Սուր լեյկոզներ

Սուր լեյկոզներ կամ սուր լեյկեմիաներ, բավականին հազվադեպ հանդիպող չարորակ հիվանդություններ, որոնք կազմում են բոլոր չարորակ հիվանդությունների 3%-ը, սակայն արյան և լիմֆատիկ համակարգի չարորակ հիվանդությունների կառուցվածքում գրավում են առաջին տեղերից մեկը։

Սուր էրիթրոիդ լեյկոզ

Սուր լեյկոզ

Սուր միելոիդ լեյկոզ

Տարբերում են սուր լեյկոզի՝

1. լիմֆոբլաստային
2. միելոբլաստային, որի հազվագյուտ ձևը սուր էրիթրոիդ լեյկոզն է
3. չտարբերակված ձևեր (Ն. Ս. Կիսլյակ)։

Հաճախականությունը և համաճարակաբանությունը

Հայաստանում հիվանդացության տարեկան միջին ցուցանիշը կազմում է 3,8:100000 բնակչության հաշվով։ Սեռատարիքային առանձնահատկություններից նշվում է հետևյալը՝ սուր լեյկոզով հիվանդանում են բոլոր տարիքները։ Հիվանդացության կորագծում նկատվում է երկու պիկ՝ առաջին պիկը 0-14 տարեկանում է, երկրորդ պիկը՝ 55-65 տարեկանում։ 75% դեպքերում սուր լեյկոզով հիվանդանում են մեծահասակները։

Մանկական լեկոզների 80-90% սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզներն են։ Ոչ լիմֆոբլաստային սուր լեյկոզների հաճախականությունը բարձրանում է մեծ տարիքային խմբերում։ Տղամարդիկ ավելի հաճախ են հիվանդանում են սուր լեյկոզով, քան կանայք։

Կլինիկական պատկերը

Հիվանդությունը սովորաբար սկսվում է սուր ընթացքով, բարձր ջերմությամբ, արտահայտված ինքնաթունավորման երևույթներով, ցավերով հոդերում, բկանցքում, որի պատճառով սկզբնական շրջանում հաճախ ախտորոշում են գրիպ, անգինա, ռևմատիզմ և ճիշտ ախտորոշումը սովորաբար 2-3 շաբաթվա ընթացքում է կատարվում։ 10% հիվանդների մոտ սկիզբը բնորոշվում է տարբեր տեղակայության առատ արյունահոսություններով։ Դանդաղ ընթացքի դեպքում հիվանդությունը բնորոշվում է ոչ սպեցիֆիկ ախտահամալիրով՝ հարաճուն թուլությամբ, հոգնածությամբ, աշխատունակության անկմամբ, ոսկրամկանահոդային ցավերով, թեթև արտահայտված արյունահոսական երևույթներով և ախտորոշվում է 4-6 շաբաթվա ընթացքում։ 5% դեպքերում հիվանդությունը հայտնաբերվում է պատահական՝ կանխարգելիչ զննումների ժամանակ կատարված ծայրամասային արյան քննությունով։

Ծավալված շրջանի կլինիկական ախտանիշները կարելի է խմբավորել հետևյալ 5 հիմնական ախտանիշներով, որոնք սուր լեյկոզների տարբեր ձևերի ժամանակ ի հայտ են գալիս տարբեր աստիճանի արտահայտվածությամբ և տարբեր զուգորդումներով՝

1. Գերաճային (հիպերպլաստիկ)
2. Արյունահոսական
3. Սակավարյունային
4. Ինքնաթունավորման
5. Իմունաանբավարարության համախտանիշով։

Հիպերպլաստիկ համախտանիշ

Հիպերպլաստիկ համախտանիշը օրինաչափորեն զարգանում է բոլոր հիվանդների մոտ։ Այն դրսևորվում է հեպատոսպլենոմեգալիայով, ավշային հանգույցների մեծացումով։

Ինքնաթունավորման համախտանիշ

Ինքնաթունավորման համախտանիշը հետևանք է բլաստ բջիջների նյութափոխանակության տոքսիկ արգասիքների, արտահայտվում է գլխացավով, առատ քրտնարտադրությամբ, քաշի կորուստով, թուլությամբ, ոսկրային ցավերով, բարձր ջերմությամբ։ Վերջինս ենթարկվում է միայն ոչ ստերոիդ հակաբորբոքիչներին, անցնում է համապատասխան բուժումը սկսելուց հետո։

Սուր լեյկոզի ժամանակ խանգարվում է բջջային և հումորալ իմունիտետը, որը առաջ է բերում իմունաանբավարարության վիճակ, սա ստեղծում է նախադրյալներ վարակաբորբոքային բարդությունների համար։ Սուր լեյկոզի յուրաքանչյուր ձև ունի ինչպես լեյկոզներին բնորոշ ընդհանուր գծեր, այնպես էլ էական յուրահատկություններ, որոնք ազդում են հիվանդության ընթացքի, բուժման ընտրության և նրա արդյունավետության վրա։ Օրինակ՝ սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզին ավելի բնորոշ է լիմֆադենոպաթիան, լյարդի, փայծաղի մեծացումը, բայց կարող է լինել սուր միելոբլաստային լեյկոզների մոնո և միելոմոնոբլաստային ձևերի ժամանակ։ Լնդերի գերաճը բնորոշ է միելոմոնոբլաստային ձևերին, մաշկի լեյկոզային ներսփռանքը ավելի հաճախ հանդիպում է լիմֆոբլաստ, միելոմոնոբլաստ ձևերի ժամանակ։

Արյունահոսական համախտանիշ

Արյունահոսական համախտանիշը՝ տարբեր ծանրության, հատկապես արտահայտված է պրոմիելոցիտար լեյկոզի դեպքում։ Ոսկրահոդային ցավեր, նյարդային ախտանիշները բնորոշ են սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզներին։

Ի տարբերություն սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզների, ոչ լիմֆոբլաստային լեյկոզներին 30-40% դեպքերում կարող է նախորդել նախալեյկեմիկ փուլը (միլոդիսպլաստիկ համախտանիշ, նախալեյկոզ)։ Սուր միելոբլաստ լեյկոզների ժամանակ, ի տարբերություն լիմֆոբլաստային ձևեչի, հիպերլեյկոցիտոզը տալիս է կլինիկական արտահայտություններ՝ գլխուղեղում լեյկոստազը առաջ է բերում նյարդային ախտանշաններ (գլխացավ, կենտրոնացման բացակայություն և այլն), թոքերում լեյկոստազի պատճառով առաջանում է շնչառական անբավարարության երևույթներ։ Սուր լեյկոզով հիվանդների 50%-ի մոտ ուռուցքային բջիջների քայքայման հետևանքով առաջանում է գերմիզաթթվայնության երևույթներ։

Ախտորոշումը

Ախտորոշումը հիմնվում է ոսկրածուծի և ծայրամասային արյան բջջաբանական պատկերի վրա։ Ոսկրածուծում հայտնաբերվում են 30-99% բլաստ բջիջներ։ Պերիֆերիկ արյան մեջ սովորաբար լինում է սակավարյունություն, թրոմբոցիտոպենիա՝ տարբեր աստիճանի։ Լեյկոցիտների թիվը նույնպես փոփոխական է լինում՝ 000-ից մինչև 100000 և ավել, կարող է լինել պանցիտոպենիա, լեյկոֆորմուլայում բլաստ բջիջների թիվը նույնպես տատանողական է 0-ից մինչև 90-95%։

Վերջին տարիներին լեյկոզների ախտորոշման և ուսումնասիրությունների նոր մեթոդներ են մշակվել և կատարելագործվել՝ բլաստ բջիջների իմունոֆենոտիպի որոշում պոլի և մոնոկլոնալ հակամարմինների միջոցով՝ ցիտոգենետիկական անալիզ, քրոմոսոմային աբերացիաների մոլեկուլյար–կենսաբանական անալիզ։

Արյունաստեղծ բջիջների ցիտոպլազմայում և մակերեսին կան 150-ից ավել հակածիններ, որոնց խմբավորումները կոչվում են դիֆերենցացիայի (տարբերակման) կլաստերներ՝ CD: Վերջիններս իրենցից ներկայացնում են թաղանթային գլիկոպրոտեիններ, երբեմն՝ գլիկոլիպիդներ։ Նրանց նկատմամբ առաջանում են մոնոկլոնալ հակամարմիններ։ Չնայած լեյկոզային բջիջների նկատմամբ հատուկ հակածիններ չեն հայտնաբերված, մոնոկլոնալ հակամարմինների որոշակի ընտրանիով հնարավոր է լինում որոշել բջիջի բողբոջային պատկանելիությունը, հասունացման աստիճանը։

Հակածինների միաժամանակյա էքսպրեսիան բջիջի մակերեսին, որոնք նորմայում միասին չեն հանդիպում, թույլ է տալիս ասել, որ բջիջը լեյկոզային է։

Սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզները ըստ իմունոֆենոտիպի ունեն 6 ենթաձևեր՝

• Վաղ նախորդող B բջջային CD10-, CD19+, CIg-, SIg-
• Ընդհանուր (common) CD10+, CD19+, CIg-, SIg-
• Նախա B բջջային CD10+, CD19+, CIg+, SIg-
• B բջջային CD10+/-, CD19+, CIg-, SIg+
• Նախա T բջջային CD7, CD3
• T բջջային CD1, CD3, CD4, CD7, CD8:

FAB միջազգային, ձևաբանական դասակարգման համաձայն, որը մշակված է 1975 թ. Ֆրանսիայի, ԱՄՆ և Մեծ Բրիտանիայի արյունաբանների կողմից, սուր ոչ լիմֆոբլաստային լեյկոզները ստորաբաժանվում են հետևյալ ձևերի՝

• M0 - սուր միելոբլաստային լեյկոզ նվազագույն տարբերակումով
• M1 - սուր միելոբլաստային լեյկոզ առանց հասունացման
• M2 - սուր միելոբլաստային լեյկոզ հասունացումով
• M3 - սուր պրոմիելոցիտային լեյկոզ
• M4 - սուր միելոմոնոբլաստային լեյկոզ
• M5 - սուր մոնոբլաստային լեյկոզ

M5a - սուր մոնոբլաստային լեյկոզ առանց տարբերակման

M5b - սուր մոնոբլաստային լեյկոզ տարբերակումով

• M6 - էրիթրոբլաստային լեյկոզ (էրիթրոմիելոզ)
• M7 - սուր մեգակարիոբլաստային լեյկոզ
• ենթաձև՝ սուր միելոֆիբրոզ

Սուր լեյկոզների բոլոր ենթաձևերը տարբերվում են իրենց ցիտոգենետիկ մարկերներով։ Վերջիններս շատ կարևոր են պրոգնոստիկ տեսանկյունից։ Այսպես՝ սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզի ժամանակ 9;22 կամ 4;11 տրանսլոկացիաները հանդիսանում են խիստ անբարենպաստ, իսկ հիպերպլոիդիան՝ բարենպաստ։

Սուր միելոմոնոբլաստ լեյկոզին բնորոշ է 16-րդ քրոմոսոմի ինվերսիան, սուր պրոմիելոցիտար լեյկոզին՝ 15;17, M2 տարբերակին՝ 8;21 տրանսլոկացիաները։ Վերջին երկու ձևերի համար ստեղծված են բուժական ծրագրեր, որոնք թույլ են տալիս 90% դեպքերում ստանալ լրիվ ռեմիսիա, իսկ 70%-ի մոտ կյանքի տևողությունը երկարացնել առանց ռեցիդիվների։ Քիմիաթերապիայով ինդուկցված սուր լեյկոզներին բնորոշ է 11-րդ քրոմոսոմի անոմալիաները, իսկ իոնացնող ճառագայթներից առաջացած սուր լեյկոզներին՝ 5-րդ և 7-րդ քրոմոսոմներինը, որոնք բուժման գրեթե չեն ենթարկվում։

Բուժումը

Կախված սուր լեյկոզի ենթաձևերից կիրառվում են տարբեր բուժական ծրագրեր։ Բուժման հիմնական փուլերն են՝ ռեմիսիայի խթանում (ինդուկցիա), ամրապնդում (կոնսոլիդացիա) և պահպանողական բուժում։

Սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզների դեպքում հիմնականում կիրառվում են Հյոլցերի և Լարսոնի ծրագրերը, որոնց մեջ հիմնական օգտագործվող ցիտոստատիկներն են՝ վինկրիստին, պրեդնիզոլոն, պուրինետոլ, ցիտոզար, ցիկլոֆոսֆան, L-ասպարագինազա։ Բուժման սկզբում ախտորոշիչ նպատակով կատարվում է ողնուղեղային (ինտրալյումբալ) պունկցիա, եթե նեյրոլեյկեմիայի նշաններ չկան, ապա կանխարգելիչ նպատակով շաբաթը մեկ անգամ ողնուղեղային ներարկում են ցիտոզար, մետոտրեքսատ և պրեդնիզոլոն։ Ինդուկցիան տևում է 2 ամիս կամ ավելի։ Հիվանդի մոտ կարող են զարգանալ ցիտոստատիկային բջջասակավության (ցիտոպենիայի սուր մոնոբլաստային լեյկոզ երևույթներ իրենց համապատասխան կլինիկական արտահայտություններով՝ վիրուսային, բակտերիա, սնկայինլ ինֆեկցիաների զարգացում, սակավարյունային, արյունահոսական համախտանիշների խորացում։ Վերջիններս պահանջում են հզոր հակասնկային, հակավիրուսային, հակաբակտերիալ բուժում, էրիթրոցիտյին և թրոմբոցիտային զանգվածների ներարկում, գրանուլոցիտար բողբոջը խթանող գործոնների ներարկում (նեյպոգեն, G-CSF)՝ մինչև հիվանդի ցիտոստատիկային ցիտոպենիայից դուրս գալը։

Ռեմիսիան հաստատվում է ոսկրուղեղի բջջաբանական քննության արդյունքներով՝ բլաստ տիպի բջիջները կազմում են 5% ոչ ավելին, որից հետո հիվանդը ստանում է կոնսոլիդացիայի կուրսային բուժում, այնուհետև 2 կամ 3 տարվա պահպանողական անընդմեջ բուժում։ Հիվանդը համարվում է լրիվ առողջացած, եթե հաջորդող 9 տարիների ընթացքում հիվանդության ռեցիդիվ չի լինում։

Մանկական հասակի սուր լիմֆոբլաստային լեյկոզների ժամանակ կիրառում են BFM ծրագիրը, որի շնորհիվ 90% դեպքերում ստանում են լրիվ կլինիկա-արյունաբանական ռեմիսիա, իսկ 60 - 65% դեպքերում՝ լրիվ առողջացում։ Ռեցիդիվների դեպքում օգտագործում են ավելի ինտենսիվ սխեմաներ։ Ոսկրածուծի փոխպատվաստման հարցը դրվում է առաջին ռեցիդիվից ռեմիսիա դուրս գալուց անմիջապես հետո։

Սուր ոչ լիմֆոբլաստային լեյկոզների դեպքում կիրառվում է «7+3» սխեման։ Պրոմիելոցիտար տարբերակի բուժման հարցում մեծագույն ձեռքբերում է համարվում ռետինոյաթթվի ածանցյալներից ATRA–ի կիրառումը, որը հնարավորություն տվեց 86-98% դեպքերում ստանալ լրիվ կլինիկա-արյունաբանական ռեմիսիա։