Գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտով

Գրանուլեմատոզը պոլիանգիիտով (ԳՊԱ, առավել տարածված որպես Վեգեների գրանուլեմատոզ[3][4][5][6][7]), երկարատև ընթացքով համակարգային հիվանդություն, որը բնութագրվում է գրանուլեմաների առաջացմամբ և արյունատար անոթների բորբոքումով (վասկուլիտ)։ Այս վասկուլիտի ժամանակ ախտահարվում են բազմաթիվ օրգանների մանր և միջին տրամաչափի անոթները, սակայն առավել հաճախ այն ընգրկում է վերին շնչուղիները, թոքերը և երիկամները[8]։ ԳՊԱ-ի նշաններն ու ախտանշանները բազմազան են և կախված են նրանից, թե որ օրգանների անոթներն են ախտահարված։ Տիպիկ նշաններ են քթային արյունահոսությունները, քթի փակվածության զգացումը և կեղեևիկների առաջացումը քթում, ինչպես նաև աչքի անոթաթաղանթի բորբոքումը (ուվեիտ)[5]։ Սրտամկանի, թոքերի և երիկամների ախտահարումը կարող է մահացու լինել։

Գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտով
Wegener's granulomatosis Case 105 (3735200668).jpg
Տեսակհիվանդություն[1] և անբուժելի/հազվագյուտ հիվանդություն[2]
Բժշկական մասնագիտությունԻմունոլոգիա և ռևմատոլոգիա
Անվանվել էՖրիդրիխ Վեգեներ
Wegener's granulomatosis Վիքիպահեստում

ԳՊԱ-ի առաջացման պատճառն անհայտ է[9]։ Ենթադրվում է, որ գենետիկան դեր ունի հիվանդության զարգացման մեջ, չնայած որ ժառանգելիությունը բավականին ցածր է թվում[9]։

ԳՊԱ-ի բուժումը կախված է հիվանդության ծանրությունից[10]։ Ծանր դեպքերը, սովորաբար, բուժվում են իմունոսուպրեսիվ դեղորայքի, ինչպես օրինակ, Ռիտուքսիմաբ կամ Ցիկլոֆոսֆամիդ, և կորտիկոստերոիդների բարձր դեղաչափերի զուգակցումով՝ հիվանդության ախտանշանները վերացնելու, և ազաթիոպրին, մետոտրեքսատ կամ ռիտուքսիմաբ՝ հիվանդությունը վերահսկելու համար[3][9][10]։ Պլազմայի փոխներարկումը ևս օգտագործվում է ծանր դեպքերում, երբ ախտահարված են թոքերը, երիկամները կամ աղիները[11]։

Եվրոպայում նոր դեպքերի թիվը գնահատվում է 2,1-14,4՝ 1,000,000 բնակչության հաշվով[5]։ Ճապոնացիների և աֆրոամերիկացիներ շրջանում ԳՊԱ-ն ավելի հազվադեպ է հանդիպում, իսկ ավելի հաճախ այն նկարագրվում է հյուսիսեվրոպական ծագում ունեցող մարդկանց մոտ[9]։ ԱՄՆ-ում նկարագրվում է ԳՊԱ-ի 3 դեպք՝ 100,000 բնակչության հաշվով և այն կանանց և տղամարդկանց հավասարապես է ախտահարում[12]։

Նշաններ և ախտանշաններԽմբագրել

 
Տիպիկ թամբաձև քիթ, ԳՊԱ-ով վնասման արդյունքում։

Սկզբնական նշանները բավականին բազմազան են, և ախտորոշումը կարող է հերքվել ախտանշանների ոչ սպեցիֆիկ բնույթի պատճառով։ Ընդհանուր առմամբ, քթի խոռոչի գրգռումն ու բորբոքումը շատ մարդկանց դեպքում առաջին նշանն է լինում[13][14]։ Գրեթե բոլոր ԳՊԱ-ով հիվանդների մոտ նկատվում է վերին շնչուղիների, հատկապես, քթի և հարակից խոռոչների ներգրավվածություն պրոցեսի մեջ[15]։ Տիպիկ նշաններն ու ախտանշանները, որոնք վերաբերում են քթի և հարևան խոռոչներին, ներառում են կեղևների ձևավորումը քթի շուրջ, քթի փակվածության զգացումը, քթային արյունահոսությունները, քթահոսությունը և քթի թամբաձև դեֆորմացիան՝ միջնապատում առաջացած անցքի պատճառով[9][15]։ Աչքի արտաքին շերտերի բորբոքումը (սկլերիտ) և շաղկապենաբորբը (կոնյուկտիվիտ) ԳՊԱ-ի ամենատարածված ակնային դրսևորումներն են։ Աչքի ընգրկվածությունը բավականին հաճախ հանդիպող երևույթ է և լինում է հիվանդների կեսից ավելիի մոտ[8]։

ՊատճառներԽմբագրել

ԳՊԱ-ի առաջացման պատճառները հայտնի չեն, չնայած որ, միկրոօրգանիզմները, ինչպես օրինակ բակտերիաներն ու վիրուսները, այնպես ինչպես գենետիկան, դեր ունեն հիվանդության ախտածագման մեջ[14][17]։

ԱխտաֆիզիոլոգիաԽմբագրել

ԳՊԱ-ի դասական մանրադիտակային պատկերը ներառում է արյունատար անոթների բորբոքում՝ զուգակցված թույլ ձևավորված գրանուլեմաների, մեռուկի և բազմաթիվ հսկա բջիջների հետ[18]։ Կա վարկած, որ Staphylococcus aureus -ի բակտերիալ գաղութացումը նպաստող գործոն է աուտոիմունիտետի զարգացման համար[10]։ Որոշ իմուն համակարգի հետ կապված գեներ, ինչպես օրինակ PTPN22, CTLA4 և հյուսվածքային համատեղելիության անտիգեն (ՀՀԱ), կարող են ազդեցություն ունենալ ԳՊԱ-ի զարգացման գործում[9]։

Ներկայումս լայն տարածում է գտել այն գաղափարը, որ հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմատիկ հակամարմինները (ANCAs) պատասխանատու են ԳՊԱ-ի ժամանակ բորբոքման համար[13]։ ԳՊԱ-ի դեպքում ամենատիպիկ ANCAs-ը նրանք են, որոնք փոխազդում են պրոտեինազ 3-ի հետ, որն արտադրվում է նեյտրոֆիլային գրանուլոցիտներում[9]։ In vitro հետազոտություններից հայտնի է դարձել, որ ANCAs-ը կարող են ակտիվացնել նեյտրոֆիլներին, բարձրացնել նրանց ադհեզիան էնդոթելին և խթանել հատիկազերծումը, որը կարող է վնասել էնդոթելի բջիջները։ ՏԵսականորեն այս երևույթը կարող է հանգեցնել արյունատար անոթների, մասնավորապես արտերիոլների տարածուն վնասմանը[13]։

ԱխտորոշումԽմբագրել

 
Իմունոֆլյուրեսցենտային նմուշ՝ ստացված ANCA-ի և էթանոլով ֆիքսված նեյտրոֆիլների միաձուլումից, ԳՊԱ-ով հիվանդի մոտ։

Գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտով սովորաբար կասկածվում է միայն այն դեպքերում, երբ մարդը երկար ժամանակ անհասկանալի ախտանիշներ ունի։ ANCAs-ի որոշումը կարող է օգնել ախտորոշելուն, սակայն դրական պատասխանը միանշանակ չէ, իսկ բացասականը դեռ չի բացառում հիվանդության առկայությունը։ ԳՊԱ-ով հիվանդների ավելի քան 90%-ի մոտ ANCAs թեսթը դրական է[18]։ Ցիտոպլազան ներկվող ANCAs-ը, որոնք փոխազդում են նեյտրոֆիլների (արյան սպիտակ բջիջներ) պրոտեինազ 3-ի հետ ևս կապված են ԳՊԱ-ի հետ[13]։ Ականջների, քթի և կոկորդի ներգրավումը առավել բնորոշ է գրանուլեմատոզին պոլիանգիիտով, քան նման ընթացքով մանրադիտակային պոլիանգիիտին[9]։

Եթե հիվանդի մոտ առկա են երիկամների ախտահարման կամ մաշկային վասկուլիտի նշաններ, ապա իրականացվում է երիկամների կենսազննում։ Ավելի հազվադեպ կարիք է լինում թորակոսկոպիկ թոքերի կենսազննում կատարել։ Հյուսվածաբանական հետազոտությունը ցույց է տալիս լեյկոցիտոկլաստիկ վասկուլիտ` մեռուկային փոփոխություններով, և գրանուլեմատոզ բորբոքում (տիպիկ լեյկոցիտների կուտակում)։ Այս գրանուլեմաների պատճառով է, որ հիվանդությունը կոչվում է գրանուլեմտոզ պոլիանգիիտով, չնայած որ դա սպեցիֆիկ նշան չէ։ Սակայն մեռուկային գրանուլեմաները համարվում են տարբերակիչ նշան այս հիվանդության համար։ Այնուամենայնիվ, կենսազննման պատասխանները 50% դեպքերում կարող են ոչ սպեցիֆիկ լինել ԳՊԱ-ի ախտորոշման համար[13]։

ԴասակարգումԽմբագրել

ԳՊԱ-ն պատկանում է վասկուլիտային հիվանդությունների խմբին, որոնք կոչվում են համակարգային վասկուլիտներ կամ նեկրոզացնող վասկուլոպաթիաներ, որոնցից յուրաքանչյուրը բնութագրվում է արյան մեջ շրջանառող ոչ նորմալ տիպի հակամարմինների՝ ANCAs-ի (հականեյտրոֆիլային ցիտոպլազմատիկ հակամարմինների) աուտոիմուն գրոհով՝ ընդդեմ միջին տրամաչափի անոթների։ Բացի ԳՊԱ-ից այս խմբում ներառված են նաև էոզինոֆիլ գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտը, և միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտը[3]։ Չնայած որ ԳՊԱ-ն ախտահարում է մանր և միջին տրամաչափի անոթներ[19], այն ներառված է մանր անոթների վասկուլիտների խմբում ըստ Չափել Հիլլի համակարգի[4]։

ՉափանիշներԽմբագրել

ԳՊԱ-ի դասակարգումը ընդունվել է 1990 թվականին Ամերիկյան Ռևմատոլոգիայի Քոլեջի կողմից։ Այս չափորոշիչները ոչ թե ախտորոշելու, այլ ռանդոմիզացված հետազոտություններում ներառելու համար են։ 2 և ավելի դրական չափորոշիչներն ունեն 88,2% զգայունություն և 92% յուրահատկությաուն ԳՊԱ-ի բնութագրման համար[15][20]։

 
ԳՊԱ-ի դեպքում նկատվող ստվեր ձախ գագաթային հատվածում։
  • Քթի և բերանի խոռոչների բորբոքում․
    • ցավոտ կամ անցավ խոցեր բերանի խոռոչում կամ
    • թարախային կամ արյունային արտադրություն քթից
  • Թոքեր․ նորմայից շեղված կրծքավանդակի ռենտգեն նկար՝
    • հանգուցիկներով,
    • ներսփռանքներով կամ
    • խոռոչներով
  • Երիկամներ․ միզային նստվածք՝
  • Կենսազննում․ գրանուլեմատոզ բորբոքում
    • զարկերակի պատի մեջ կամ
    • շուրջանոթային տարածությունում

Ըստ Չափել Հիլլի Համաձայնության Համաժողովի համակարգային վասկուլիտների անվանակարգման (1992) համաձայն, ԳՊԱ-ի ախտորոշման համար անհրաժեշտ է[21]

  • գրանուլեմատոզ բորբոքում, ներառյալ նաև շնչառական ուղին և
  • մանրից մինչև միջին տրամաչափի արյունատար անոթների վասկուլիտ

Մի շարք հետազոտողներ համեմատել են Ամերիկյան Ռևմատոլոգների Քոլեջի և Չափել Հիլլի չափանիշները[22]։

ԲուժումԽմբագրել

ԳՊԱ-ի բուժումը կախված է ծանրության աստիճանից և ախտահարված օրգաններից[10]։

 
Նկարում պատկերված է սկլերոկերատիտ՝ ԳՊԱ-ի հետ զուգակցված։

Հիվանդության ծանր ձևԽմբագրել

ԳՊԱ-ի բուժման ստանդարտ մեթոդը ախտադադարի հասնելն է իմունոսուպրեսիվ դեղորայքով, ինչպես օրինակ, ռիտուքսիմաբով կամ ցիկլոֆոսֆամիդով՝ զուգակցված կորտիկոստերոիդների հետ[10][23]։ Պլազմաֆերեզը երբեմն ցուցված է ԳՊԱ-ի շատ ծանր դրսևորումների դեպքում, ինչպիսիք են օրինակ տարածուն ալվեոլյար արյունազեղումները և արագ զարգացող գլոմերուլոնեֆրիտը (հայտնի է որպես թոք-երիկամային համախտանիշ)[7][11]։ Պլազմաֆերեզի կիրառումը սուր երիկամային անբավարարություն (երիկամային վասկուլիտ) ունեցող հիվանդների մոտ կարող է նվազեցնել երիկամային անբավարարության վերջին աստիճանի զարգացման տեմպը երեք ամսվա ընթացքում[11]։

ԳՊԱ-ի ախտադադարին հասնելու համար արդյունավետ են ներքին ընդունման (per os) և ներերակային ընդունված ցիկլոֆոսֆամիդը։ Ցիկլոֆոսֆամիդի 2մգ/կգ/օր դեղաչափով ներքին ընդունումը երկար տարիներ բուժման դասական եղանակն է․ այս եղանակը ավելի քան 75% հիվանդների մոտ բերեց ախտադադարի առաջացմանը, սակայն ունի նշանակալի տոքսիկություն, ներառյալ անպտղություն, միզապարկի բորբոքում և արյունահոսություն, ինչպես նաև միզապարկի քաղցկեղ[10]։ Այնուամենայնիվ, ցիկլոֆոսֆամիդի հարվածային դեղաչափի ներերակային ներմուծումը համարվում է հավասարաչափ արդյունավետ ախտադադարի հասնելու համար և իջեցնում է արյան ոչ նորմալ լեյկոցիտների քանակությունը 1/3-ով[10]։ Սակայն հիվանդության նոր գրոհները ցիկլոֆոսֆամիդի ներերակային ներմուծման դեպքում ավելի շատ են, քան ներքին ընդունման պարագայում[10]։ Լեյկոցիտների հաճախակի կտրուկ նվազող քանակների պատճառով Pneumocystis jirovecii-ի հարուցած թոքաբորբը համարվում է տարածված բարդություն և խորհուրդ է տրվում կանխարգելել այս հարուցչի ներթափանցումը[10]։

Ախտադադարի հասնելու համար ցիկլոֆոսֆամիդը կարող է փոխարինվել ռիտուքսիմաբով, քանի որ ունի նույնանման արդյունավետություն և նմանատիպ կողմնակի ազդեցություններ[23][24]։ Կորտիկոստերոիդների դեղաչափը շատ դանդաղ է նվազում՝ ամիսների ընթացքում, իջեցնելով հիվանդության նոր գրոհների առաջացման հավանականությունը։ Երբ հիվանդը բարելավել է վիճակը և հասել ախտադադարի փուլին, բուժման նպատակը դառնում է ախտադադարի տևողության երկարացումը և նոր գրոհների կանխումը։ Օգտագործվում են ավելի քիչ տոքսիկ դեղանյութեր, ինչպես օրինակ, ռիտուքսիմաբ, մետոտրեքսատ, ազաթիոպրին, լեֆլունոմիդ կամ միկոֆենոլատ մոֆետիլ[25]։ Ուռուցքի մեռուկացման գործոնի (ՈՒՄԳ) արգելակիչները, ինչպես օրինակ, Էտաներսեպտը, արդյունավետ չեն և խորհուրդ չի տրվում կանոնավոր օգտագործման համար[10]։

Հիվանդության չափավոր ձևԽմբագրել

Առանց օրգանների վնասման վտանգի հիվանդության տարածուն ձևերի ժամանակ ախտադադարի կարելի է հասնել մետոտրեքսատի և կորտիկոստերոիդների կիրառումով, որտեղ ստերոիդի դեղաչափը նվազեցվում է ախտադադարի հասնելուց հետո, իսկ մետոտրեքսատը կիրառվում է որպես պահպանողական թերապիա։ Հիվանդության լոկալիզացված՝ քթի և հարակից խոռոչների ախտահարումով դեպքերի ժամանակ կատարվում է քթի խոռոչի լվացում,կիրառվում են քթային կորտիկոստերոիդներ և հակաբիոտիկներ, եթե առկա է վարակ[15]։ Եթե կա քթի միջնապատի պերֆորացիա, ապա ցուցված է վիրահատական միջամտություն[15]։

Տրիմետոպրիմ/սուլֆամետաքսազոլ զուգակցումը առաջարկված է օգտագործել գրոհները կանխելու համար, չնայած որ 2015 թվականի Քոքրանի անդրադարձը չի հաստատել, որ այս զույգը ավելի արդյունավետ է[10][11]։

ԿանխատեսումԽմբագրել

Մինչ բուժման ժամանակակից մեթոդների ի հայտ գալը 2 տարվա ապրելիությունը ոչ ավելին էր քան 10%, իսկ միջին ապրելիությունը 5 ամիս[14][26]։ Մահը սովորաբար վրա է հասնում ուրեմիայից կամ շնչառական անբավարությունից[14]։ Վերանայված 5 գործոնային համակարգը կապված է 5 տարվա մահացությունից ԳՊԱ-ից և հիմնված է հեևյալ չափանիշների վրա․ 65-ից բարձր տարիք, սրտային ախտանշաններ, ստամոքսաղիքային համակարգի ներգրավվածություն, քրոնիկ երիկամային անբավարարություն և ականջի, քթի, կոկորդի ախտանիշների բացակայություն[9]։

Կորտիկոստերոիդներով և ցիկլոֆոսֆամիդով 5 տարվա ապրելությունը ավելի քան 80% է[14]։ Տարածված են երկարաժամկետ բարդությունները, ինչպես օրինակ, քրոնիկ երիկամային անբավարարություն, լսողության կորուստ և խլություն[13]։ Հիվանդության նոր գրոհի հավանականությունը բարձր է այն հիվանդների մոտ, որոնց հակա-պրոտեինազ 3 ANCA հակամարմինները դրական են եղել, ինչպես նաև ավելի բարձր է, քան միկրոսկոպիկ պոլիանգիիտի դեպքում[9]։

Ներկայումս դեղորայքի տոքսիկությունը ավելի մանրակրկիտ է հսկվում և երկարատև ախտադադարները ավելի հավանական են։ Որոշ հիվանդներ կարող են ապրել հարաբերականորեն նորմալ կյանքով և ունենալ ավելի քան 20 տարի տևող ախտադադարի փուլ[27]։

ՀամաճարակաբանությունԽմբագրել

Հիվանդացությունը կազմում է տարեկան 10-20 դեպք՝ 1,000,000 բնակչության հաշվով[28][29]։ Այն բավականին ցածր է Ճապոնիայում և աֆրո-ամերիկացիների մոտ[29]։

ՊատմությունԽմբագրել

Հիվանդությունը առաջին անգամ նկարագրել է շոտլանդացի քիթ-կոկորդ-ականջաբան Փիթեր ՄքԲրայդը (1854–1946) 1897թվականին BMJ հոդվածում, որն անվանվել էր «Քթի և դեմքի արագ քայքայվող դեպքի լուսանկարներ»[30]։ Հայնց Կառլ Էռնստ Քլինգերը (born 1907) ավելացրեց հիվանդության ախտաբանական կառուցվածքի հետ կապված տեղեկություններ։ Հիվանդությունը սկզբում կոչվում էր պաթերգիկ գրանուլեմատոզ[31]։ Հիվանդությունը մինչ օրս, երբեմն, շփոթում են միջին գծի մահացու գրանուլեմայի և լիմֆատոիդ գրանուլեմատոզի՝ չարորակ լիմֆոմաների հետ[32]։

Ամբողջական կլինիկական պատկերը առաջին անգամ նկարագրել է Ֆրիդրիխ Վեգեները (1907–1990), գերմանացի ախտաբան, իր 1936 ը 1939 թվականների զեկույցներում, որի պատճառով էլ հիվանդությունն անվանվեց Վեգեների գրանուլեմատոզ[12]։

2006 թվականին Ալեքսանդր Վոյվոդը (Պրեստոն, Միացյալ Թագավորություն) և Էրիկ Մաթեսոն (Մեյո հիվանդանոց, ԱՄՆ) հետաքննել են Վեգեների անցյալը և հայտնաբերել, որ նա իր կարիերայի ինչ-որ շրջանում եղել է նացիստական ռեժիմի հետևորդ։ Նա հարձակողական ջոկատի անդամ էր և աշխատում էր գրասենյակում, որտեղ հրեաների վրա փորձեր էին արվում[33]։ Նրանց հետաքննությունից պարզ էր դարձել նաև, որ Վեգեները հետախուզման մեջ է եղել լեհական իշխանությունների կողմից, և, որ նրա փաստաթղթերը փոխանցվել է ՄԱԿ-ի ռազմական հանցագործությունների հանձնաժողովին։ Բացի այդ Վեգեները աշխատել է նաև Լոդս ցեղասպանությանը անուղղակիորեն մոտ։ Նրանց հետազոտության արդյունքում կասկածի տակ դրվեց Վեգեների մասնագիտական գործունեությունը։ Նրանք առաջարկեցին հրաժարվել հիվանդությունը նրա անունով կոչելուց և, որպես այլընտրանքային տարբերակ առաջարկեցին «ANCA-ասոցացված գրանուլեմատոզ վասկուլիտ» անվանումը[34]։ Այդ պահից ի վեր հեղինակները որոշեցին հրաժարվել էպոնիմների կիրառումից[35]։ 2011 թվականին, Ռևմատոլոգների Ամերիակյան Քոլեջը, Նեֆրոլոգների Ամերիկյան Ասոցիացիան և Եվրոպական Միությունն Ընդդեմ Ռևմատիզմի որոշեցին հիվանդությունը վերանվանել գրանուլեմատոզ պոլիանգիիտով[36]։ Սակայն նախկին անվանումը շարունակում է լայնորեն կիրառվել, չնայած փոփոխության վերաբերյալ համաձայնության[33]։

ԾանոթագրություններԽմբագրել

  1. Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
  2. https://ddrare.nibiohn.go.jp/
  3. 3,0 3,1 3,2 Singer O, McCune WJ (May 2017)։ «Update on maintenance therapy for granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis»։ Current Opinion in Rheumatology (Review) 29 (3): 248–53։ PMID 28306595։ doi:10.1097/BOR.0000000000000382 
  4. 4,0 4,1 Lopalco G, Rigante D, Venerito V, Emmi G, Anelli MG, Lapadula G, Iannone F, Cantarini L (June 2016)։ «Management of Small Vessel Vasculitides»։ Current Rheumatology Reports (Review) 18 (6): 36։ PMID 27118389։ doi:10.1007/s11926-016-0580-1 
  5. 5,0 5,1 5,2 Yates M, Watts R (February 2017)։ «ANCA-associated vasculitis»։ Clinical Medicine (Review) 17 (1): 60–64։ PMC 6297586 ։ PMID 28148583։ doi:10.7861/clinmedicine.17-1-60 
  6. Lally L, Spiera R (2015)։ «Current landscape of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis: classification, diagnosis, and treatment»։ Rheumatic Disease Clinics of North America (Review) 41 (1): 1–19։ PMID 25399936։ doi:10.1016/j.rdc.2014.09.003 
  7. 7,0 7,1 Keller SF, Miloslavsky EM (February 2016)։ «Corticosteroids in Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis»։ Rheumatic Disease Clinics of North America 42 (1): 91–101։ PMID 26611553։ doi:10.1016/j.rdc.2015.08.010 
  8. 8,0 8,1 Papaliodis GN (November 2017)։ «Ophthalmologic manifestations of systemic vasculitis»։ Current Opinion in Ophthalmology (Review) 28 (6): 613–16։ PMID 28817388։ doi:10.1097/ICU.0000000000000422 
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 Millet A, Pederzoli-Ribeil M, Guillevin L, Witko-Sarsat V, Mouthon L (August 2013)։ «Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides: is it time to split up the group?»։ Annals of the Rheumatic Diseases (Review) 72 (8): 1273–9։ PMID 23606701։ doi:10.1136/annrheumdis-2013-203255 
  10. 10,00 10,01 10,02 10,03 10,04 10,05 10,06 10,07 10,08 10,09 10,10 Lally L, Spiera R (2015)։ «Current therapies for ANCA-associated vasculitis»։ Annual Review of Medicine (Review) 66: 227–40։ PMID 25341007։ doi:10.1146/annurev-med-011514-023051 
  11. 11,0 11,1 11,2 11,3 Walters G, Willis NS, Craig JC (September 2015)։ «Interventions for renal vasculitis in adults»։ Cochrane Database of Systematic Reviews 9 (9): CD003232։ PMID 26400765։ doi:10.1002/14651858.CD003232.pub3 
  12. 12,0 12,1 Pakalniskis MG, Berg AD, Policeni BA, Gentry LR, Sato Y, Moritani T, Smoker WR (December 2015)։ «The Many Faces of Granulomatosis With Polyangiitis: A Review of the Head and Neck Imaging Manifestations»։ AJR. American Journal of Roentgenology (Review) 205 (6): W619–29։ PMID 26587951։ doi:10.2214/AJR.14.13864 
  13. 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 «The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides»։ The American Journal of Medicine 117 (1): 39–50։ July 2004։ PMID 15210387։ doi:10.1016/j.amjmed.2004.02.030 
  14. 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 «Diagnosis and management of ANCA associated vasculitis»։ BMJ 344: e26։ January 2012։ PMID 22250224։ doi:10.1136/bmj.e26 
  15. 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 Kuan EC, Suh JD (February 2017)։ «Systemic and Odontogenic Etiologies in Chronic Rhinosinusitis»։ Otolaryngologic Clinics of North America (Review) 50 (1): 95–111։ PMID 27888918։ doi:10.1016/j.otc.2016.08.008 
  16. Marzano AV, Balice Y, Tavecchio S, Desimine C, Colombo A, Berti E (April 2015)։ «Granulomatous vasculitis»։ Giornale Italiano di Dermatologia e Venereologia (Review) 150 (2): 193–202։ PMID 25791629 
  17. Tracy, CL, Papadopoulos, PJ, Bye, MR, Connolly, H, Goldberg, E, O'Brian, RJ, Sharma, GD, Talavera, F, Toder, DS, Valentini, RP, Windle, ML, Wolf, RE (10 February 2014)։ Diamond, HS, ed.։ «Granulomatosis with Polyangiitis»։ Medscape Reference։ WebMD։ Վերցված է 16 March 2014 
  18. 18,0 18,1 Chen JH, Deshpande V (June 2017)։ «IgG4-related Disease and the Liver»։ Gastroenterology Clinics of North America (Review) 46 (2): 195–216։ PMID 28506361։ doi:10.1016/j.gtc.2017.01.001 
  19. Gota, CE (May 2013)։ «Granulomatosis with Polyangiitis (GPA): Vasculitis»։ Merck Manual Professional։ Merck Sharp & Dohme Corp.։ Վերցված է 16 March 2014 
  20. «The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Wegener's granulomatosis»։ Arthritis and Rheumatism 33 (8): 1101–7։ August 1990։ PMID 2202308։ doi:10.1002/art.1780330807 
  21. «Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference»։ Arthritis and Rheumatism 37 (2): 187–92։ February 1994։ PMID 8129773։ doi:10.1002/art.1780370206 
  22. «A comparison of two nomenclature systems for primary systemic vasculitis»։ British Journal of Rheumatology 36 (4): 453–8։ April 1997։ PMID 9159539։ doi:10.1093/rheumatology/36.4.453 
  23. 23,0 23,1 Schönermarck U, Gross WL, de Groot K (January 2014)։ «Treatment of ANCA-associated vasculitis»։ Nature Reviews. Nephrology (Review) 10 (1): 25–36։ PMID 24189648։ doi:10.1038/nrneph.2013.225 
  24. Stone John H., Merkel Peter A., Spiera Robert, Seo Philip, Langford Carol A., Hoffman Gary S., Kallenberg Cees G.M., St. Clair E. William, Turkiewicz Anthony, Tchao Nadia K., Webber Lisa (2010-07-15)։ «Rituximab versus Cyclophosphamide for ANCA-Associated Vasculitis»։ New England Journal of Medicine 363 (3): 221–232։ ISSN 0028-4793։ PMC 3137658։ PMID 20647199։ doi:10.1056/NEJMoa0909905 
  25. Tracy, CL, Papadopoulos, PJ, Bye, MR, Connolly, H, Goldberg, E, O'Brian, RJ, Sharma, GD, Talavera, F, Toder, DS, Valentini, RP, Windle, ML, Wolf, RE (10 February 2014)։ Diamond, HS, ed.։ «Granulomatosis with Polyangiitis Treatment & Management»։ Medscape Reference։ WebMD։ Վերցված է 16 March 2014 
  26. «Progress in treatment of ANCA-associated vasculitis»։ Arthritis Research & Therapy 14 (2): 210։ April 2012։ PMC 3446448։ PMID 22569190։ doi:10.1186/ar3797 
  27. «Vasculitis Foundation " Granulomatosis with Polyangiitis (GPA/Wegener's)»։ www.vasculitisfoundation.org։ Արխիվացված է օրիգինալից 2014-09-14-ին։ Վերցված է 2016-03-16 
  28. «Treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis: a systematic review»։ JAMA 298 (6): 655–69։ August 2007։ PMID 17684188։ doi:10.1001/jama.298.6.655 
  29. 29,0 29,1 «Pathogenesis of ANCA-associated vasculitis»։ Current Rheumatology Reports 14 (6): 481–93։ December 2012։ PMID 22927039։ doi:10.1007/s11926-012-0286-y 
  30. «McBride and the midfacial granuloma syndrome. (The second 'McBride Lecture', Edinburgh, 1980)»։ The Journal of Laryngology and Otology 96 (1): 1–23։ January 1982։ PMID 7057076։ doi:10.1017/s0022215100092197 
  31. «Pathergic granulomatosis»։ The American Journal of Medicine 19 (6): 829–31։ December 1955։ PMID 13275478։ doi:10.1016/0002-9343(55)90150-9 
  32. «Lethal midline granuloma-nasal natural killer/T-cell lymphoma»։ American Journal of Clinical Oncology 29 (2): 202–6։ April 2006։ PMID 16601443։ doi:10.1097/01.coc.0000198738.61238.eb 
  33. 33,0 33,1 «Granulomatosis With Polyangiitis-A Moral Impetus for Change»։ JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery 144 (2): 101։ February 2018։ PMID 29121164։ doi:10.1001/jamaoto.2017.2140 
  34. «Wegener's granulomatosis--probing the untold past of the man behind the eponym»։ Rheumatology 45 (10): 1303–6։ October 2006։ PMID 16887845։ doi:10.1093/rheumatology/kel258 
  35. «Should eponyms be abandoned? Yes»։ BMJ 335 (7617): 424։ September 2007։ PMC 1962844։ PMID 17762033։ doi:10.1136/bmj.39308.342639.AD 
  36. «Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's): an alternative name for Wegener's granulomatosis»։ Annals of the Rheumatic Diseases 70 (4): 704։ April 2011։ PMID 21372195։ doi:10.1136/ard.2011.150714