուկն ուժեղանում է ներշնչման ժամանակ։
Հիպերտրոֆիկ օբստրուկտիվ կարդիոմիոպաթիան (կամ հիպերտրոֆիկ ենթափականային ստենոզը) բնորոշվում է սիստոլիկ աճող-նվազող աղմուկով, որը լավ լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում։ Վալսալվայի հնարքը, կքանստելն ու կտրուկ կանգնելը բարձրացնում են աղմուկի ինտենսիվությունը։
Միջնախասրտային միջնապատի արատի ժամանակ լսվում է սիստոլիկ աճող-նվազող աղմուկ, որը լավ լսելի է կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում և ուժեղանում է թոքային զարկերակով արյան հոսքի մեծացմանը զուգընթաց։ Այս դեպքում դիտվում է S2 տոնի ֆիքսված երկատում։
Միջփորոքային միջնապատի արատի ժամանակ լսվում է հոլոսիստոլիկ աղմուկ, որի լսման կետը կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում է, ուղեկցվում է շոշափվող դողոցով և ուժեղանում է ձեռքսեղմման հնարքի ժամանակ։ Աջից ձախ շունտը (Էյզենմենգերի համախտանիշ) կարող է զարգանալ թոքային հիպերտենզիայի առաջխաղացման չբուժված փորոքային միջնապատի արատի ժամանակ։ Այս դեպքում աղմուկի ինտենսիվությունը աճում է, և առաջանում է ցիանոզ։
Ֆունկցիոնալ աղմուկներն առաջանում են այնպիսի վիճակներում, ինչպիսիք են՝ սակավարյունությունը, հիպերթիրեոիդիզմը (վահանաձև գեղձի գերֆունկցիա), տենդը և հղիությունը։
Դիաստոլիկ աղմուկներ
Աորտայի փականի անբավարարությունն (ռեgուրգիտացիան) արտահայտվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկով և լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին կամ աջ ստորին (լայնացած աորտայի ժամանակ) սահմանում։ Այս դեպքում կարող է շոշափվել քներակային և ծայրամասային անոթազարկ (Կորիգանի անոթազարկ, Ուոթսոնի անոթազարկ), դիտվում է զարկային ճնշման մեծացում։
Միտրալ ստենոզը բնութագրվում է ցածր ուժգնության դիաստոլիկ նվազող աղմուկով, որն ավելի լավ լսվում է սրտի գագաթի վրա հիվանդի ձախ կողմնային դիրքում։ Այն կարող է ուղեկցվել բացման չխկոցով։ Ինչքան ծանր է արտահայտված ստենոզը, այնքան ավելի կարճ կլինի տևողությունը S2 տոնի և բացման չխկոցի միջև (ծանր դեպքերում բացման չխկոցը նախորդում է հիմնական տոնին)։
Տրիկուսպիդալ փականի ստենոզի ժամանակ լսվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկ։ Լսման կետը կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանն է։ Հիվանդի զննման ժամանակ կարող են դիտվել սրտի աջ փորոքային անբավարարության նշաններ։
Թոքային զարկերակի փականի ռեգուրգիտացիան (անբավարարություն) արտահայտվում է դիաստոլիկ նվազող աղմուկով, որը լսվում է կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում։ Երկրորդ միջկողային տարածությունում շոշափվող սրտի հիմնական S2 տոնը կորելացվում է միտրալ ստենոզի հետևանքով առաջացած թոքային հիպերտենզիային։
Շարունակական և համակցված սիստոլիկ/ դիաստոլիկ աղմուկներ
Բաց զարկերակային ծորանի դեպքում կարող է դիտվել շարունակական աղմուկ, որը ճառագայթում է դեպի մեջք։
Ծանր աստիճանի աորտայի կոարկտացիայի ժամանակ կարող է լսվել շարունակական աղմուկ։ Ենթանրակային շրջանում լսվում է աղմուկի սիստոլիկ բաղադրիչը,որի պատճառը ստենոզն է, իսկ կրծքավանդակի առաջային պատին լսվում է դիաստոլիկ բաղադրիչը՝ պայմանավորված կոլլատերալ անոթներով արյան հոսքով։
Սուր ծանր աորտայի ռեգուրգիտացիայի ժամանակ դիտվում է 3 փուլից բաղկացած աղմուկ, որը լինում է S2 տոնին հաջորդող սիստոլայի մեջտեղում, հարկրծոսկրային վաղ դիաստոլայի փուլում և դիաստոլայի մեջտեղում (Օստին-Ֆլինտի աղմուկ)։ Չնայած նրան, որ Օստին Ֆլինտի աղմուկի ծագման պատճառը անհայտ է, ենթադրվում է, որ մեխանիզմը ծանր աստիճանի աորտալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ միտրալ փականի առաջային փեղկի տատանումն է դիաստոլայի ընթացքում աորտայից հետ եկող շիթի ազդեցությամբ, ինչը բերում է միտրալ փականի բացվածքի նեղացման։ Սա, իր հերթին, բերում է արյան շիթի ուժգին հարվածին սրտամկանի պատին[13][14]։
Շարունակական աղմուկի մեկ այլ հազվադեպ պատճառ է Վալսալվայի ծոցի պատռումը[15]։ Սովորաբար այս աղմուկը լավ լսվում է աորտայի լսման կետում և կրծոսկրի ձախ սահմանի երկայնքով։
Տեսակներ և հիվանդություններ խմբագրել
- Մեքենայական շարունակական աղմուկ կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում
Դասական օրինակ է բոտալյան ծորանը, ինչպես նաև թերսնուցումը, թերզարգացումը և շնչառական դիսթրեսը։ Այլ հետազոտություններ պատճառների մեջ նշում են նաև մեծ զարկային ճնշումը։
- Սիստոլիկ աղմուկ ձախ թիակային շրջանում
Դասական օրինակը աորտայի կոարկտացիան է, որի ժամանակ հաճախ դիտվում է Տերների համախտանիշը (գոնադային դիսգենեզիա)։ Այն X-ի հետ շղթայակցված խանգարում է, որի ժամանակ բացակայում է X քրոմոսոմը։ Որոշ հետազոտություններ գտնում են, որ աղմուկի պատճառը ճաճանչ-ազդրային ուշացումն է և զարկերակային ճնշման տարբերությունը վերին ու ստորին վերջույթներում։
- Հոլոսիստոլիկ (պանսիստոլիկ) աղմուկ կրծոսկրի ձախ ստորին սահմանում
Դասական օրինակ է միջփորոքային միջնապատի արատը։ Երեխաների շրջանում ժամանակի ընթացքում այն արտահայտվում է սրտի ցիանոտիկ հիվանդությամբ (Էյզենմենգերի համախտանիշ), այսինքն՝ աջ փորոքի հիպերտրոֆիայի դեպքում ձախից աջ շունտավորումը վերածվում է աջից ձախ շունտավորման։
- Կայուն լայն ճեղքված S2 տոն և սիստոլիկ արտամղման աղմուկ կրծոսկրի ձախ վերին սահմանում
Դասական օրինակ է բաց օվալ անցքը կամ միջնախասրտային միջնապատի արատը։ Այն բերում է ձախից աջ շունտավորման, թոքային հիպերտենզիայի զարգացման, սակայն ցիանոզ չի առաջացնում։ Երկարատև չբուժված միջնախասրտային արատը կարող է բերել Էյզենմենգերի համախտանիշի, որը արտահայտվում է ցիանոզով։
Երգող աղավնու աղմուկ խմբագրել
Երգող աղավնու աղմուկը սրտի այն աղմուկն է, որն ունի երաժշտական բնույթ (անունը տրվել է բարձր տոնայնության պատճառով) և հանդիպում է աորտալ փականի ռեգուրգիտացիայի ժամանակ (կամ միտրալ ռեգուրգիտացիայի ժամանակ, նախքան քորդայի պատռվելը)։ Այն դիաստոլիկ աղմուկ է և լսվում է պրեկորդիալ միջին հատվածում[16]։
Ծանոթագրություններ խմբագրել
- ↑ «heart murmur» Դորլանդի բժշկական բառարանում
- ↑ «continuous murmur» Դորլանդի բժշկական բառարանում
- ↑ «Heart murmur: characteristics». LifeHugger. Արխիվացված է օրիգինալից 2010 թ․ նոյեմբերի 24-ին. Վերցված է 2009 թ․ սեպտեմբերի 23-ին.
- ↑ Orient JM (2010). «Chapter 17: The Heart». Sapira's Art & Science of Bedside Diagnosis (4th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwers Health. էջ 339. ISBN 978-1-60547-411-3.
- ↑ «Clinical significance of systolic murmurs: Study of 1000 consecutive "noncardiac" cases». Ann Intern Med. 6 (11): 1371–1379. 1933. doi:10.7326/0003-4819-6-11-1371.
- ↑ «Medline Plus Medical Dictionary, definition of "cardiac thrill"». Արխիվացված է օրիգինալից 2011 թ․ մայիսի 27-ին.
- ↑ «Archived copy». Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 24-ին. Վերցված է 2016 թ․ նոյեմբերի 25-ին.
{{cite web}}: CS1 սպաս․ արխիվը պատճենվել է որպես վերնագիր (link) Mnemonic tutorial video for cardiac murmurs - ↑ «Bedside diagnosis of systolic murmurs». N Engl J Med. 318 (24): 1572–8. 1988. doi:10.1056/NEJM198806163182404. PMID 2897627.
- ↑ «Hepatojugular reflux: useful in the bedside diagnosis of tricuspid regurgitation». Ann Intern Med. 101 (6): 781–2. 1984. doi:10.7326/0003-4819-101-6-781. PMID 6497192.
- ↑ Harrison's Internal Medicine 17th, chapter 5, "Disorders of the cardiovascular system," question 32, self assessment and board review
- ↑ Harrison's Internal Medicine 17th, chapter 5, "Disorders of the cardiovascular system," question 86-87, self assessment and board review
- ↑ Cumming, Gordon R. (1963). «AMYL NITRITE INDUCED CHANGES IN CARDIAC SHUNTS». Br. Heart J. 25 (4): 521–531. doi:10.1136/hrt.25.4.525. PMC 1018027. PMID 14047161.
- ↑ John Oshinski; Robert Franch, MD; Murray Baron, MD; Roderic Pettigrew, MD (1998). «Images in Cardiovascular Medicine Austin Flint Murmur». Circulation. 98 (24): 2782–2783. doi:10.1161/01.cir.98.24.2782. PMID 9851968.
- ↑ «Blaufuss Multimedia - Heart Sounds and Cardiac Arrhythmias». Medical Multimedia Laboratories. Արխիվացված է օրիգինալից 2007 թ․ օգոստոսի 29-ին. Վերցված է 2013 թ․ օգոստոսի 2-ին.
- ↑ Topi, Bernard; John (September 2012). «An uncommon cause of a continuous murmur». Experimental and Clinical Cardiology. 17 (3): 148–149. PMC 3628432. PMID 23620707.
- ↑ «Aortic Regurgitation with Dove-coo Murmur with Special References to the Mechanism of its Generation Using Dual Echocardiography».